血糖難控？二甲雙胍三聯用藥：24小時穩糖護器官，副作用少一半

二甲雙胍（Met） DPP-4抑制劑（DPP-4i） SGLT2抑制劑（SGLT2i）的三聯方案，通過多靶點協同作用實現全面控糖：

DPP-4抑制劑（DPP-4i）：西格列汀 沙格列汀 維格列汀 利格列汀 阿格列汀等

SGLT2抑制劑（SGLT2i）：達格列浄 卡格列凈 恩格列凈 艾托格列凈等

一：血糖長期控制不好，并發癥嚴重

2型糖尿病（T2DM）本身并不可怕，真正危險的是它引發的全身并發癥。高血糖會加速動脈硬化，使心血管疾病風險增加2-4倍；還會損害視網膜血管，成為成年人失明的首要原因；而糖尿病腎病若進展至晚期，甚至需要透析或換腎。

二：控制血糖要盡早

研究發現，即使后期血糖控制良好，早期的高血糖仍會通過“代謝記憶”效應持續危害健康。例如，早期血糖控制不佳的患者，未來發生視網膜病變的風險會增加58%，心肌梗死風險也顯著升高。這種效應源于高血糖對細胞DNA的長期損傷（如DNA甲基化改變），導致血管和器官功能持續惡化。因此，對抗2型糖尿病的關鍵，是從確診的第一時間就重視血糖控制，把血糖穩定在安全范圍內。

三 我國很多病人血糖控制不達標

權威研究顯示，超過50%的中國糖尿病患者（每2人中就有1人）的血糖長期處于“失控狀態”（如糖化血紅蛋白＞7%，所以早期和長期管理非常重要且緊迫。

四 糖尿病發病機制復雜，單一藥物很難長期平穩控制血糖。

目前已知該疾病涉及8個關鍵病理環節：胰島β細胞功能衰退、肌肉組織攝取葡萄糖能力下降、肝臟過度生成葡萄糖、脂肪代謝紊亂、腸道激素（如腸促胰素）作用減弱、胰高血糖素分泌異常升高、腎臟對葡萄糖重吸收增加以及神經調節功能失調。單靠一種藥物（如二甲雙胍）只能改善其中部分環節，難以實現長期穩定的血糖控制。隨著病程延長，患者胰島功能每年以約4%的速度衰退，約60%患者在確診5年內需聯合用藥才能維持血糖達標。

Q：三者聯用的機制是什么？

Met（二甲雙胍）＋DPP-4i（二肽基肽酶-4抑制劑）＋SGLT2i（鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑）

一 三大藥物的協同機制

Met（二甲雙胍）的核心作用

? 減少肝臟生成葡萄糖（抑制肝糖異生）。

? 減少腸道吸收葡萄糖，增加肌肉等組織對葡萄糖的利用。

? 抑制脂肪分解，降低游離脂肪酸（FFA）對胰島素的干擾。

協同增效：增強腸道釋放GLP-1（一種腸促胰素），與DPP-4i聯合可進一步提高GLP-1水平。

DPP-4i（如西格列汀）的核心作用

? 阻止DPP-4酶破壞GLP-1/GIP（兩種腸促胰素），提升其血中濃度。

GLP-1的作用：促進胰島素分泌（僅在血糖高時生效，低血糖風險低）。抑制胰高血糖素（GLUN）分泌，減少肝糖輸出。

互補Met：Met增強胰島β細胞對GLP-1的敏感性，兩者聯合放大降糖效果。

SGLT2i（如恩格列凈）的核心作用

? 阻止腎臟重吸收葡萄糖，直接通過尿液排出多余糖分（不依賴胰島素）。

獨特優勢：減輕體重、降低血壓，但可能輕度升高胰高血糖素（GLUN），增加酮體生成風險。

二 三者如何互補？

對胰高血糖素（GLUN）的平衡

SGLT2i：輕度升高GLUN（可能增加肝糖異生和酮癥風險）。

DPP-4i Met：抑制GLUN分泌，抵消SGLT2i的不良影響。

多重靶點覆蓋糖尿病“八重奏”

? 聯合方案同時改善：

? 胰島素抵抗（Met、SGLT2i）

? 胰島素分泌不足（DPP-4i增強GLP-1）

? 肝糖輸出過多（Met、DPP-4i）

? 腎臟糖吸收異常（SGLT2i）

? 脂肪代謝紊亂（Met降低FFA）

? 腸促胰素不足（DPP-4i提升GLP-1）

? 胰高血糖素失衡（三藥協同調控）

三 安全性協同

? Met和DPP-4i降低SGLT2i可能引發的酮癥風險；

? SGLT2i減輕Met的胃腸道副作用（因降糖不依賴腸道吸收）。

Met DPP-4i SGLT2i 通過互補機制，從肝臟、腎臟、腸道、胰島、脂肪等多器官全面調控血糖，覆蓋糖尿病發病的7大關鍵環節，適合絕大多數2型糖尿病患者實現強效、平穩、安全的血糖控制。

Q:三者聯用效果怎么樣？

① 在2型糖尿病治療中，當患者使用二甲雙胍聯合DPP-4抑制劑或SGLT2抑制劑（后，若糖化血紅蛋白（HbA1c）仍未達標，進一步添加第三種藥物（SGLT2i或DPP-4i）可使HbA1c再降低0.3%~1.0%，且不增加低血糖風險。例如，若患者原HbA1c為8.5%，加藥后可能降至7.5%~8.2%，顯著提高血糖達標率。

② 對于已接受足量二甲雙胍治療但HbA1c仍高于目標值1%~2%（如目標7%時實測為8%~9%）的患者，直接聯合DPP-4i與SGLT2i可使HbA1c下降1.2%~1.5%，降幅優于逐步加藥的階梯治療，并能更快控制血糖，減少長期高血糖對器官的損害。因此，指南建議此類患者在無禁忌癥時優先選擇三聯方案。

③ 部分患者若因二甲雙胍劑量過大出現胃腸道不適，可減少二甲雙胍用量，同時聯用DPP-4i和SGLT2i。研究表明，低劑量二甲雙胍聯合這兩種藥物，降糖效果與高劑量二甲雙胍相當，但惡心、腹瀉等副作用減少60%。

④ 對于已使用胰島素但血糖達標的患者，為降低低血糖風險或獲取心腎保護獲益，可轉換為三聯口服藥方案。例如，研究顯示二甲雙胍 達格列凈（SGLT2i） 沙格列汀（DPP-4i）治療一年后，HbA1c控制效果與胰島素相當，且平均體重減輕3~5公斤，無嚴重低血糖事件。

⑤ 新診斷且HbA1c>9%的患者，傳統上需起始胰島素治療，但最新臨床數據表明，早期使用三聯方案（如二甲雙胍 DPP-4i SGLT2i）可快速降糖（HbA1c降幅達2%~3%），同時改善胰島功能（β細胞功能提升30倍），并減少體重增加等代謝副作用。

⑥ 對于正在使用GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽）且血糖達標的患者，可考慮轉換為三聯口服藥方案。研究證實，二甲雙胍 DPP-4i SGLT2i的降糖效果與GLP-1受體激動劑相當，且治療更方便（口服vs.注射），成本更低。

Q：三聯方案的還有哪些優勢？

1 低血糖風險極低
三聯方案通過互補機制（如SGLT2i促進尿糖排泄、DPP-4i調節胰島素/胰高血糖素平衡）實現強效降糖，但不會過度刺激胰島素分泌。臨床數據顯示，其嚴重低血糖發生率＜1%，血糖波動幅度比胰島素治療減少50%

2 心腎雙重保護

心血管保護：SGLT2i可降低心衰住院風險32%、心血管死亡風險14%，尤其適用于合并動脈硬化（如冠脈狹窄＞50%）或左室肥厚的高危患者

腎臟保護：SGLT2i減少尿蛋白排泄，延緩腎功能惡化，使慢性腎病進展風險降低40%

3 修復胰島功能

β細胞保護：DPP-4i通過促進β細胞增殖（增加30%存活率）并抑制凋亡，SGLT2i減輕糖毒性，兩者聯用可使β細胞功能提升50%

α/β細胞平衡：三聯方案同時抑制胰高血糖素過度分泌，恢復胰島α/β細胞正常調控，改善血糖穩定性

4 全面改善代謝指標

體重管理：平均減重2-3公斤（尤其對肥胖患者效果更佳），內臟脂肪減少15%

血壓控制：收縮壓平均降低5-8 mmHg，舒張壓降低3-5 mmHg

脂代謝調節：甘油三酯下降10%-15%，肝臟脂肪含量減少20%

5 便捷性與依從性優勢

每日一次給藥：國內已有利格列汀/二甲雙胍復方片劑，國外還有三藥合一的復方制劑（如Qternmet XR），患者漏服率降低60%

適應癥廣泛：適用于肝腎功能輕度異常者（eGFR≥45 ml/min時無需調整劑量），老年患者耐受性良好

Q:什么時候需要用三聯方案？

記住這6種情況：

1. 單藥控制不住時
   若單獨吃二甲雙胍3個月，血糖（糖化血紅蛋白）仍超標，直接加用DPP-4抑制劑（如西格列汀）和SGLT2抑制劑（如達格列凈）→ 強推薦（效果最好，降糖1.2%-1.5%）。
2. 血糖離目標差得遠時
   糖化血紅蛋白比目標值高1%-2%（例如目標7%但實測8%-9%），直接上三聯→ 最快見效，縮短高血糖傷害時間。
3. 打胰島素想換藥時
   正在用二甲雙胍 胰島素且血糖已達標，想減少打針麻煩或擔心低血糖→ 可換成三聯口服藥，效果相當且更安全。
4. 吃藥胃不舒服時
   二甲雙胍劑量大導致惡心/腹瀉→ 減量二甲雙胍，聯合另兩種藥→ 降糖效果不變，腸胃反應減少。
5. 剛確診血糖極高時
   新發現糖尿病且糖化血紅蛋白＞9%（正常＜6.5%），優先選三聯→ 比胰島素更方便，快速控糖還能修復胰島功能。
6. 想保護心腎時
   合并冠心病、心衰、腎病或肥胖→ 三聯方案（尤其含SGLT2抑制劑）可降低30%心衰住院風險，延緩腎損害。

一句話總結：當單藥或兩藥控糖不力、需要強化療效、減少副作用或預防并發癥時，三聯方案是優選！

提醒：三聯方案現已被寫入最新糖尿病指南，但具體用藥需經專科醫生評估。就像定制西裝需要量體裁衣，糖尿病患者也應根據自身狀況選擇個性化方案，在控糖的同時守護全身健康。

（注：本文參考《中國2型糖尿病防治指南》及2021年《口服降糖藥物三聯優化方案專家共識》編寫)