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一、住院報銷標準 1. 職工醫保 起付線：一級醫療機構200元，二級500元，三級800元 。 報銷比例：一級95%、二級90%、三級85% 。 特殊情形： 精神病住院不設起付線，直接報銷 。 惡性腫瘤放化療第二次起不設起付線 。 年度限額：統籌基金最高支付10萬元 。 2. 城鄉居民醫保 起付線：一級100元，二級400元，三級600元 。 報銷比例：一級90%、二級80%、三級60% 。 特殊情形： 70周歲以上老人和6周歲以內兒童，第四次起住院免起付線 。 生育住院：二級及以下醫療機構報銷100%，三級報銷90% 。 年度限額：基本醫保最高支付10萬元，大病保險最高支付30萬元 。 二、門診報銷標準 1. 普通門診統籌 職工醫保： 起付線300元，在職職工報銷65%、退休70%，年度限額2000元（退休）至1800元（在職） 。 城鄉居民醫保： 鄉鎮衛生院報銷65%，年度不封頂；村衛生室限額240元（個人繳費400元的60%） 。 2. 門診慢特病 職工醫保： 一類9種：最高報銷10萬元（如惡性腫瘤放化療）。 二類28種：患1種年度報銷4000元，2種及以上6000元（如高血壓并發癥、糖尿病并發癥）。 城鄉居民醫保： Ⅰ類9種：按住院最高支付限額報銷 。 Ⅱ類36種：單病種限額約2000元，多病種最高5000元 。 跨省結算：高血壓、糖尿病等10種慢特病可跨省直接結算。 三、異地就醫報銷 1. 備案要求 跨省異地就醫需通過“國家醫保服務平臺”APP或線下窗口辦理備案 。 省內就醫無需備案，直接結算 。 2. 報銷比例調整 職工醫保： 異地轉診/急診：支付比例降幅10%（如三級醫院原85%降為75%） 。 非急診未轉診：降幅20%（如三級醫院降為65%） 。 城鄉居民醫保： 跨省轉診/急診：先自付10%，再按參保地比例報銷 。 未備案：先自付20%，再按比例報銷 。 四、大病保險報銷 1. 城鄉居民醫保 起付線：普通居民17121元，特困等群體8560.5元 。 報銷比例：普通居民60%，特困等群體65% 。 封頂線：普通居民30萬元，特困等群體不封頂 。 激勵政策：連續參保滿4年，每多1年提高封頂線3000元；當年未報銷者次年提高3000元 。 五、雙通道藥品報銷 1. 管理范圍：394種藥品分A、B兩類，A類209種（高費用）、B類185種（臨床急需） 。 2. 報銷比例： 職工醫保：A類報銷70%，B類先自付10%再報銷70% 。 城鄉居民醫保：A類報銷60%，B類先自付10%再報銷60% 。 3. 結算方式：省內異地直接結算，省外需備案后零星報銷 。 六、中藥飲片及配方顆粒報銷 1. 中藥飲片：218種納入乙類支付，自付10% 。 2. 中藥配方顆粒：499種按乙類支付，自付28%；16種自費 。 3. 醫療機構制劑：268種按乙類支付，自付10% 。 七、特殊人群待遇 1. 精神病患者：住院不設起付線，直接報銷 。 2. 艾滋病患者：因艾滋病住院不設起付線 。 3. 日間手術：起付線按住院標準執行，報銷比例同住院 。 官方政策來源 1. 《江西省國家醫保談判藥品“雙通道”管理辦法》（贛醫保字〔2025〕15號） 江西省醫療保障局官網政策解讀 。 2. 《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒支付管理目錄(2025年)》 江西省醫療保障局官網文件 。 3. 《關于調整南昌市職工基本醫療保險住院報銷比例政策的通知》（洪醫保發〔2025〕27號） 南昌市醫療保障局官網解讀 。 4. 《關于健全完善城鄉居民大病保險的通知》（贛醫保發〔2024〕7號） 九江市醫療保障局官網解讀 |
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