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口服降糖藥是臨床治療2型糖尿病最常用的降糖手段，隨著病程的進展，單藥治療往往難以維持血糖控制達標，通常需要采取聯合治療。2型糖尿病管理的目標不僅要實現早期血糖控制達標，還要改善臨床結局，降糖藥聯合治療的時機和藥物選擇尤為重要。  口服降糖藥聯合治療的原則 a.無論采取何種藥物聯合治療方案，生活方式干預是2型糖尿病綜合管理的基石。 b.全面評估患者的血糖水平和并發癥/合并癥情況，結合年齡、病程、預期壽命、體重、低血糖風險、胰島β細胞功能、肝腎功能、經濟狀況、治療意愿等，制訂個體化的血糖控制目標，并根據藥物的作用特點選擇不同的聯合治療方案。 c.口服降糖藥聯合治療的要點：①作用機制互補；②低血糖風險和嚴重程度最小化；③如患者合并心腎疾病或心血管疾病高風險，優先考慮具有器官保護作用的口服降糖藥；④對于超重或肥胖患者，考慮具有減重作用的口服降糖藥，以改善胰島素抵抗并降低血糖控制的難度；⑤盡可能簡化聯合治療方案，以提高治療依從性。 d.低血糖風險高的患者（如老年、合并肝腎功能不全等）采取多種口服降糖藥聯合治療已實現血糖平穩達標至正常值時，可嘗試通過減少聯合用藥的劑量或種類實現“降階梯”治療。 國內已上市口服降糖藥共十大類 ①二甲雙胍（Met） ②噻唑烷二酮類（TZD，代表藥物羅格利酮、吡格列酮等） ③磺脲類（SU，代表藥物格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪等） ④格列奈類（GLN，代表藥物瑞格列奈、那格列奈等） ⑤胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA，代表藥物司美格魯肽等，下文均特指口服制劑） ⑥α-糖苷酶抑制劑（AGi，代表藥物阿卡波糖、伏格列波糖等） ⑦鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i，代表藥物達格列凈、恩格列凈、卡格列凈等） ⑧超長效二肽基肽酶4抑制劑（DPP4i，代表藥物西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀等） ⑨過氧化物酶體增殖物激活受體泛激動劑（pan-PPARA） ⑩葡萄糖激酶激活劑（GKA） 各自的作用特點詳見下表。  口服降糖藥聯合治療的時機 ①2型糖尿病患者如果單藥治療血糖未達標，應盡早啟動聯合治療，以維持血糖控制長期達標。 《中國糖尿病防治指南（2024版）》推薦：如果單藥治療血糖未達標（通常為糖化血紅蛋白≥7%），在排除了生活方式管理不充分、依從性不佳等因素后，應及時進行二聯治療；部分患者在診斷時糖化血紅蛋白較高，可直接起始二聯治療（包括使用固定劑量復方制劑），二聯治療3個月不達標，應啟動三聯治療。 ②新診斷2型糖尿病患者糖化血紅蛋白≥7.5%或高于目標值1.5%時，推薦以二甲雙胍為基礎的起始聯合治療。 ③新診斷2型糖尿病患者存在嚴重高血糖時，經過短期胰島素強化治療使其高血糖狀態得到有效控制之后，部分患者可改為口服降糖藥聯合治療。 ④對于合并心腎疾病或心血管疾病高風險的2型糖尿病患者，不論其糖化血紅蛋白是否達標，推薦治療方案中應包含具有心腎獲益證據的降糖藥物。  不同口服降糖藥聯合治療方案的適用人群 ①在沒有SGLT2i或GLP-1RA心腎保護強適應證的情況下，通常選擇以Met為基礎的聯合治療。 ②SU或GLN的療效確切，但可增加低血糖風險和體重，故其與Met聯合治療適用于年輕、初診糖化血紅蛋白較高、胰島β細胞功能較好、不伴超重或肥胖的2型糖尿病患者。 ③AGi與Met聯合治療的療效確切，可輕度減輕體重，可作為進食碳水化合物為主、餐后血糖控制差的2型糖尿病患者的二聯治療選擇之一。 ④TZD或pan-PPARA西格列他鈉療效確切，低血糖風險小，但可增加體重，其與Met聯合治療適用于伴有明顯胰島素抵抗的2型糖尿病患者。 ⑤DPP4i與Met聯合治療的療效、安全性及耐受性良好，適用于新診斷2型糖尿病患者的起始聯合治療，尤其是老年、低血糖風險高或高劑量Met單藥治療胃腸道不良反應明顯的患者。 ⑥GLP-1RA司美格魯肽片可改善包括高血糖在內的多重代謝危險因素，具有心血管保護作用，2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或慢性腎臟病患者的治療方案中包含GLP-1RA可帶來更多臨床獲益。 ⑦SGLT2i可改善包括高血糖在內的多重代謝危險因素，具有心血管和腎臟保護作用，2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性腎臟病患者的治療方案中包含SGLT2i可帶來更多臨床獲益。 ⑧GKA多格列艾汀可改善血糖穩態失調，其與Met聯合治療兼顧空腹和餐后血糖，適用于病程較短、胰島β細胞功能較好的患者，可作為新診斷2型糖尿病患者的起始聯合治療選擇之一。 ⑨固定劑量復方制劑可用于：a.單藥治療經過充分的劑量調整之后血糖控制仍無法達標的2型糖尿病患者；b.糖化血紅蛋白較高需要起始聯合治療的新診斷2型糖尿病患者；c.正在服用Met和其他口服降糖藥自由聯合治療但有簡化治療方案需求的2型糖尿病患者。 口服降糖藥聯合治療的注意事項 ①當聯合治療方案中包含SU時，低血糖風險增加，老年、肝腎功能不全的2型糖尿病患者慎用。 ②TZD和沙格列汀的使用與HF風險增加相關，有心力衰竭病史或心力衰竭誘發因素的患者慎用。TZD使用與骨折風險增加相關，有嚴重骨質疏松或骨折病史的2型糖尿病患者禁用。 ③當聯合治療方案中包含SGLT2i時，泌尿生殖系感染風險增加，患者應注意個人外陰部衛生，適當增加飲水量。 ④對于采用生酮飲食模式干預的2型糖尿病患者，使用SGLT2i治療可增加糖尿病酮癥酸中毒風險。 ⑤在eGFR<45ml/（min·1.73m2）的患者中，SGLT2i的降糖效果顯著減弱。因此，不常規推薦SGLT2i用于該類患者改善血糖控制。 ⑥從器官保護的角度，對于eGFR≥20ml/（min·1.73m2）的患者，建議其治療方案中仍保留SGLT2i。 ⑦GLP-1RA司美格魯肽片禁用于具有甲狀腺髓樣癌、多發性內分泌腺瘤病2型既往史或家族史的患者，有胰腺炎病史的患者慎用該藥。 ⑧老年2型糖尿病患者建議優選Met、DPP4i、SGLT2i、GLP-1RA或以此為基礎的聯合治療方案，以減少低血糖發生風險。 ⑨老年2型糖尿病患者具有更高的心血管危險因素聚集，常存在多種并發癥/合并癥，需要權衡SGLT2i和GLP-1RA治療的潛在獲益與風險。 無論是以Met為基礎的二聯治療，還是其他口服降糖藥的二聯治療，當治療方案中包含SGLT2i或GLP-1RA時，有助于2型糖尿病患者減輕體重、降低血壓及心腎疾病風險的管理；治療方案中包含SU或TZD時，可增加體重；治療方案中包含SU時，可增加低血糖風險。 真實世界研究顯示，采用二聯治療6個月能夠實現個體化血糖控制達標的比例不足40%。添加第三種不同作用機制的口服降糖藥可改善2型糖尿病更多重的病理生理缺陷，增強降糖效果，提高血糖控制達標率。比如Met+DPP4i+SGLT2i和Met+SGLT2i+GLP-1RA方案可作用于多個靶點，分別覆蓋2型糖尿病病理生理缺陷“八重奏”中的各個方面，改善多種代謝指標，療效和安全性良好，并具有潛在的額外獲益。 肝腎功能不全者用藥原則見下表  本文內容引起：《成人2型糖尿病口服降糖藥聯合治療專家共識（2025版）》 |
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