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清風挽月醉西樓，笑臥紅塵又一秋。  由于脊柱解剖結構及受傷機制的復雜性，使脊柱損傷的分類目前尚無統一的方法。1929年B?hler第一次提出胸腰椎骨折分型；1938年Watson-Jones首次提出胸腰椎不穩概念；1949年Nicoll首次提出不同類型骨折在解剖上的差異；1963年Holdsworth首次提出“爆裂骨折”的概念；1968年Kelly和Whitesides 首次建立了雙柱理論；1983年Denis等三柱結構學說被廣泛接受與應用；1994年McCormack首次提出載荷分享評分系統，建議超過6分使用胸腰椎前路手術；接著 AO 組織建議根據損傷機制分為三大類；2005年Vaccaro等首次提出TLICS與評分系統并根據評分建議手術治療方法。  1.基于影像學資料了解骨折的受傷機制； 2.椎體后方韌帶復合結構(PLC)的完整； 3.患者的神經功能狀態。 各項分別評分，相加后得到TLISS總評分：用以制定治療策略。后來STSG改進了TLISS，把帶有主觀色彩的受傷機制改為更為客觀的骨折形態描述，并稱之為胸腰椎損傷分型及評分系統( Thoracolumbar Injury Classification and SeverityScore ，TLICS)。 TLICS 分型標準： 1.骨折的形態表現：壓縮性骨折1分；爆裂性骨折2分；旋轉型骨折3分；牽張性骨折4分，若有重復，取最高分; 2.椎體后方韌帶復合結構的完整性；完整者0分；完全斷裂者3分；不完全斷裂者或不確定者2分; 3.患者的神經功能狀態：無神經損害者0分；完全性脊髓損傷者2分；不完全損傷者或馬尾綜合征者3分。 各項分值相加即為TLICS總評分，該系統建議大于4分者應考慮手術治療，小于4分者考慮非手術治療，4分者可選擇手術或非手術治療。  盡管其獲得成功并被廣泛應用，但 TLICS 也有其局限性，例如對伴有PLC損傷的各種爆裂骨折無法提供明確的治療建議。有學者通過對骨折部位存在骨折椎體高度損失>50%和/或椎管狹窄>50%給予2分，稱為改良TLICS (mTLICS）。 二、AOSpine胸腰椎損傷分型及評分系統（TL AOSIS）
2013年AOSpine胸腰椎分型整合了TLICS及Magerl分型的優勢。它對骨折形態的描述詳細而精煉。此外，它結合了患者的神經功能和PLC的完整性分析，這與TLICS系統類似且可用于臨床決策。 AOSpine分型主要評估涉及患者或損傷的3個特征變量：(1)損傷的形態學分型；(2)是否伴有神經功能狀態的損傷；(3)是否有明顯的臨床體征改變及并發癥。該系統沿用了Magerl AO概念的3個損傷類型：A壓縮型損傷；B張力帶損傷；C移位型損傷。A型分為A0~A4亞型；B型分為B1~B3亞型，C型未再分亞型。與Magerl AO分型類似，AO Spine分型越高則表明損傷越嚴重(例如B型骨折較A型骨折嚴重)。 骨折形態  A型：壓縮型損傷 A型壓縮型損傷，包括軸向壓縮型骨折，前方結構損傷但后方結構完整。該類型骨折累及到前方的結構，包括椎體、椎間盤及橫突和棘突的骨折，不包含PLC損傷和明顯的移位和脫位。A型壓縮型損傷可分為5個亞型。 A0：微小損傷（附件骨折） 該損傷較輕，包括橫突或棘突骨折但不累及椎體。該型損傷力學穩定且神經功能無明顯受累，臨床癥狀表現輕微。 A1：周緣壓縮型損傷 該型損傷會導致單個椎體終板骨折并累及到終板下椎體的松質骨。骨折可以累及上終板或下終板但不累及椎體后壁。 A2：劈裂或鉗夾型損傷 該型損傷的骨折線以劈裂或鉗夾的形式貫穿上下終板，但不累及椎體后壁。 A3：不完全爆裂型損傷 該型損傷骨折可累及一側椎體終板并累及后壁，骨折塊有可能侵入椎管。該型損傷可累及單側終板，但后方張力帶完整，椎體無移位。這種骨折常伴隨縱向的椎板骨折，壓縮暴力會導致椎弓根間距增大并使后方結構承受應力，導致椎板骨折。這種骨折的特點是骨折會有不同程度的粉碎和椎體高度的丟失(取決于骨的質量及損傷暴力的大小)。如果累及后方張力帶，則應歸類為B2型張力帶損傷。A3型損傷合并軸向橫行骨折且累及后方結構時應歸類為 B型損傷。 A4：完全爆裂型損傷 該型損傷可累及后壁及上下終板后方張力帶完整。與A3型類似，該亞型也包含椎板骨折。累及后方椎體的劈裂骨折也歸為 A4型。牽張暴力導致軸向橫向骨折且累及后方結構應歸為B型張力帶型損傷。A4型累及上下終板，較A3型更不穩定，A型各亞型中神經損傷的發生率也最高。  B型：張力帶型損傷 該型損傷會導致前方或后方骨或骨-韌帶張力帶失效。后方張力帶包括關節突關節和PLC。前方張力帶包括前縱韌帶和椎間盤。此外，前方張力帶在硬化性骨病時表現為骨性強直。B型張力帶損傷分為3個亞型。 B1：單節段骨性后方張力帶損傷 該型損傷累及單節段骨性后方張力帶，并在單節段延伸至椎體。即通常所說的Chance骨折。該型骨折因延伸至椎弓根，導致軟組織與峽部或棘突分離可能會損傷后方的軟組織。但不包括累及椎間盤的張力型損傷。 B2：后方張力帶斷裂 該型包括后方張力帶損傷伴或不伴骨折。骨折常見于椎弓根、峽部、關節突或棘突的后方結構。B2型損傷通常合并椎體骨折，如果存在椎體骨折，則椎體骨折按A型壓縮型損傷分型。如果損傷累及椎間盤或脊柱的活動節段，則損傷應基于節段(例如T11-T12)而非單純椎體水平分型。 B3：過伸型損傷 該型損傷包括因椎間盤或椎體損傷導致的前縱韌帶的損傷。前縱韌帶的主要作用是在脊柱前方起張力帶作用防止過伸。無論累及椎間盤或椎體，B3型損傷后方張力帶都是完整的，且無移位。  C型：移位型損傷 該型損傷會導致所有結構失效，合并任意平面的脊柱移位或脫位。此外，如果伴有軟組織完全損傷，即使沒有移位，也歸類為C型損傷。該型損傷常合并A或B型損傷，應當全面關注分型的實用性。  神經狀況  臨床修正 AO Spine 分型的另一個優勢是將患者的特異性及并發癥結合作為指導臨床決策的因素。這些修正可以幫助術者選擇合適的治療方式。亞型M1表示骨折伴有影像學檢查(特別是MRI)或臨床檢查發現的不確定的張力帶損傷。該修正對骨結構穩定而韌帶復合體存在損傷的患者是否需要手術治療有指導意義。亞型M2表示患者特異的并發癥，這些并發癥可能會影響患者的手術決策。亞型 M2 包括風濕、脊柱表面燒傷、強直性脊柱炎、骨質疏松/空洞形成及彌漫特異性骨骼肥大癥等。 評分系統（TL AOSIS） 為配合AOSpine胸腰椎損傷分類系統，2016年，推出評分系統，通過賦分算法確定是否需要手術（而不是怎么做手術）。 
參考文獻 1.Vaccaro AR, Oner C, Kepler CK, et al. AOSpine thoracolumbar spine injury classification system: fracture description, neurological status, and key modifiers. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38(23):2028-2037. 3.Vaccaro AR, Schroeder GD, Kepler CK, et al. The surgical algorithm for the AOSpine thoracolumbar spine injury classification system. Eur Spine J. 2016;25(4):1087-1094. 4.AOSpine大師叢書 胸腰椎創傷 |
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