警惕！糖皮質激素誘導的骨質疏松——早期識別和治療把握這 5 點

糖皮質激素（GCs）具有強大的抗炎和免疫抑制效應，在風濕免疫病有著廣泛的應用，然而其不良反應仍然是必須關注的重要臨床問題。骨質疏松癥是 GCs 最常見的不良反應。先來看一個案例：

糖皮質激素引起骨質疏松的病理生理機制極為復雜，其對骨骼系統的影響可分為直接作用與間接作用兩大方面^[2]：

? 直接作用于骨組織細胞。激素主要通過影響成骨細胞、破骨細胞和骨細胞的功能，直接導致骨代謝失衡，引發持續性骨形成減少。

案例中患者長期使用 9~15 mg/d 潑尼松，高劑量激素持續抑制成骨功能，可能是其椎體壓縮性骨折的核心原因。

? 多種途徑間接影響骨骼。包括：降低性激素水平；升高甲狀旁腺激素水平；減少腸道對鈣的吸收以及腎臟對鈣的重吸收；影響肌量和力學敏感性等。

患者 16 歲出現閉經，提示雌激素分泌不足（GCs 可抑制下丘腦 - 垂體 - 性腺軸），而雌激素缺乏會進一步加速骨量流失；患者體重下降（BMI 14.9 kg/m2）、合并肌肉減少癥，肌肉對骨骼的力學刺激減弱，進一步降低骨密度。

長期大劑量使用激素、老年或絕經后女性、低體重、有骨折史或基礎骨病的患者，均需重點關注。

? 長期大劑量使用激素。長期大劑量使用糖皮質激素（通常指每日劑量相當于潑尼松 ≥ 7.5 mg，且療程 ≥ 3 個月）的患者是首要高危人群。本例患者使用醋酸潑尼松 9~15 mg/d 療程長達 5 年，是導致 GIOP 的最主要原因。

? 年齡與性別因素。老年患者，尤其是絕經后女性，由于本身骨量就處于流失狀態，使用糖皮質激素后發生骨質疏松的風險更高。本例患者閉經，激素水平改變，均使骨丟失風險升高。

? 基礎疾病與營養狀況：患有類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，本身可能存在慢性炎癥狀態，影響骨代謝。此外，營養不良、低體重、維生素 D 缺乏等情況也會加重糖皮質激素對骨骼的不良影響。

GIOP 有如下特點^[3]：

① 激素對骨密度的影響與使用時長相關。使用初期即可發生 GIOP，骨量丟失在第 1 年最明顯，丟失約 12%~20%，以后每年丟失約 3%。

② 激素對骨密度的影響與使用劑量相關。激素劑量越大，骨量丟失越多，無論每日大劑量抑或累積大劑量均可增加骨折風險；同時需注意激素無安全閾值，即使小劑量激素亦可導致骨量丟失。

③ GIOP 骨折風險增高的部位：激素對松質骨的影響大于皮質骨，因此椎體更易發生骨折。

④ 骨折風險與骨密度非線性關聯。激素既降骨密度又損骨質量，故患者可能在 DXA 未檢出骨質疏松時，即發生脆性骨折。

⑤ 停用激素后骨量變化：停用 6 個月骨密度可部分恢復，骨折風險下降；但骨丟失超 10% 則無法完全恢復，椎體變形和腰背痛可能持續。

?優化激素使用

在風濕免疫病等原發疾病控制穩定的前提下，盡快聯合改善病情抗風濕藥（DMARDs），逐步減少激素用量（如從高劑量降至最低有效劑量），縮短療程，從根本上降低 GIOP 的發生風險。

?定期監測評估

建議在激素治療開始后的 6 個月內進行骨折風險的初始評估，持續接受激素治療的患者應每 12 個月進行一次再評估。治療中每 6~12 個月檢測一次骨密度，同時關注是否有新的跌倒或骨折情況，及時調整方案。

?把握防治時機

所有需要接受長療程（≥ 3 個月）激素治療的患者，無論劑量高低、給藥途徑如何，均需進行 GIOP 的預防和治療。而對激素治療前已有骨量減少、骨質疏松或脆性骨折病史者，應按照骨質疏松癥的治療原則進行規范治療。對于預計短期內（< 3 個月）使用糖皮質激素的患者，若存在其他骨質疏松危險因素（如絕經后女性、老年人、低體重等），也應考慮進行骨健康評估和必要的預防措施^[3]。

1）對存在低度骨折風險的患者，建議調整生活方式，補充鈣劑和維生素 D。

調整生活方式：保持均衡飲食，注意富鈣、低鹽、適量攝入蛋白質（如牛奶）；維持正常體重指數；戒煙，限制酒精攝入；規律進行承重或對抗性訓練；適當接受日光照射；做好防跌倒措施。

補充鈣劑和維生素 D：長期接受激素治療的患者，需聯合補充鈣劑和維生素 D 以防治 GIOP，每日補充元素鈣 1000~1200 mg、維生素 D 600~800 IU。老年人、腎功能不全及 1α- 羥化酶缺乏者推薦選用活性維生素 D（如骨化三醇、阿法骨化醇等）。

2) 對存在中、高度骨折風險的患者，建議除補充鈣劑、維生素 D 及調整生活方式外，應及時進行藥物治療。現有的 GIOP 治療藥物包括雙膦酸鹽、甲狀旁腺激素類似物（如特立帕肽）、地舒單抗、選擇性雌激素受體調節劑等。

對于不同類型的人群，《2022 美國風濕病學會糖皮質激素性骨質疏松癥防治指南》^[4]依據骨折風險分層給出了初始用藥建議。在使用藥物治療時，如存在骨質疏松引起的疼痛，可選擇降鈣素緩解疼痛，不推薦僅使用降鈣素防治GIOP^[3]。

表 1 不同人群 GIOP 初始治療藥物的選擇^[4]

注：● 強烈推薦；○ 有條件推薦；△ 有條件反對；▲ 強烈反對；表中上標數字表示推薦順序；NA：不適用；GIOP：糖皮質激素性骨質疏松癥；CKD：慢性腎臟病；eGFR：估算腎小球濾過率

總結

糖皮質激素誘導的骨質疏松癥需關注其與激素使用的關聯特點，通過優化激素使用、分層防治及規范監測，可降低其對患者骨骼健康的損害。