抗核抗體（ANA）陽性的臨床意義——陽性≠紅斑狼瘡

抗核抗體（ANA）檢測是風濕免疫疾病診斷中最常用的篩查性檢查項目之一。根據2023年歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）最新指南，ANA檢測已成為系統性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征（SS）等結締組織病診斷流程中的重要組成部分。

10年前寫了一篇《抗核抗體（ANA）陽性的臨床意義》的文章，獲得了許多同行和病友的關注，說明人們對ANA陽性的普遍關注。

然而，工作中時常遇到病友對ANA結果進行過度解讀，許多人簡單地認為ANA陽性就等于風濕病，甚至懷疑自己得了紅斑狼瘡。

現以當時寫的文章為基礎，加入最新的指南以及這十年來的工作體會，重新整理文章，供大家參考。

一、ANA定義、滴度與核型

抗核抗體（Antinuclear Antibody， ANA）是一組針對細胞核內及胞漿成分的自身抗體總稱。隨著檢測技術的進步，ANA的檢測范圍已從傳統的細胞核成分擴展到整個細胞的多種組分。

如同人有不同身高和長相一樣，不同人ANA陽性可能存在不同滴度和核型。

滴度如：1:80，1:100，1:160，1:320，1:1000等。

根據2021年發布的抗核抗體（ANA）熒光模型國際共識（ICAP）的最新分類，ANA核型可分為：陰性、細胞核核型、細胞漿核型和細胞有絲分裂期核型。在此基礎上，2024年ICAP新增未分類型。具體編號上，2021 年ICAP 工作會議建議臨床可報告熒光模型共30種，編號為AC-0至AC-29；2024年ICAP新增了兩類獨立熒光核型AC-30、AC-31以及AC-xx 模塊。

2021版ANA熒光核型命名和分類樹

（圖片源于ICAP中文站）

二、ANA滴度多少為陽性？

標準的定義為“ANA滴度高于95%的健康對照人群水平為異常”，故通常定義為≥1:160為陽性。

然而，在2019 EULAR/ACR 系統性紅斑狼瘡分類標準中，規定了ANA的陽性標準為：采用HEp-2細胞為基質的IIF法測定ANA≥1:80。將ANA陽性滴度下調至1:80，是為了提高SLE診斷的敏感性，避免漏診。

臨床實踐中，在不同疾病、不同人群，甚至不同廠家的試劑盒，采用的ANA陽性滴度截值有可能不一樣。

三、ANA陽性≠紅斑狼瘡

國內外指南強調，ANA檢測結果應結合臨床表現進行解讀，單獨依靠實驗室結果不足以做出任何風濕性疾病的診斷。

ANA陽性結果需要結合滴度水平、熒光模式和臨床表現進行綜合判斷。

四、ANA陽性見于哪些情況？

1. 風濕免疫性疾病

ANA陽性是許多風濕免疫病的診斷依據，如系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統性硬化癥、肌炎、皮肌炎、混合性結締組織病等。

在風濕免疫性疾病中，ANA陽性率存在一定差異：

• 系統性紅斑狼瘡（SLE）
  陽性率95%-98%，高滴度（>1:320）更具診斷價值
• 干燥綜合征（SS）
  陽性率75%-85%
• 系統性硬化癥（SSc）
  陽性率90%-95%
• 混合性結締組織病（MCTD）
  陽性率100%，特征性抗體為抗U1-RNP抗體
• 炎性肌病（IIM）
  陽性率60%-80%

不同風濕病疾病與特定ANA熒光模式存在關聯：

2. 健康人群中的ANA陽性

多項流行病學調查顯示，健康人群中ANA陽性率約為3%-19%，且呈現以下特征：

• 年齡因素
  陽性率隨年齡增長而升高，60歲以上人群可達15%-20%。
• 性別差異
  女性陽性率顯著高于男性（約2:1）。
• 滴度特點
  健康人群多為低滴度（≤1:160），高滴度（≥1:320）僅占1%-3%。
• 種族差異

  非裔美國人陽性率高于白種人。
  

3. 非風濕性疾病中的ANA陽性

多種非風濕性疾病也可出現ANA陽性，臨床需注意鑒別：

• 感染性疾病：

• 慢性病毒性肝炎（HBV/HCV）：陽性率20%-30%
• EB病毒感染：陽性率15%-20%
• 艾滋病HIV感染：陽性率25%-40%

• 惡性腫瘤：

• 淋巴增殖性疾病：陽性率20%-35%
• 實體腫瘤（肺癌、乳腺癌等）：陽性率10%-15%

• 其他自身免疫病：

• 自身免疫性甲狀腺疾病：陽性率30%-40%
• 自身免疫性肝病：陽性率90%-100%
  
  

4. 藥物誘導的ANA陽性

多種常用藥物可誘導ANA產生，常見藥物包括：

• 普魯卡因胺（陽性率50%-70%）
• 肼屈嗪（陽性率25%-30%）
• 抗TNF-α生物制劑（陽性率10%-15%）
• 免疫檢查點抑制劑（陽性率15%-20%）

藥物誘導的ANA陽性通常不伴隨典型風濕病癥狀，停藥后多可逐漸消失。

五、風濕免疫科如何對ANA陽性的人進行臨床評估

實際上，很多患者是有癥狀才來風濕免疫科就診，進行ANA的檢測。

在風濕免疫科，會通過以下流程進行臨床評估：

1. 詳細病史采集：

• 風濕病相關癥狀（關節痛、皮疹、口干、眼干等）
• 用藥史（特別是可能誘導ANA的藥物）
• 感染史（病毒性肝炎等）
• 腫瘤相關癥狀（體重下降、淋巴結腫大等）

2. 全面體格檢查：

• 皮膚黏膜檢查（蝶形紅斑、雷諾現象等）
• 關節評估（腫脹、壓痛等）
• 唾液腺和淚腺功能評估

3. 針對性實驗室檢查：

• 炎癥指標（ESR、CRP）
• 器官功能評估（血常規、尿常規、肝腎功能）
• 特異性自身抗體譜（抗dsDNA、抗ENA等）
• 補體水平（C3、C4）

4. 必要的影像學檢查：

• 唾液腺超聲（評估干燥綜合征）
• 胸部HRCT（排查間質性肺病）
• 關節超聲（評估滑膜炎）

六、風濕病的早期識別與監測策略

以下臨床表現應引起對潛在風濕病的警惕：

1. 肌肉骨骼癥狀：

• 持續性（>30分鐘）伴晨僵
• 關節痛/關節腫
• 肌痛/肌無力

2. 皮膚黏膜表現：

• 光敏性皮疹
• 盤狀紅斑
• 反復口腔潰瘍/生殖器潰瘍
• 指端血管炎
• 明顯脫發

3. 系統癥狀：

• 不明原因發熱（>38℃持續2周）
• 無法解釋的乏力
• 體重下降（>5%體重/月）

4. 器官特異性表現：

• 口干/眼干
• 間質性肺病：咳嗽/咳痰
• 蛋白尿/血尿/泡沫尿
• 貧血/血小板減少/白細胞減少
• 精神異常/癲癇

七、高風險人群如何進行科學監測

對于ANA陽性但不符合風濕病及其他病診斷的個體，建議風濕免疫科門診定期隨診，并采取以下監測策略：

1. 臨床監測頻率：

• 低滴度（1:80-1:160）無癥狀者：每年隨訪1次
• 高滴度（≥1:320）無癥狀者：每6個月隨訪1次
• 有非特異性癥狀者：每3-6個月隨訪1次

2. 監測內容：

• 癥狀變化評估
• 炎癥標志物（ESR/CRP）
• 器官功能評估（血常規、尿常規、肺功能、肌酶譜、磁共振等）
• 自身抗體譜動態變化

3. 干預時機：

• 出現典型風濕病癥狀時
• 特異性自身抗體（如抗dsDNA）轉陽時
• 補體水平持續降低時

2020年發表的一項納入5000例健康人群的前瞻性研究顯示，低滴度ANA陽性者5年內發展為典型風濕病的比例不足2%，而高滴度陽性者這一比例可達8%-10%。

八、總結與展望

ANA檢測在風濕病診斷中具有重要的價值。臨床解讀需綜合考慮檢測方法、滴度水平、熒光模式和臨床表現。

實驗室檢測結果是臨床判斷疾病的依據，但不能完全替代臨床判斷。

臨床實踐中，應避免對ANA陽性的過度解讀，須結合具體的臨床表現和其他檢查檢驗結果進行綜合評估，才能做出是否患有風濕免疫病的診斷。

參考文獻：