【原】師承問答箋031輯丨不寐辨治心悟—從陽不入陰到心腎相交

老師問診時的提點、辨證時的解惑，學生臨證時的困惑、思辨后的追問。

或許是對一方配伍的探究，或許是對某個脈象的辨析。

這一來一往的對話，藏著中醫傳承的溫度。

愿這份問答能讓同道深知，中醫之路需多問、多思、多踐，方能在傳承中扎根，在臨床中成長。

學生問

老師，近日求診者中不寐之人甚多，或徹夜難眠，或寐而不酣，病因紛繁。

您言“陽入于陰則寐”，首辨陰陽。

于此證之陰陽大綱，當如何把握？

師答（林佳明）

不寐之總綱，在于陰陽不交，陽不入陰。

然需細辨其因，是陽太過而不入，還是陰不足而無以納陽？

陽太過之實證：多因火、熱、痰、食、瘀等邪氣擾亂心神，或肝郁化火，陽亢于外，不得入陰。

其特點多伴心煩易怒、口苦口干、胸脘痞悶、舌紅苔黃膩、脈弦滑數等，夜臥則煩躁更甚。

陰不足之虛證：多因心血虧虛、心脾兩虛、心膽氣虛、心腎不交等，陰血匱乏，虛陽浮越，或神失所養，陽雖不亢卻無家可歸。

其特點多伴心悸健忘、頭暈目眩、面色無華、倦怠乏力、舌淡苔白、脈細弱等，雖困卻難以入睡。

臨證需察其兼癥，審其舌脈，以定陰陽虛實之所在，邪正盛衰之孰輕孰重。

學生問

曾見一患者，虛煩不得眠，心中懊憹，輾轉反側，胸中窒悶，舌紅苔微黃，脈數。

您處梔子豉湯。

此“郁熱擾胸”之證，其病機淺深如何？

梔子、豆豉二味，輕清之品，如何能愈此煩悶？

師答（林佳明）

此證多見于熱病后期，余熱未清，或情志不遂，氣郁化火初起。

熱邪并未與有形之邪（如痰、食、瘀）相結，只是無形之熱郁于胸膈，擾亂心神，輕擾氣機。

其病位在上焦，病勢尚淺，正如《傷寒論》所言“發汗吐下后，虛煩不得眠…”，此“虛煩”非正氣虛，乃指熱邪未與有形實邪相結。

梔子：《本經》謂其“主五內邪氣，胃中熱氣，面赤酒皰齄鼻，白癩赤癩瘡瘍”。

其性苦寒，體輕上行。善清瀉胸膈郁熱，導熱下行從小便而出，為君藥。

其性清利，能解熱郁之煩。

豆豉：（多用淡豆豉），乃黑豆發酵而成，性味辛甘微苦寒。辛能宣散，苦能泄降。

《本經》未直載，然其功擅宣散郁熱，和胃除煩。能開發陳腐之氣，宣透胸中郁熱外達。

二藥相伍，梔子降火于下，豆豉宣熱于上。

一清一宣，一降一散，使郁熱得以分消，氣機得以宣暢，胸膈得清，煩悶自除，神自安寐。

此方藥簡力專，正合“輕可去實”之旨，治上焦如羽，非輕不舉。

學生問

若患者心煩不寐，甚則徹夜不眠，心悸不安，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，手足心熱，舌紅少苔，脈細數。

您處黃連阿膠湯。

此“陰虛火旺，心腎不交”之重證，其水火陰陽格局如何？

雞子黃之用，寓意深遠，請老師解惑。

師答（林佳明）

此乃少陰熱化證之典型格局。

腎水虧于下，不能上濟心火；心火亢于上，不能下交于腎。

心腎水火失于既濟，陰陽升降乖戾。

陰陽水火狀態：

陰虧（水涸）：腎陰大虧，髓海失養則頭暈耳鳴；腰府失濡則腰膝酸軟；

陰不制陽，虛火內擾則手足心熱、舌紅少苔、脈細數。

火旺（火熾）：心火獨亢于上，擾亂神明，則心煩不寐、徹夜不眠；火擾心神則心悸不安。

此真陰已虧，虛陽亢越之格局，病勢已深。

雞子黃精義：《本經》雖未載，然其性味甘平，為血肉有情之品。

1. 滋陰潤燥，填補真陰：其質潤稠黏，能直入腎水，大滋真陰，填補已虧之陰液，此為“壯水之主，以制陽光”之本。

2. 寧心安神，涵育心神：其性平和，能涵斂浮越之心神，安魂魄，定驚悸。

3. 交通心腎：位于方中，與芩、連之苦寒沉降，芍藥之酸收益陰相合，寓溝通心腎，引陽入陰之妙。

全方以黃芩、黃連直折心火（降火下行）；

芍藥酸甘化陰，助雞子黃滋陰斂陽；

阿膠滋補心血。

共奏滋陰降火，交通心腎之功。

雞子黃于此，非僅一味藥，實為滋養真陰、涵斂浮陽、交通心腎之樞紐，寓意極深。

學生問

又有患者，不寐多夢，易驚易醒，心悸膽怯，終日惕惕，舌淡苔薄，脈弦細。

此“心膽氣虛”之證，您常用安神定志丸合酸棗仁湯化裁。

其神不守舍之機，與前述熱擾、陰虛有何本質不同？

酸棗仁為君，其《本經》要義為何？

師答

此證與前二者迥異，非邪擾，亦非陰虧火旺，乃純屬虛證。

或因體質素弱，或因猝受驚恐，導致心氣渙散，膽氣不足。

心藏神，膽主決斷，心膽氣虛則神無所依，決斷無權，故神魂不安，驚悸不寐。

其虛在氣分，亦可波及陰血。

酸棗仁精義：《本經》謂酸棗仁“主心腹寒熱，邪結氣聚，四肢酸疼濕痹。

久服安五臟，輕身延年”。

其性甘酸平。

1. 養肝血，補心血：味甘能補，入心肝經，能滋養陰血，血足則神有所藏。

2. 寧心安神：為本經明示“安五臟”之要藥，功擅收斂浮越之神氣，安定心神，為治療虛煩不眠之圣藥。

3. 酸收斂汗：其酸收之性，能斂耗散之心氣，兼可止虛汗。

于酸棗仁湯中，為君藥，配伍川芎調肝血，知母清虛熱，茯苓、甘草寧心神。

全方養血安神，清熱除煩，正合“虛勞虛煩不得眠”之旨。

于此心膽氣虛證，合安神定志丸（人參、茯苓、茯神、遠志、石菖蒲、龍齒）之益氣鎮驚、安神定志之力，共奏補益心膽、安神定魄之功。

學生問

若患者不寐伴脘腹脹滿，噯氣吞酸，胸悶痰多，舌苔厚膩，脈滑。

此“胃不和則臥不安”之“痰熱擾心”證，您常用黃連溫膽湯。

其病機重心已不在心腎，而在中焦，其“升降失常”如何導致不寐？

半夏、竹茹配伍，如何體現“清化痰熱”之法？

師答

此證核心在于中焦脾胃升降失司。

飲食不節，或思慮傷脾，致脾失健運，聚濕生痰，痰郁化熱，痰熱互結，壅遏中焦。

升降失常致不寐：

1. 胃氣不降：痰熱阻滯，胃失和降，濁氣上逆，則脘腹脹滿、噯氣吞酸。

2. 痰熱上擾：中焦為交通樞紐，痰熱之邪循經上犯，擾動心神，則臥不安。

此即《素問》逆調論所言“陽明逆不得從其道，故不得臥也”。

此乃濁陰不降，上擾清陽（心神）之機。

半夏、竹茹配伍：

半夏：《本經》“主傷寒寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗”。

其性辛溫，功擅燥濕化痰，降逆和胃。

能辛開散結，破除中焦痰濕之壅滯，重鎮降逆，導痰濁下行。

竹茹：甘微寒，善清熱化痰，除煩止嘔。

其性涼潤，可清化熱痰，解除痰熱擾心之煩悶。

二藥相合，半夏以辛溫燥濕化痰、降逆為主，竹茹以甘寒清熱化痰、除煩為輔。

一溫一涼，相輔相成，共奏清泄中焦痰熱、和胃降逆之效。

痰熱清，胃氣和，升降復，則神自安。

學生問

不寐諸證，總歸心神不安。

老師能否再從“圓運動”與“六經”角度，總結其調治之總則？

師答

不寐雖是心神不安，然其根在五臟氣化失調，圓運動失常。

1. 圓運動角度：心火宜降，腎水宜升，水火既濟，則寤寐正常。

中焦脾胃為軸，轉樞氣機。

梔子豉湯證：乃上焦郁熱，氣機輕滯，影響心火下降。

治在宣散郁熱，清輕宣透。

黃連阿膠湯證：乃下焦水虧（軸心動力不足于陰），上焦火熾（輪周浮越），心腎不交。

治在滋水降火，溝通上下。

心膽氣虛證：乃心膽之氣耗散（軸心動力不足于氣），神不內守。

治在益氣安神，收斂固攝。

痰熱擾心證：乃中焦樞軸壅滯（痰熱阻塞），濁氣上逆擾神。

治在清化痰熱，降逆和胃，復其樞轉。

總以恢復心腎相交、中焦斡旋為根本大法。

2. 六經角度：

梔子豉湯證：多屬太陽病變證或陽明經熱初起，熱郁胸膈。

黃連阿膠湯證：屬少陰熱化證。

心膽氣虛證：可屬少陽樞機不利兼心氣不足，或屬虛勞范疇。

痰熱擾心（溫膽湯證）：多屬少陽陽明合病（痰熱）或太陰脾濕生痰，郁而化熱。

治不寐，需循六經，定病位，察寒熱，明虛實，方能方證相應，使陰陽調和，寐寤有序。

師結語

不寐一證，雖繁卻有其宗。

神之所安，在于陰陽之順接，水火之既濟，氣血之充盈，氣機之調達。

臨證切勿重鎮安神堆砌金石，亦非清熱瀉火一味寒涼。

當究其根本，或清，或補，或調，或降，總使陰陽之氣和，則神自歸其宅而安寐。

切記“謹察陰陽所在而調之，以平為期”，乃為至要。