【原】中篇 大承氣湯的臨床研究/第一章 內科病證/ 第二節 胃腸道疾病/腹脹便秘

一、腹脹便秘

腹脹便秘是腹部手術后常見的一種并發癥?；颊呤中g后1~2d由于胃腸道運動功能受到抑制而停止排氣排便，腸腔內積氣過多?？沙霈F輕度腹脹、便秘，甚至腹內竄痛等。但如果手術后2~3d后仍不能自肛門排氣而出現高度腹脹，可致膈肌上升和運動受限而引起呼吸困難，煩躁不安，下腔靜脈回流也可受到一定影響，對胃腸吻合口和腹壁切口的愈合也有不良影響，甚至有崩裂的危險。

同時，傷科早期腹脹便秘是骨傷科常見的并發癥之一。臨床尤以年老體弱、脊柱損傷、肢體骨折脫位臥床或大手術后患者為多見，需及時處理。胸腰椎骨折多由高處墜落或滑倒臀部著地，暴力傳達或直接暴力作用所致，傷后常出現腹脹便秘并發癥，嚴重者惡心嘔吐，不能進食，大便不通，原因是由于腹膜后血腫刺激周圍神經，使植物神經功能紊亂，交感神經興奮，導致胃腸蠕動功能減弱，腹腔臟器功能改變，而產生腹脹、腹痛、便秘等癥狀，符合麻痹性腸梗阻的診斷。

西醫外科治療常以禁食，靜脈輸液營養支持，灌腸，肛門排氣，甚至胃腸插管減壓治療，病程延長，給患者造成極大的痛苦，甚至延誤病情。

【臨床應用]】

陳氏  以大承氣湯加味治療傷科早期腹脹便秘120例，效果滿意。

治療方法：

藥用：大黃20g(后下)，芒硝15g(沖服)，當歸12g，厚樸12g，木香12g，枳實12g，生地12g，白芍12g，甘草6g。

每日1劑，分2次服完，服藥最多2劑。多數患者服完1劑便解，某些患者服藥后出現腹脹、腹痛加重及欲便不能現象，用開塞露1枚塞肛，若無效再用高滲鹽水積肛，同時注意增加補液量。

按：暴力致傷后，氣亂血溢，任脈阻滯不通，形成瘀血，瘀血化熱，熱毒內侵，腸胃燥熱，耗傷津液，津液失卻輸布，不能下潤大腸，故便結不通，早期多表現為實證。證見脘腹脹滿，大便燥結難下，欲解不能，甚則六七日不大便，口干口臭，煩熱心悸，夜寐不寧，舌質紅或紫暗，出現瘀斑，苔黃膩，脈弦數，治療宜采用攻下逐瘀之法，清瀉實熱，逐瘀散結，蕩滌腸胃。

根據中醫藥學記載，大黃苦寒瀉熱，通便去實，可蕩滌腸胃實熱。芒硝咸寒，軟堅潤燥，助大黃瀉熱通便。枳實、厚樸可行氣散結，寬腸下氣。現代醫學藥理研究證明，大黃入腸后，可刺激腸黏膜，抑制鈉離子在腸腔內吸收，使大腸內水分增加，蠕動亢進而致瀉。芒硝主要成分為硫酸鈉，其硫酸根離子在腸內不易被腸壁細胞吸收，使腸腔內形成高滲狀態，阻止腸內水分吸收，使腸內容積增大，引起機械性刺激而導瀉。枳實、厚樸對胃腸運動均有興奮作用。藥物灌腸后，X線下觀察，腸蠕動明顯加強。

所以，大承氣湯灌腸對治療不同程度的腹脹均有明顯效果。

唐氏等  運用中藥桃核承氣湯治療94例和外科對癥支持治療對照觀察。桃核承氣湯:

桃仁10g，大黃(后下)12g，桂枝6g，芒硝(沖服)6g，甘草6g。并根據患者年齡、體質、性別及臨床表現對藥味及用量進行加減，如大黃的用量應根據患者的年齡大小、體質的強弱確定，大便通后應立即減量、停用或與其他藥物同煎，反之則加大劑量，劑量加到最大達30g。若腫脹疼痛甚者加用蘇木10g，地龍18g，以消腫止痛；若口干口苦、惡心嘔吐者加用黃芩10g，竹茹10g，姜半夏10g，以清熱止嘔；若少腹脹滿、小便不利者加用白術12g，澤瀉10g，茯苓20g，以利尿消腫。每日1劑，水煎取汁300ml，早晚分服。

結果：中藥組94例，優32例，良48例，可12例，無效2例，總有效率97.87%。對照組59例中，優1例，良8例，可19例，無效31例，總有效率47.46%。

按：中醫學理論認為，由于外傷引起脈絡受損，血行脈外，氣滯血瘀，瘀血化熱，津液內耗，不能潤腸通便，同時氣滯腹中，故出現腹脹滿等癥?！端貑枴ぶ嚧陶撈分兄赋?“人有所墮墜，惡血留內，腹中滿脹，不得前后，先飲利藥。”胸腰椎骨折早期腹脹便秘乃氣滯瘀血留內所致，治宜破血下瘀，方用桃核承氣湯。

方中大黃與桃仁并用為君，桃仁活血破瘀，大黃破瘀瀉熱，兩者配伍瘀熱并治。芒硝咸寒潤燥軟堅，瀉熱通便，桂枝通行血脈，助桃仁活血行瘀，共為臣藥。甘草護胃安中以調和諸藥為佐使。五藥共同協作起到逐瘀通便、瀉熱止痛的作用。

通過臨床中西醫對照治療觀察表明，胸腰椎骨折早期腹脹便秘用中藥桃核承氣湯治療，不僅能夠起到逐瘀通便、瀉熱止痛的作用，而且其活血破瘀之功效對促進骨折的愈合也起到積極作用。中藥服用簡單，而且藥到病除，免去胃腸插管減壓的痛苦，臨床中可靈活應用。

【病案舉例】

1、徐某，男，50歲，建筑工人。高處墜下后出現腰背部疼痛4h就診。X光拍片示第一腰椎椎體壓縮性骨折。入院時僅感腰部疼痛，次日起腰痛加重，轉側不能，脘腹脹滿，腹痛拒按，大便未解，舌紅、苔黃、脈數。

藥方：厚樸15g，炒萊菔子15g，枳殼10g，赤芍10g，生大黃(后下)10g，芒硝(沖服)。

上方煎水250ml，頓服。

2h 后自感腹中腸鳴，肛門排氣，解出宿糞數條。次日起仍感納呆，苔黃厚膩，將上方中大黃、芒硝用量減半，加入陳皮6g，法半夏8g。連服3劑，癥情明顯好轉，納谷增，精神振”。

按：方中大黃瀉熱通便，蕩滌胃腸，并能活血祛瘀；芒硝咸寒瀉熱，軟堅潤燥；厚樸、枳殼行氣散結，消痞除滿；配以萊菔子、赤芍、桃仁活血化瘀，行氣消導。該方對于年老體虛，新產血虧，婦女妊娠或正值經期，損傷時出血較多者，應禁用或慎用。另外，服藥后得效即止，不可久服，以免損傷氣陰。