高于辨證論治的診療思維——辨證知機

?高于辨證論治的診療方法——辨證知機

這篇可以相當于是“金標準”的進階篇，從入門向深處走的一個方向探索性討論。

院校學生學習中醫(yī)入門的“金標準”

本文主要討論：

1.辨證論治的本質(zhì)是什么。

2.說明另一個高于辨證論治的診療思維——辨證知機。

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院校學中醫(yī)幾年，為什么大部分同學還會覺得自己不會看病，考試高分，實踐一言難盡，民間也是找準這個痛點對院校教育一頓開噴，況且噴的那些人自身往往也不是看病的高手。

那我今天斗膽嘗試一下從我們剛步入岐黃圣殿所接觸到的理論思想說一下簡要的看法。

現(xiàn)代中醫(yī)提出整體觀和辨證論治是中醫(yī)的主要特點，首先我表示贊同，但其實我會存在有不一樣的看法：

第一，現(xiàn)代醫(yī)學也有整體觀；

第二，中醫(yī)學（包括針灸推拿等等學科）“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的思想存在也有很強烈的必要性；

第三，是疑問句——辨證論治到底是什么？大家理解的辨證論治和運用時的處理方法以及各種方證之間的對應是否符合辨證論治的要求？是否可以單提出來一種高于辨證論治的原則來指導臨床？

今天的這篇文章，主要討論辨證論治相關的問題。

教材上說：

辨證論治，是中醫(yī)學診治疾病的基本理論與思維方法，即根據(jù)中醫(yī)理論分析四診獲得的臨床資料，明確病變的本質(zhì)，擬定治療原則。

包括：

（1）辨證：1.辨病因2.辨病位3.辨病性4.辨病勢

（2）論治：1.因證立法2.隨法選方3.據(jù)方施治

而例如從經(jīng)典的臨床應用指導性教材《中醫(yī)內(nèi)科學》中的辨證論治部分來看，它到底是如何體現(xiàn)《中醫(yī)基礎理論》中的辨證論治的。

《中醫(yī)內(nèi)科學》基本上相當于中醫(yī)方面各個疾病的指南性書籍，作為指南，臨床上很多以它為準，但拿這么一本書能治好所有的病嗎？

1.不能，因為一本書所能載入的疾病太少了；

2.不能，你即便用這本書里的方子加加減減治療這本書里的那些個疾病也不行，因為人體太復雜了，治療時多半有很多種疾病或病理生理狀態(tài)一起組合而呈現(xiàn)的，機械套用可以視為整體觀念不足；

3.不能，指南性的治療掌握后，疾病可以大概治療到60分，但一個疾病要治療到起碼大概85分以上才算成功，很經(jīng)典的一句話，你治療的是病的人，不只是人的病。

然后我們看一看內(nèi)科學書里辨證論治部分，包括：

（一）辨證要點

大概是辨病，辨臟腑，辨標本虛實輕重緩急之類的指導內(nèi)容。

（二）治則治法

大概是疾病治療所要遵守的原則性認識指導。

（三）證治分類

大概是根據(jù)一系列癥狀以及中醫(yī)體征來確定這個疾病的證型，再立下治療法則，給出代表方劑指導，再給出加減藥物指導。

然后，然后辨證論治這部分就完了，緊接著的一個板塊是臨證備要，臨證備要的內(nèi)容就比較靈活了可以是對疾病狀態(tài)的認識，疾病的轉歸和預后，或者是疾病處理的經(jīng)典方法方式等等。

我們看《中醫(yī)內(nèi)科學》的辨證論治部分和《中醫(yī)基礎理論》的辨證論治內(nèi)容相不相對應？答案是基本對應了，但為什么還是不能很好的指導大家用中醫(yī)思維看病？

接下來就要談到辨證論治的本質(zhì)性問題了：

辨證論治到底是怎樣一種思維方法？中基說得很簡潔明了，具體如何操作得分析中內(nèi)是怎么體現(xiàn)的——其中占據(jù)主導作用的部分就是證治分類部分，這一部分被大家普遍認識為辨證論治的核心，而這個部分的就是以一系列癥狀體征群來指出一種病機，然后就立法，然后就給出了代表方劑。

它的本質(zhì)是找到證據(jù)而進行的推理，而找到的這些證據(jù)就指向出一種病機的行為是來源于早時人們的普遍性認知經(jīng)驗而進行的歸類。

這句話有點拗口啊，具體解釋呢就像是刑偵，上法庭一樣，你得先去找犯罪的證據(jù)，把證據(jù)找其了以后，就根據(jù)已經(jīng)制定的法律來給他定罪，然后綜合考慮對他進行處罰的過程。這個過程的規(guī)定本身是死板的，但人卻是活的，而這一套流程中最可變的是找證據(jù)這件事，我們往往說一個高級的搞刑偵的警員有對罪犯的敏感的嗅覺，并不是所有的證據(jù)與線索都會非常明晰地顯現(xiàn)在你面前，你找不足證據(jù)自然很難給他定罪，或者你找到的線索連起來，推理不出一個關鍵的犯罪事實，看病也是如此——如果一個大夫看病要把這一系列的癥狀體征都找得差不多才開如是的方子，那這樣病就很難看出來了。而且，中內(nèi)書上給出了代表方劑，但沒有深刻的解釋這個方劑的組成含義，大家對用藥的思路不明晰就很難有個很良好持久有效的結果，而給出的這個代表方劑的那些藥物組成就能這么完美機械吻合般地去對應他所列出來的那些癥狀體征群。所以一個方子的組成，不能只是由《中藥學》書上的功效的疊加，對藥物本身的理解很重要，藥和藥之間的關系也很重要，劑量的把控上也很重要。

總結一下就是：

1. 不能完全由尋找證據(jù)般地去看病。

2. 不能不理解方子的含義、藥的含義

3. 不能拘于那個方子，（因為方子是給出的一個大致接近書上那一系列的癥狀體征群的指導，何況你找到的癥狀體征和書上的那些不可能完全相同）

辯證知機

照這么說的話，辨證論治好像真的就太死板了，那就提出一個辨證知機！（辯證知機最早是由劉渡舟劉老提出，這是我聽老師的講座聽來的概念）

它相當于是辨證論治的升級版，辨證還是照樣找一切能找到的癥狀和體征，知機就不太一樣了：“空中之機，清凈而微，其來不可逢，其往不可追”，這本是《靈樞· 九針十二原篇》中形容毫針針刺的語句，用在這里也是不失妥當?shù)模驗樽C據(jù)不會在你看病時就完完全全顯現(xiàn)出來，或者說有的人說自己見微知著，例如什么精細脈法，但他們卻總是不愿意講清楚怎么訓練，有的人的精細診斷是真是假都不好說，那你就得學會超越證據(jù)去定罪（看病），你就得知道疾病的幾兆，感受到，預料到那些沒有發(fā)生但將要發(fā)生的存在，同時要關注到已經(jīng)出現(xiàn)，出現(xiàn)了有一陣兒的證據(jù)，亦即要知常達變，“一看到這個人的病就覺得應該是那樣，就應該是這樣施治，不要執(zhí)著于證據(jù)”。亦即“醫(yī)者，意也”，亦即“上工治未病不治已病”（不治已病千萬不要機械地理解為不要照顧到現(xiàn)有的癥狀）要從心的層面去指導立法，然后去認識那個“相”（即證據(jù)），而不是完全從證據(jù)去推出立法，然后直接給出方藥。這一段話有點玄乎，有點像唯心主義，但是是符合人的認知過程的——就是人首先得是從心上有所境界有所眼界有所認識認知，才擁有你的心讓你去理解讓你去認識去找尋到的看法，最后才得到你這看法之下的結果，即相。

所以你也就能理解，為什么中醫(yī)可以做到千人千方，為什么不同的大夫能開出不同的藥方，為什么不同的藥方能治好同一個人的病。這一段可能有的讀者需要理解一下，這算是我心主導下產(chǎn)生的認知吧，也許和一部分人能夠共鳴，和一部分人無法共鳴，但說出這些來不是為了攪亂思路，而是思維本身就是復雜的，絕對的復雜與絕對的單純都很難做到。然后這一段就已經(jīng)不好像上一段那樣總結出一二三了，但這就是高于辨證論治的一種思維過程，斗膽把它和“醫(yī)者，意也”等高深境界結合起來，我也仍在努力提升自己。

總的說來，要“知常達變”，而知常就是最簡單地去打好各方面的基礎。

（！！！關注轉發(fā)后，可以在后臺回復領取劉老的論述鏈接！！！）

------致敬傷寒論巨擘劉渡舟先生

回過頭來，那教材有沒有義務把你教到治療疾病治到85分以上的水平，有沒有義務教會你“醫(yī)者意也”？如有有這個義務，為什么這個義務不是由古代的經(jīng)典醫(yī)書來履行，為什么這個義務不是你自己在教材之外的補充，所以，學習的歷程是復雜的，但你得有條理，循序漸進的，不要對教材過于苛刻。

……

言盡于此，師爺劉老旨意高深，我理解尚淺，以上摻雜了個人觀點，歡迎理性討論，所謂一言難盡，余言難盡，話說出來后意思會少一半，還望我們都能不斷思考，不斷進步。

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