CAR-T 細胞治療復發難治性自身免疫病：2025 版專家共識核心推薦與實踐指導

冬天惠鈴 2025-08-09 發布于湖南

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嵌合抗原受體 T 細胞（CAR-T）療法在血液腫瘤領域的突破性進展，為復發難治性自身免疫病的治療帶來了新曙光。《嵌合抗原受體 T 細胞治療復發難治性自身免疫病專家共識（2025 版）》由國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心聯合中國醫師協會風濕免疫科醫師分會牽頭制定，針對系統性紅斑狼瘡、系統性硬化癥等疾病，系統規范了 CAR-T 療法的臨床應用，其核心推薦意見基于循證醫學證據，為臨床實踐提供了權威指導。

共識制定背景與目標

自身免疫病（ADs）影響全球約 10% 的人口，其中系統性紅斑狼瘡（SLE）、系統性硬化病（SSc）和特發性炎性肌病（IIM）因病情嚴重復雜、進展迅速且缺乏根治手段，長期以來是臨床治療的難點。盡管 CD20 單抗等靶向 B 細胞的療法已應用于類風濕關節炎、SLE 等疾病，但部分患者仍療效欠佳。

CAR-T 療法近年逐步拓展至復發難治性 ADs 領域，2021 年德國 Georg 團隊首次報道自體 CAR-T 治療復發難治性 SLE，2024 年徐滬濟教授團隊實現異體通用型 CAR-T 治療 SSc 和免疫介導壞死性肌病的成功實踐，顯示出深度緩解、自身抗體消失等突破性成果。然而，當前證據多來自非病例對照系列，臨床路徑亟待規范。為此，本共識結合最新研究與臨床經驗，旨在為 CAR-T 療法的試驗性治療或同情用藥提供標準化指導。

共識制定方法與證據等級

共識由風濕病學、循證醫學、統計學等多學科專家組成工作組，分為共識專家組和證據評價組。專家組負責推薦意見建議與終稿審閱，證據評價組負責系統檢索 PubMed、中國知網等數據庫的文獻，納入系統評價、隨機對照試驗、隊列研究等，檢索時間截至 2025 年 5 月。

采用 GRADE 方法對證據和推薦意見分級：證據質量分高（A）、中（B）、低（C）、極低（D）四級，推薦強度分強（1）、弱（2）兩級。經過 2 輪德爾菲調查，所有推薦意見達成≥90% 共識度，并計劃 5 年內按國際標準更新。

總體治療原則

共識明確了 CAR-T 治療復發難治性 ADs 的六大原則：一是由風濕免疫科牽頭，多學科團隊審慎評估并篩選適合患者，確保獲益大于風險；二是依據疾病病理機制和臨床特點，個體化確定 CAR-T 細胞來源（自體或異體）及治療靶點（如 CD19、BCMA）；三是在具備資質的醫療機構內嚴格規范治療全過程管理，涵蓋細胞采集、制備、輸注等環節；四是定期進行全面的療效和安全性評估，及時識別治療效果與復發風險；五是強調風濕科、血液科、重癥醫學科等多學科團隊的緊密協作；六是遵守倫理要求并建立長期隨訪管理制度，保障患者長期獲益。

核心推薦意見解析

適用條件與禁忌證

推薦意見 1.1：對于符合相應分類標準且經多線標準治療失敗的、由 B 細胞或自身抗體介導的復發難治性系統性 ADs 患者，建議在充分評估其疾病活動性與預后風險后，考慮 CAR-T 細胞治療作為潛在的個體化免疫重建手段。啟動 CAR-T 細胞治療前應進行禁忌證篩查，重點關注感染、惡性腫瘤、器官功能與精神狀態等方面。但在臨床實踐中，應基于最新研究證據和多學科團隊判斷，對部分邊界性情況進行個體化、動態化評估，以確保安全性與治療機會的平衡（證據等級：B；推薦強度：1；共識度：100%）。

適用疾病包括 SLE、SSc、IIM、類風濕關節炎（RA）、干燥綜合征（SS）和 ANCA 相關性血管炎（AAV）等，患者需符合特定分類標準（如 SLE 符合 2019 EULAR/ACR 分類標準）且多線治療失敗。禁忌證包括未控制的嚴重感染、活動性腫瘤、嚴重心肺功能不全等，但部分 “絕對禁忌證” 可在多學科支持下動態調整。

CAR-T 類型與靶點選擇

推薦意見 2：建議根據 ADs 患者的疾病類型、致病機制、B 細胞或抗體狀態及治療緊急性，綜合評估選擇合適的 CAR-T 細胞類型（自體或異體）及靶點（如 CD19、BCMA 或者兩者的聯合），由多學科團隊共同制定個體化治療方案（證據等級：B；推薦強度：1；共識度：97.9%）。

自體 CAR-T 技術成熟、免疫原性低；異體通用型具備規模化生產、即時可用等優勢，但長期療效需驗證。CD19 是 B 細胞介導疾病（如 SLE、SS）的首選靶點；針對漿細胞異常活化患者，BCMA CAR-T 展現出清除致病抗體庫的潛力，復雜病例可探索聯合或序貫治療。

介入時機與實施規范

推薦意見 3：對于符合篩選標準的復發難治性 ADs 患者，建議在疾病持續高活動且威脅重要器官功能時，盡早評估并啟動 CAR-T 細胞治療準備工作，在具備資質的醫療單位及規范的臨床環境中實施治療（證據等級：B；推薦強度：1；共識度：97.9%）。

治療優先在臨床試驗中開展，無合適試驗時需經多學科討論及倫理審核后實施同情用藥。

預處理與輸注管理

推薦意見 4：在實施自體 CAR-T 細胞治療前，建議根據患者所用免疫抑制藥物的類型，設置適當的藥物清除洗脫期，以確保單采 T 細胞的活性和 CAR-T 細胞產品質量，同時保障治療期間的安全性（證據等級：C；推薦強度：2；共識度：95.8%）。例如，環磷酰胺需在單采術前至少停藥 3 周，抗 CD20 單抗至少停藥 1 周。

推薦意見 5：在 ADs 患者接受 CAR-T 細胞治療前，建議個體化制定 LD 方案，以在降低宿主免疫屏障、優化 CAR-T 細胞擴增微環境的同時，最大程度地減少感染、造血抑制等治療相關風險（證據等級：C；推薦強度：2；共識度：97.9%）。常用方案為氟達拉濱聯合環磷酰胺，劑量需根據患者器官功能調整。

推薦意見 6：CAR-T 細胞輸注圍治療期的患者應在具備監護能力的專科病房持續觀察，并通過連續生命體征與基礎實驗室監測、支持性護理及快速應答策略，確保治療順利開展并及時識別和處理不良反應（證據等級：A；推薦強度：1；共識度：100%）。輸注后需觀察 2-4 周，監測血常規、IL-6、鐵蛋白等指標，警惕不良反應。

不良反應處理

推薦意見 7：建議在 CAR-T 細胞治療 ADs 患者過程中，制定常見不良反應的 SOP，建立系統化不良反應監測與干預機制，并聯合多學科團隊管理，以確保治療安全性并最大程度降低嚴重毒性風險（證據等級：A；推薦強度：1；共識度：100%）。

常見不良反應包括 CRS、ICANS、感染等。CRS 2 級及以上需早期使用 IL-6 抑制劑并輔以糖皮質激素；ICANS≥2 級使用糖皮質激素沖擊治療；感染需預防性用藥并及時經驗性抗感染。

療效評估與隨訪

推薦意見 8：建議在 CAR-T 細胞治療后，根據疾病類型建立標準化的療效評估時間點和指標體系，綜合判斷疾病活動度、器官功能恢復、免疫學指標變化與生活質量改善，以明確緩解程度并指導后續治療決策（證據等級：B；推薦強度：1，共識度：95.8%）。評估時間點為 1 個月（早期療效）、3 個月（緩解判斷）、6 個月及以后（持久性評估），指標包括疾病活動度評分（如 SLE 用 SLEDAI-2000）、自身抗體水平、B 細胞重建等。

推薦意見 9：建議為接受 CAR-T 細胞治療的 ADs 患者制定系統的分階段監測與長期隨訪管理方案，覆蓋早期不良反應識別、免疫重建監測及遠期療效與安全性評估，確保治療后全周期的有效管理與支持（證據等級：B；推薦強度：1；共識度：97.9%）。長期隨訪至少 2 年，監測緩解持續性、感染及腫瘤風險。

復發管理

推薦意見 10：建議在 CAR-T 細胞治療后密切監測患者的疾病復發風險，個體化制定干預策略，并在復發確診后根據病情輕重選擇免疫調節治療或再次 CAR-T 細胞輸注；復發管理應在多學科評估基礎上進行，并配套心理支持與數據登記，助力治療策略持續優化（證據等級：B；推薦強度：2；共識度：97.9%）。輕度復發可短期用激素，嚴重復發可考慮再次 CAR-T 治療（試驗性）。

結語

本共識系統規范了 CAR-T 細胞治療復發難治性自身免疫病的全流程管理，強調多學科協作與個體化治療，為臨床實踐提供了堅實的循證依據。隨著更多臨床數據的積累和技術的進步，CAR-T 療法有望在自身免疫病領域發揮更大價值，為患者帶來長期緩解的希望。臨床醫師需嚴格遵循共識指導，在實踐中不斷優化治療策略，平衡療效與安全性。