主動脈炎鑒別陷阱：別把 “雙環征” 當夾層！

作為影像三人行的伙伴，我們每天都在和血管病變 “打交道”。主動脈炎雖不常見，但影像表現復雜，一不小心就漏診！今天咱們從 掃描策略、疾病征象、鑒別診斷到臨床聯動 ，把主動脈炎的影像要點徹底講透 —— 畢竟，精準診斷才能給臨床最有力的支持！

一、為啥放射科要盯著主動脈炎？

主動脈炎分 感染性 和 非感染性（表 1），前者兇（動脈瘤破裂、感染擴散），后者纏（長期血管狹窄 / 瘤變）。更麻煩的是，臨床癥狀（發熱、胸痛、無脈）沒特異性，實驗室檢查也 “模棱兩可”。這時候，影像就是破局的關鍵：不僅要診斷，還要區分活動期 / 慢性期、評估并發癥（動脈瘤、夾層），甚至指導活檢和隨訪！

二、影像技術怎么選？實操細節全解析

（一）CT：快、準、全，首選但別亂掃！

掃描策略：

• 雙期掃描：先平掃（40 歲以下可省，年輕人鈣化少），再增強。增強時 左心房水平觸發（同時強化主動脈 + 肺動脈），注射速率≥4ml/s，總量≥100ml（保證血管充盈）。

• 心電門控：想看升主動脈細節（比如巨細胞動脈炎的瓣環擴張），加心電門控，減少運動偽影。

• 重建技巧：冠狀、矢狀、曲面重建（CPR）必做！尤其看血管壁增厚、狹窄范圍（圖 1 - 4）。

優勢與陷阱：

• 優勢：快速排除急癥（夾層、壁內血腫、穿透性潰瘍），還能看鈣化、動脈瘤、血栓。急性期 “雙環征”（內層不強化，外層強化），直接提示炎癥活動（圖 1）。

• 陷阱：輕中度炎癥 / 壁水腫可能漏診（不如 MRI 敏感）；年輕患者隨訪別忘 低劑量 CT（管電壓 100kV，自動曝光控制），減少輻射傷害。

（二）MRI：無輻射，隨訪神器！

序列選擇：

• T2 壓脂 + 釓增強 T1 壓脂：黃金組合！T2 壓脂看 壁水腫（高信號，提示活動期，圖 5 - 6）；釓增強 T1 壓脂看 壁增厚 + 強化（炎癥區域亮起來）。

• MRA：評估狹窄、動脈瘤、側支循環，但別只看 MIP 圖！源圖像更準（避免夸大狹窄）。

優勢與局限：

• 優勢：沒輻射，適合 年輕患者 / 長期隨訪（比如大動脈炎激素治療后，定期掃 MRI 看壁水腫變化）。還能同時看心肌、心包（比如強直性脊柱炎的瓣環病變）。

• 局限：對 小血管、鈣化 不如 CT；掃描范圍有限（全主動脈掃 CT 更快），急診也不首選（掃描慢）。

（三）PET - CT：抓炎癥活性，別單獨用！

應用場景：

• 不明原因發熱 + 全身癥狀：掃 PET - CT，血管壁 FDG 高攝取→提示炎癥活動（圖 7）。比如大動脈炎活動期，PET 比 CT/MRI 更早發現 “隱匿炎癥”。

• 治療監測：激素治療后，FDG 攝取下降→提示病情控制，比血沉、CRP 更直觀。

關鍵提醒：

PET 分辨率低，必須結合 CT/MRI 看形態！比如 FDG 高攝取 + 血管壁增厚 = 活動期；若只有 FDG 高，可能是動脈粥樣硬化（老年患者別誤診）。

圖 1 a-c

一名 25 歲既往健康的男性，表現為胸腹痛、體重減輕和低熱。軀干 CTA 的軸位（a）、矢狀位（b）和冠狀位（c）圖像顯示升主動脈和降主動脈均有環形壁增厚，腹主動脈也存在主動脈壁增厚（白色箭頭）。在這三個視圖中都能看到主動脈的彌漫性狹窄。

（圖片來源：佛羅里達州邁阿密杰克遜紀念醫院的 Eduard Ghersin 博士）

圖 2 a-c

一名 20 歲既往健康的女性，表現為胸痛。下頸部 CTA 顯示左頸動脈環形壁增厚（a）。升主動脈擴張并伴有環形壁增厚（b）。釓增強矢狀位（c）顯示升主動脈和降主動脈均有擴張，腹主動脈也存在主動脈壁增厚。

圖 3 a-d

一名 48 歲女性，表現為體重減輕、乏力和頭痛。CTA 軸位圖像（a、b）顯示頭臂動脈同心性增厚，并延續至其分支：右頸總動脈、右鎖骨下動脈和左鎖骨下動脈（本例中起源于頭臂動脈）。多平面曲面重建（c、d）顯示雙側頸總動脈（c 為右側，d 為左側）和頭臂動脈干（c）全程存在壁增厚和動脈瘤樣擴張。

圖 4

一名 36 歲男性，近 3 個月出現腹痛和體重減輕。腹部 MDCTA 顯示主動脈和腸系膜上動脈（SMA）彌漫性增厚，腸系膜上動脈管腔明顯狹窄（箭頭）。

（圖片來源：以色列海法蘭巴姆醫療中心的 Ludmila Guralnik 博士）

圖 5 a-d

一名 51 歲男性，表現為胸痛。主動脈弓的自旋回波 T1 加權（a）、釓增強后（b）和質子密度（c）圖像顯示主動脈弓彌漫性且相對均勻增厚，遠端弓后部有局灶性動脈瘤樣擴張（箭頭）。釓增強明顯且彌漫（b），在主動脈壁中外側部更為顯著（d），呈現 “雙環” 征。

圖 6 a-g

一名 63 歲男性，有長期大動脈炎病史。胸部 MDCTA 軸位圖像顯示主肺動脈和左肺動脈水平（a）、右肺動脈（b、c）及右上葉存在明顯的肺動脈壁增厚，尤以右肺動脈水平為著，右上葉分支幾乎完全閉塞并伴有肺梗死（d）（箭頭）。T1 加權（e）、T2 加權（f）和釓增強（g）MRI 圖像強調了相同的發現，T2 加權圖像上可見明顯的壁水腫，表現為高信號（f）（箭頭）。

圖 7 a-c

一名 59 歲女性，表現為低熱、乏力和白細胞計數升高。CTA 軸位圖像（a）顯示升主動脈壁厚度正常（箭頭頭），降主動脈壁輕度增厚（箭頭）。增強 MR 軸位圖像（b）顯示升主動脈和降主動脈壁有對比劑強化，對應 PET-CT 圖像（c）上 18-FDG 攝取明顯。

圖 8 a, b

一名 40 歲男性，患有貝赫切特病。矢狀位最大密度投影 CT 圖像（a）顯示降主動脈遠端有一個囊狀動脈瘤（箭頭）。冠狀位最大密度投影 CT 圖像（b）顯示左鎖骨下動脈有一個囊狀動脈瘤（白色箭頭）。

圖 9

一名 24 歲男性，患有貝赫切特病。CT 軸位圖像顯示左前降支冠狀動脈假性動脈瘤破裂（白色箭頭），并伴有血腫（白色星號）。

圖 10

一名 34 歲男性，患有貝赫切特病。3D 彩色容積再現 CT 圖像顯示股淺動脈假性動脈瘤。

圖 11 a, b

一名 23 歲男性，患有貝赫切特病。增強 CT 軸位（a）和矢狀位重建（b）圖像顯示右肺動脈動脈瘤部分血栓形成（箭頭）。

圖 12

一名 20 歲男性，患有貝赫切特病。矢狀位重建 CT 圖像顯示上腔靜脈血栓形成（黑色箭頭）以及縱隔和胸壁的側支血管（白色箭頭）。

圖 13 a, b

一名 31 歲男性，患有貝赫切特病。冠狀位最大密度投影 CT 圖像（a）顯示左下葉肺動脈動脈瘤血栓形成（箭頭）和胸膜下楔形梗死（箭頭頭）。CT 軸位圖像（b）也顯示左下葉肺動脈動脈瘤血栓形成（箭頭）。

圖 14 a, b

一名 75 歲男性，表現為腹痛。腹部非增強 CT 軸位圖像（a）顯示主動脈壁環形均勻增厚，可達 5mm，對應 PET-CT 圖像（b）上環形 18-FDG 攝取明顯。隨后的主動脈壁活檢證實為特發性炎癥。

圖 15 a-c

一名 67 歲女性，升主動脈瘤修復術后數月，表現為低熱和乏力。胸部非增強（a）和增強（b）軸位圖像顯示升主動脈移植物周圍有輕微的主動脈壁增厚（分別為 a 和 b 中的箭頭頭）。PET-CT 圖像（c）顯示該區域有中度 18-FDG 攝取（箭頭頭）。血培養顯示金黃色葡萄球菌感染，提示感染性主動脈炎。

三、非感染性主動脈炎：按疾病 “對號入座”

（一）大動脈炎：年輕女性，“無脈癥” 預警！

影像核心：

• 活動期：CT “雙環征”（圖 1），MRI 壁水腫（T2 高信號，圖 5），PET FDG 高攝取（圖 7）。血管呈 節段性狹窄 / 擴張（鎖骨下動脈最易堵，導致無脈）。

• 慢性期：CT 可見 線狀鈣化（炎癥 5 年以上，圖 3），MRI 壁增厚但無水腫（纖維化了）。

臨床聯動：

• 年輕女性 + 高血壓 + 無脈→高度懷疑！影像報 “活動期”→臨床上激素（40 - 60mg/d）；報 “慢性期”→警惕動脈瘤 / 狹窄，需隨訪或介入。

（二）巨細胞動脈炎：老年患者，顳動脈炎背后的 “炸彈”！

影像核心：

• 好發部位：主動脈弓 + 分支（鎖骨下、腋動脈常見），升主動脈瘤比大動脈炎更常見（圖 4）。

• 特征表現：CT/MR 見 長段壁增厚，近端 / 遠端平滑變細（和大動脈炎的節段性不同）；超聲 “通心粉征”（顳動脈壁增厚，圖里沒標，但臨床常用）。

臨床聯動：

• 50 歲以上 + 頭痛 + 下頜跛行→趕緊掃主動脈！影像發現動脈瘤→提示破裂風險（平均 1.1 年死亡），臨床會急處理（激素 + 密切隨訪）。

（三）貝赫切特病：年輕男性，肺動脈瘤 “致命信號”！

影像核心：

• 動脈受累：肺動脈瘤（囊狀，圖 11）、主動脈瘤（易破裂），血栓多為 “原位血栓”（和栓塞不同，別誤診肺栓塞）。

• 靜脈受累：上腔靜脈血栓 + 側支循環（圖 12 - 13），頸部 / 胸壁靜脈迂曲擴張。

臨床聯動：

• 地中海地區 + 口腔潰瘍 + 葡萄膜炎→警惕！肺動脈瘤一旦破裂 = 大咯血，影像報 “肺動脈瘤”→臨床不敢隨便抗凝，優先考慮介入 / 手術。

（四）強直性脊柱炎：長期病程，主動脈瓣 “遭殃”！

影像核心：

• 經典部位：主動脈根部 + 瓣環（圖里沒標，但超聲 / MRI 更清楚），瓣葉增厚→反流；室間隔纖維化→傳導阻滯。

• 鑒別點：和大動脈炎比，年齡更大（20 - 30 歲起病，后期累及血管），同時有脊柱竹節樣變（CT 看骶髂關節 + 脊柱）。

臨床聯動：

• 腰痛多年 + 主動脈瓣反流→影像提示 “強直性脊柱炎血管受累”→臨床調整抗風濕方案，警惕心衰。

四、感染性主動脈炎：找病原，看 “特殊征象”

（一）化膿性：壁內積氣，兇！

影像核心：

CT 見 主動脈壁增厚 + 周圍積液 / 膿腫 + 壁內積氣（圖 15），動脈瘤進展快（幾天內變大）。病原多為金葡菌，常繼發于菌血癥。

臨床聯動：

• 糖尿病 / 吸毒史 + 壁內積氣→提示感染，臨床緊急抗感染 + 手術（拖不得，易破裂）。

（二）結核性：別和大動脈炎搞混！

影像核心：

• 好發 降主動脈（從胸椎結核 / 椎旁膿腫蔓延），CT/MR 見壁增厚 + 周圍冷膿腫（無強化，圖 15 里的結核表現）。

• 鑒別：大動脈炎年輕，結核有肺結核 / 椎體破壞，實驗室結核指標陽性。

臨床聯動：

• 結核病史 + 主動脈病變→影像提示 “結核性”→臨床抗結核 + 手術（別上激素，會加重感染）。

（三）梅毒性：老病新現，升主動脈鈣化！

影像核心：

• 好發 升主動脈（圖里沒標，經典部位），壁增厚 + 鈣化 + 動脈瘤（10 - 25 年潛伏后發病），常伴主動脈瓣反流。

• 鑒別：梅毒血清學陽性，和巨細胞動脈炎（老年）、大動脈炎（年輕）年齡不同。

臨床聯動：

• 性病史 + 升主動脈病變→提示梅毒，臨床用青霉素治療，手術修復動脈瘤。

五、鑒別診斷：別把主動脈炎當 “夾層”！

核心對比：

疾病	主動脈炎	主動脈夾層 / 壁內血腫
壁增厚	環形、彌漫（全層炎癥）	偏心（夾層內膜片，壁內血腫是新月形）
強化方式	雙環征（活動期）、延遲強化	無（夾層）/ 新月形強化（壁內血腫慢性期）
臨床	發熱、炎癥指標高	突發撕裂痛，血壓差大

實操技巧：遇到血管壁增厚，先看 強化模式 + 臨床癥狀！比如突發劇痛 + 內膜片 = 夾層；低熱 + 環形強化 = 主動脈炎。

六、臨床應用：影像怎么幫臨床 “決策”？

（一）診斷分層：

• 活動期：CT 雙環征、MRI 壁水腫、PET FDG 高→臨床上激素（猛藥）。

• 慢性期：CT 鈣化、MRI 壁增厚無水腫→臨床隨訪（防動脈瘤 / 狹窄）。

（二）隨訪策略：

• 大動脈炎 / 巨細胞：半年掃一次 CT/MRI，看動脈瘤長大沒、狹窄進展沒。

• 貝赫切特病：肺動脈瘤 3 個月隨訪，一旦變大→介入。

• 感染性：抗感染后 1 個月掃 CT，看膿腫吸收沒、動脈瘤穩定沒。

（三）和臨床溝通：

• 報 “活動期”→提醒激素沖擊；報 “動脈瘤”→提醒破裂風險；報 “結核性”→提醒別用激素！