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尿糖檢測是糖尿病篩查和腎臟疾病的參考指標，其陽性結果通常提示血糖水平超過腎糖閾值(正常人約8.9-10.0mmol/L)。然而，當患者血糖水平正常（小于8.9mmol/L）和糖化血紅蛋白正常，卻持續出現尿糖陽性時，值得深究。這種情況提示可能存在腎小管葡萄糖重吸收功能障礙(腎性糖尿)或其他藥物因素的干擾。本文將報告一例藥物引起典型病例，探討其引起糖尿機制，并由此引發對降糖藥物作用特點的思考。 患者，男，60歲，門診擬“穩定型心絞痛”收入院。既往有糖尿病病史，入院2025.05.16尿常規檢查，尿葡糖糖2+（圖1）。2025.05.18后又復查尿常規，結果尿葡糖糖2+（圖2）。2025.05.24尿常規檢查尿葡糖糖3+（圖3），引起我的注意，報告暫停審核，下意識查看患者生化項目檢查結果（圖4），入院當天血清葡糖糖5.55mmol/L，糖化血紅蛋白5.7（圖5），患者近兩個多月血糖控制相對理想，此時我對尿葡糖糖3+結果是否假陽性表示懷疑。 立即查看儀器無異常報警，試紙條干燥，在無法排除儀器、試劑情況下，采用原始手工方法檢測，肉眼觀察試紙顏色變化（圖6），手工結果與儀器檢測結果吻合。患者血糖正常，近期內血糖控制較理想（糖化血紅白5.7），為何尿糖持續陽性？這個檢驗結果是否受到某種因素影響，正疑惑時，突然想到能不能將尿液上生化儀器檢測葡糖糖便知真假，隨即將尿液上機檢測，檢測結果為葡糖糖54.52mmol/L（圖7），于是堅定將尿葡萄糖3+報告審核發出。 下班后，筆者帶著疑惑查找相關文獻和資料，初步有了自己看法，偶然機會下和醫生交流中得知患者近期在服用達格列凈降糖藥物，至此答案便呼之欲出。 結果檢查：   圖一 圖二   圖三 圖四   圖五 圖六  圖七 達格列凈的降糖機制： SGLT2蛋白是腎小管中負責將濾過葡萄糖重吸收回血液的主要轉運蛋白。達格列凈競爭性結合SGLT2蛋白[1]，阻斷其對葡萄糖的重吸收功能，導致腎小管重吸收葡萄糖能力的閾值降低（可至4-5mmol/L，即使血糖水平正常范圍內也可出現尿糖），更多葡萄糖無法被重吸收而隨尿液排出，以此達到降糖目的。同時達格列凈兼具心血管、腎臟保護作用[2]，類似藥物還有恩格列凈、卡格列靜、艾拓格列凈。至此，本例達格列凈藥物引起的尿糖陽性明確。 正常人的腎閾值是8.9~10mmol/L。當血糖水平達不到8.9mmol/L的時候，當尿液中就不會出現葡萄糖。糖尿病病人由于血糖處于高水平狀態，時長大于8.9mmol/L，所以糖尿病病人的尿常規尿糖一般常見陽性。糖尿病病人如果規律服藥（胰島素類降糖藥物），控制好血糖水平，尿糖是可以陰性的。 但目前有一類降糖藥物如達格列凈等，由于降糖機制就是通過將葡萄糖排到尿液中，達到降糖的目的，使用該藥物的時候，患者會出現尿糖持續陽性。 本例不能排除腎性糖尿。腎性糖尿分為先天性和獲得性。先天性腎性糖尿是由于基因缺陷導致生成的SGLT2蛋白，重吸收葡糖糖功能不是很好。有可能存在先天性腎性糖尿疊加藥物（達格列凈）共同引起尿糖。 那就會這樣的疑問？兩者因素同時疊加，患者會不會出現服用藥物之后出現低血糖的情況？經查閱了資料文獻，發現同時存在先天性腎性糖尿患者，服用達格列凈類藥物的時候，患者出現低血糖的情況少見[3]。本病人已是糖尿病患者，基因檢測SGLT2蛋白的意義不大。 對于那種多次體檢發現不明原因孤立性尿糖陽性，排除其他原因之后，可以懷疑先天性腎病糖尿，這時候可以做個基因檢測明確，來解除患者的焦慮，避免不必要的醫療介入導致經濟損失。 本例腎臟病變早期損傷程度不得而知，生化腎功能指標正常，并不能排除患者早期腎功能損傷情況。可以停用達格列凈類藥物之后換用其他降糖藥物。如果血糖控制在正常范圍內，患者尿糖陰性，就可以排除先天性腎性糖尿和獲得性腎性糖尿。 尿糖可以作為糖尿病的一個篩查工具，但不能單獨用來確診糖尿病，確診糖尿病還需要通過空腹血糖，糖耐量試驗等更精確的方法來確認。日常工作中糖尿病人尿糖陽性很常見，同時糖尿病人也可以出現尿糖陰性。還有血糖正常，尿糖也可以陽性，應根據患者實際情況進行分析，作為一個檢驗人，審核檢驗報告時，要注意歷史結果，當發現有疑問時，學會排除實驗誤差導致的假陽性，同時需要查閱患者病史和用藥史，不斷積累經驗。 參考文獻： [1]Eleftheriadis T, Pissas G, Tsogka K, et al. A unifying model of glucotoxicity in human renal proximal tubular epithelial cells and the effect of the SGLT2 inhibitor dapagliflozin[J].Int Urol Nephrol,2020,52(6):1179. [2]中華醫學會糖尿病學分會,中華醫學會內分泌學分會.中國成人2型糖尿病合并心腎疾病患者降糖藥物臨床應用專家共識[J].中華糖尿病雜志,2020,12(06): 369-381. [3]Journal of Diabetes2022;14(3):216-220.DOI:10.1111/1753-0407.13254 |
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