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重度腰椎滑脫是指滑移程度>50%的椎體滑脫，是脊柱外科最高難度的手術(shù)之一。關(guān)于該病的治療策略有原位融合和復(fù)位融合。在此簡(jiǎn)要介紹復(fù)位固定技術(shù)和原位固定技術(shù)。   復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)是由著名的Harms教授提出，Shuffebarger教授等逐漸發(fā)展起來(lái)。筆者認(rèn)為該技術(shù)的核心理念有：遠(yuǎn)端兩釘固定、臨時(shí)撐開(kāi)、L5神經(jīng)根松解、必要時(shí)骶骨穹窿切除、椎間支撐后方加壓。下面簡(jiǎn)述操作步驟。 1.體位和切口 俯臥位，屈髖30度，屈膝70-90度，便于腰骶部顯露和放松坐骨神經(jīng)。切開(kāi)范圍L3-S2，外側(cè)顯露至橫突和骶翼。術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)是必須的，同時(shí)需要神經(jīng)探針便于尋找神經(jīng)根。 2.螺釘和臨時(shí)撐開(kāi) 腰3、4椎弓根螺釘和S1、S2AI螺釘首先置入，腰3、4椎弓根螺釘沿橫突根部置入可保護(hù)關(guān)節(jié)囊、連接棒更靠外，不影響后續(xù)操作。S1螺釘進(jìn)釘點(diǎn)選擇要偏下一些，朝向骶骨岬皮質(zhì)固定。L3、4和S2之間安裝連接棒臨時(shí)撐開(kāi)作用。切除腰5椎板，經(jīng)常需要同時(shí)切除部分腰4椎板。S2螺釘主要為了保護(hù)S1螺釘，確保固定牢靠。  3.尋找神經(jīng)根 S1神經(jīng)根相對(duì)容易辨識(shí)，L5神經(jīng)根較難，易損傷。清理峽部處的瘢痕，先從峽部腹側(cè)、L5椎弓根內(nèi)側(cè)開(kāi)始尋找L5神經(jīng)根，然后神經(jīng)探針行電刺激以確認(rèn)。L5神經(jīng)根需要游離至橫突根部并分離神經(jīng)根背側(cè)的骶翼-橫突韌帶，這是高難度且必要步驟。 4.骶骨穹窿切除 顯露L5/S1椎間隙和S1椎體后上緣至雙側(cè)椎間孔，盡可能切除部分椎間盤，顯露穹頂樣S1上終板，進(jìn)行骶骨穹窿切除。這是復(fù)位成功的關(guān)鍵步驟，通過(guò)截骨實(shí)現(xiàn)短縮脊柱、減輕神經(jīng)根牽拉。 通過(guò)透視確認(rèn)切除的程度，通過(guò)骨刀來(lái)完成。穿鉛衣透視下或?qū)Ш揭龑?dǎo)進(jìn)行可能更安全快捷。注意S1螺釘置入位置，通常截骨要盡可能多的去除骶骨穹窿，截骨方向指向骶骨前上緣骨皮質(zhì)，外側(cè)需切除幾毫米骶骨翼。之后分塊取出骨質(zhì)。在部分退變性III度滑脫中，沒(méi)有穹頂，也就不需要該步驟，那種重度滑脫相對(duì)容易復(fù)位。 5.復(fù)位、支撐、加壓 安裝L5螺釘，在S1、S2螺釘安裝連接棒，并下壓至L4、L5釘尾內(nèi)，雙側(cè)交替擰入提拉。過(guò)程要非常緩慢，多次神經(jīng)電刺激評(píng)估L5神經(jīng)根、觀察螺釘是否松動(dòng)。 IV度滑脫復(fù)位至20%-40%滑脫即可，得到良好的植骨融合空間和腰椎曲度，最好不要完全復(fù)位，完全復(fù)位時(shí)神經(jīng)根損傷導(dǎo)致足下垂幾率明顯增加。 進(jìn)一步將L5/S1間隙進(jìn)行處理，得到良好植骨床，放置松質(zhì)骨粒和8mm Cage支撐。通過(guò)連接棒后方加壓，增大前凸、減少神經(jīng)根張力。 6.其他處理 去掉L3臨時(shí)螺釘，也可用體內(nèi)剪棒器剪棒并去掉L4螺釘。是否保留L4螺釘有較多考慮，在此不展開(kāi)敘述，若保留L4螺釘，需后外側(cè)植骨融合。術(shù)后患者不要伸直腿休息，需要屈髖屈膝減輕神經(jīng)根張力。幾天內(nèi)逐漸伸直下肢并下地活動(dòng)。 Ps：下方示意圖不完全正確，L5下關(guān)節(jié)、S1上關(guān)節(jié)突是需要去除的。  術(shù)后影像資料  7.Edwards技術(shù) 由Edwards教授提出并不斷完善，與Harms技術(shù)不同之處主要有 1）L5/S1椎間不放cage，直接bone-to-bone結(jié)合，可實(shí)現(xiàn)快速骨性融合；2）漸進(jìn)式應(yīng)力性松弛復(fù)位技術(shù)。術(shù)中每隔5-10分鐘重復(fù)撐開(kāi)/短縮，配合松解技術(shù)和神經(jīng)根探查，直至出現(xiàn)如下情況：達(dá)到正常力線，或L5神經(jīng)根緊張，或神經(jīng)監(jiān)測(cè)或喚醒時(shí)肌力下降。若已經(jīng)達(dá)到正常力線，即可鎖定結(jié)束；若未達(dá)到，可鎖定后縫合切口，1周后二期松解復(fù)位，甚至三期，直到神經(jīng)安全情況下達(dá)到正常力線。該技術(shù)很大程度上可取代V度滑脫的L5椎體切除復(fù)位技術(shù)。  1.適應(yīng)證選擇 既然復(fù)位技術(shù)難度這么大，風(fēng)險(xiǎn)這么高，就有學(xué)者提出原位融合技術(shù)，關(guān)于兩種技術(shù)孰優(yōu)孰略，有很多爭(zhēng)論。總體上講脊柱整體力線未失衡、患者成年、滑脫進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)不大，可考慮原位融合技術(shù)。  左圖為失平衡型腰椎滑脫，L5I>45度，骨盆后傾，腰椎前凸不能代償L5-S1后凸，上端椎相對(duì)S1前移。右圖為平衡性腰椎滑脫，L5I<45度，骨盆傾斜角正常，腰椎前凸能夠代償，上端椎位于骶骨上。平衡性重度腰椎滑脫可考慮原位融合。 這里有一個(gè)很重要的角度，L5滑脫角，指L5上或下終板與骶骨后緣的夾角，這個(gè)角度越大，局部后凸越大，往往存在S1明顯穹窿，越需要復(fù)位融合。  2.技術(shù)操作 原位融合較復(fù)位技術(shù)簡(jiǎn)單，核心理念是從S1穿螺釘通過(guò)骶骨岬到達(dá)L5椎體實(shí)現(xiàn)固定。操作和前面一樣，顯露、置釘、減壓（若患者存在神經(jīng)癥狀），采用L4椎弓根螺釘、S1螺釘從骶骨岬打入L5椎體進(jìn)行串聯(lián)固定（連續(xù)透視或?qū)Ш较拢琒2AI或髂骨螺釘固定，后外側(cè)植骨融合。如下圖。該技術(shù)最大的問(wèn)題是不融合率較高，越20%。部分患者腰椎滑脫會(huì)繼續(xù)進(jìn)展，而在此手術(shù)的難度更大，風(fēng)險(xiǎn)更高。  3.腓骨銷技術(shù) 在L5和S1椎體之間置入異體腓骨銷來(lái)提高融合率，是一種良好的技術(shù)。向尾端切除部分骶骨椎板，顯露S1和S2神經(jīng)根間隙，進(jìn)針點(diǎn)S1椎體中線外側(cè)1cm處和S1～S2椎間盤水平，S1和S2神經(jīng)根之間。透視或?qū)Ш揭龑?dǎo)下2mm克氏針穿過(guò)L5～S1椎間隙和L5椎體，不穿過(guò)L5前皮質(zhì)，前交叉韌帶（ACL）鉸刀做出通道，比人工腓骨直徑小1mm，撤出鉸刀后打入人工腓骨銷，可單側(cè)，也可雙側(cè)植入，可顯著提高L5-S1融合率。同時(shí)進(jìn)行后外側(cè)融合。   總之，重度腰椎滑脫當(dāng)然是脊柱外科最高難度的手術(shù)之一，尤其IV度和V度滑脫。復(fù)位融合技術(shù)可能會(huì)在術(shù)中遇到很多難以想象的困難，術(shù)后容易出現(xiàn)足下垂、大小便障礙、腦脊液瘺合并感染、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。原位融合技術(shù)在部分患者中，也能取得良好的治療效果。目前并沒(méi)有確切證據(jù)表明哪類患者采用何種方式最佳。順利完成過(guò)一些III度滑脫的醫(yī)生，可考慮進(jìn)行IV度和V度滑脫的復(fù)位固定。理想情況是由更有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心和醫(yī)生來(lái)完成IV度和V度腰椎滑脫。 愿每位患者遇到合適的醫(yī)生，接受合理的治療，取得預(yù)期的結(jié)果。Peace & Love. 掃碼添加 骨科小助手 加入學(xué)術(shù)交流群 投稿內(nèi)容 征稿主題豐富多樣，包括但不限于最新研究進(jìn)展、科研團(tuán)隊(duì)成果展示、臨床用藥心得體會(huì)、典型病例深度解讀、疾病診治實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等內(nèi)容。 投稿方式 投稿微信：閆女士 gujinkefu2016 |
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