D-二聚體的 12 種臨床意義全面解讀，助你成為診斷高手！

D?二聚體（D?dimer）是交聯纖維蛋白的降解產物，纖維蛋白原在凝血酶的作用下，形成纖維蛋白單體（FM），FM 以半交錯、重疊的方式自發地聚合，形成不穩定的可溶性纖維蛋白多聚體，進而在 FXIIIa 催化下共價交聯，形成交聯纖維蛋白多聚體，即不可溶的纖維蛋白。交聯纖維蛋白多聚體在纖溶酶的作用下降解生成大量復雜的長片段 X?寡聚體（X?oligomer），這些長片段繼續分解生成含有由兩個共價結合的 D?結構域（D=D，相當于 D?二聚體）的大小不一的片段組合，可作為機體凝血活化和繼發纖溶激活的標志物。

圖 1. 纖維蛋白（原）降解產物生成示意圖

在正常生理狀態下，約 2%～3% 的血漿纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，纖維蛋白的降解可產生少量的 D?二聚體。D?二聚體在體內的半衰期約為 8 h，主要通過腎臟和網狀內皮系統從循環中清除。

VTE 包括深靜脈血栓（DVT）和 肺栓塞（PE）。DVT 是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，常發生于下肢，導致腿部腫脹和疼痛；PE 多是由于 DVT 血栓脫落（通常來自下肢深靜脈系統）阻塞肺動脈或其分支引起。PE 和 DVT 具有相同易患因素，是 VTE 在不同階段、不同部位的兩種臨床表現形式。

發生下肢 DVT 時，血液中 D?二聚體的濃度升高。對于無明顯血栓發生誘因、臨床癥狀和體征不典型、Wells 評分為低度臨床可能的患者，高敏感度 D?二聚體定量檢測陰性的結果可排除 DVT；陽性者推薦進一步行血管超聲檢查。對于血栓發病因素明顯、癥狀體征典型、Wells 評分為中、高度可能的患者，首選血管超聲檢查。

表 1 預測下肢深靜脈血栓形成的臨床模型 Wells 評分標準

注：表中分數相加，評分 ≤ 0 分為低度臨床可能性；評分 1～2 分為中度臨床可能性；評分 ≥ 3 分為高度臨床可能性；若雙側下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的一側評分為準。

對于評估低、中度 PE 可能的患者，行高敏感度 D?二聚體定量檢測，結果陰性可除外 PE；如 D?二聚體陽性，建議 CT 肺動脈造影（CTPA）進一步檢查，明確 PE 的診斷。對于血流動力學不穩定的疑似 PE 患者，D?二聚體可不作為初始診斷的必要檢查。

表 2 肺栓塞（PE）驗前概率 Wells 評分標準

注：DVT 為深靜脈血栓；原始版評分臨床概率按照三分類法：< 2 分為低度臨床可能，2～6 分為中度臨床可能，> 6 分為高度臨床可能；原始版評分臨床概率按照兩分類法：≤ 4 分為 PE 不可能，> 4 分為 PE 可能；簡化版評分臨床概率按兩分類法：0～1 分為 PE 不可能，≥ 2 分為 PE 可能。  

2、D?二聚體在急性主動脈夾層（AAD）中的應用

AAD 是指人體大動脈（主動脈）的內層形成潰瘍或裂口，血液從裂口涌入，導致主動脈內層和中層分離形成夾層的一類急性疾病。AAD 患者的血液可在夾層中凝固形成假腔內血栓，引起 D?二聚體升高。

臨床低度可能性患者 D?二聚體陰性可以排除 AAD；而臨床高度可能性患者，應直接進行 CT 血管造影，D?二聚體結果陰性不能排除 AAD。

3、D?二聚體在彌散性血管內凝血（DIC）中的應用

DIC 是在許多疾病基礎上，致病因素損傷微血管體系，導致凝血激活，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發纖溶亢進，引起以出血及微循環衰竭為特征的臨床綜合征。DIC 發病兇險，死亡率高，及時診斷 DIC 對患者具有重要意義。

多種病理生理因素均可導致 D?二聚體升高，單獨 D?二聚體檢測并不適宜用于 DIC 的診斷，應結合其他凝血指標和血小板計數聯合評估；但正常的 D?二聚體可以排除 DIC。

4、D?二聚體在新型冠狀病毒感染（COVID?19）中的應用

COVID?19 患者因內皮損傷、凝血系統激活以及纖溶抑制，可表現為以高凝為主的凝血紊亂，纖維蛋白過度生成（血栓形成）可致循環微血管和（或）大血管堵塞，繼而導致多器官功能障礙。

D?二聚體水平升高是 COVID?19 相關凝血病最常見的特征，因此，將 D?二 聚體作為COVID?19 患者入院常規篩查項目之一，入院時的D?二聚體水平有助于評估疾病嚴重程度和預后；定期監測住院 COVID?19 患者 D?二聚體水平，顯著升高的 D?二聚體（如 > 3000 μg/L）提示 VTE 風險增加，需考慮排查 VTE 及給予血栓預防措施；對于 D?二聚體升高、出血風險低的非危重型 COVID?19 住院患者，應用治療劑量低分子肝素或普通肝素優于預防劑量；COVID?19 住院患者出院后，仍有 D?二聚體升高者應用 30 d 預防劑量 DOAC（如利伐沙班）優于不給予抗凝藥物。

5、D?二聚體在抗凝治療中的應用

抗凝治療可降低 D?二聚體水平，VTE 患者抗凝治療的最佳時限目前尚無定論，相關指南建議抗凝治療 3 個月后根據血栓和出血風險高低，決定是否延長抗凝，而 D?二聚體檢測可以為此提供更加個體化的信息。

D?二聚體可用于評估口服抗凝藥治療患者的預后；也可用于判斷 VTE 患者是否需要延長抗凝及是否需要恢復抗凝。

6、D?二聚體在腫瘤中的應用

腫瘤患者血栓形成風險增加，VTE 是腫瘤患者的第二大死因。但由于排除效率較低，不提倡將 D?二聚體常規用于腫瘤患者 VTE 的排除；D?二聚體與其他臨床因素（如腫瘤部位、血小板計數、白細胞計數、化療前血紅蛋白水平、促紅細胞生成素等）結合，可用于腫瘤患者 VTE 風險的評估。腫瘤引起的凝血激活與腫瘤的生長密切相關，D?二聚體水平升高可能是組織因子異常活躍的結果，D-二聚體可用于預測癌癥患者的預后及潛在轉移。

在腫瘤治療過程中，全身化療患者的 D-二聚體也明顯升高，化療可能會增加惡性腫瘤患者深靜脈血栓形成的風險。

7、D?二聚體在妊娠期中的應用

妊娠期受激素水平等影響，血液中纖維蛋白原、FVII 等凝血因子水平增加，抗凝蛋白活性降低，使機體呈現出高凝傾向以減少母體分娩時的出血，因此，妊娠期健康女性D?二聚體可生理性增高，且水平隨孕周的增加而逐漸上升。

由于妊娠期正常的生理性 D?二聚體增高與 VTE 導致的病理性增高重疊，妊娠期間 VTE 的臨床診斷仍然具有挑戰性。

8、D-二聚體在膿毒癥中的應用

膿毒癥是一種危及生命的綜合征，其主要是嚴重的感染導致機體各大平衡狀態被破壞從而引起多器官功能障礙。炎癥和凝血在膿毒癥的發病中起關鍵作用，炎癥導致凝血激活，凝血也顯著影響炎癥活動。

D-二聚體在診斷和評估膿毒癥疾病嚴重程度對預后具有重要的作用。「SOFA 評分系統」是目前國際上統一采用來診斷和評估膿毒癥的評分系統，其采用 D-二聚體作為一項重要的參考指標，通過 D-二聚體來評估膿毒癥患者多器官功能障礙等不良預后的發生率。

9、D?二聚體在糖尿病中的應用

有研究顯示，糖尿病患者的 D-二聚體水平顯著高于非糖尿病者。糖尿病患者 D-二聚體及纖維蛋白原測定可預示糖尿病患者心腦血管并發癥發生的危險，有助于糖尿病患者并發癥的早期診斷和預防。

10、D?二聚體在肝臟疾病中的應用

嚴重肝病（如肝硬化、肝衰竭）時，因肝臟清除能力下降和凝血紊亂，D-二聚體常升高。患者血漿 D-二聚體及纖維蛋白原含量與肝功能損害的程度呈正相關。臨床中檢測和動態觀察血漿 D-二聚體及纖維蛋白原含量的變化，有助于對肝硬化患者病情嚴重程度及并發癥的評估及預后做出判斷。

11、D?二聚體在感染性疾病中的應用

在感染性疾病（急性胰腺炎、急性肺炎、泌尿系感染、膽管感染等）中，D-二聚體升高較明顯，推測機體感染（細菌、病毒等）后，全身炎癥導致血管內皮細胞損傷、血液流變學改變，與此同時體內纖溶系統被激活，加重體內高凝狀態，發生血管內微循環改變，導致 D-二聚體升高。

12、D?二聚體在嚴重創傷、手術中的應用

在嚴重創傷、大型手術后，因組織損傷和炎癥反應激活凝血系統，D-二聚體升高，D-二聚體持續高水平或進行性升高是預警術后 DVT 和 DIC 風險的重要指標。

D-二聚體是臨床評估凝血-纖溶系統狀態不可或缺的工具，尤其在排除血栓性疾病、診斷監測 DIC、評估危重疾病嚴重程度和預后方面具有不可替代的指導意義。但其缺乏特異性，陽性結果僅提示存在凝血激活和繼發纖溶，不能確定具體病因，必須結合臨床表現、病史、其他檢查結果綜合判斷。在許多疾病中，動態監測意義更大。

作者：豆金彥 副主任藥師，甘肅省中醫院藥學部

參考文獻

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