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如今，糖尿病已成為繼癌癥和心血管疾病之后，威脅人類健康的第三大殺手。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2023年我國成人糖尿病患者數(shù)量高達(dá)1.43億。 隨著科技的不斷進(jìn)步，各類降糖藥物應(yīng)運(yùn)而生。面對(duì)如此眾多的降糖藥物，患者該如何選擇適合自己的那一種呢？ #1降糖藥物的分類 目前，全球糖尿病分類仍依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年提出的分類標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)將糖尿病主要分為1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）兩類。 那二者有何不同呢？《中國糖尿病防治指南（2024 年版）》對(duì) 1 及 2 型糖尿病給出區(qū)別要點(diǎn)。 1 及 2 型糖尿病區(qū)別 | 臨床特征 | 1 型糖尿病 | 2 型糖尿病 | 發(fā)病年齡 | 6 月齡至成年人，多見于兒童青少年 | 常見于青春期后，多見于中老年人 | 臨床特點(diǎn) | 多急性起病 | 多慢性起病 | 是否存在自身免疫 | 是 | 否 | 酮癥 | 常見 | 少見 | 血糖水平 | 高 | 不定 | 是否依賴胰島素 | 絕對(duì)依賴 | 一般無需 | 肥胖 | 少見 | 常見 | 黑棘皮病 | 無 | 有 | 占青少年糖尿病比例 | 90% 以上 | 小于 10% | 父母患糖尿病比例 | 2 - 4% | 80% |
針對(duì)T1DM、T2DM，目前患者常用口服降糖藥物主要是二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥物（TZDs）、磺脲類藥物、格列奈類藥物、α-糖苷酶抑制劑、、二肽基肽酶 IV（DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2（SGLT-2）抑制劑等。 降糖藥物的選用 | 藥物類別 | 藥物舉例 | 作用與適用 | 禁忌 | 二甲雙胍 | 可降糖、改善胰島素抵抗、降脂、保護(hù)心血管、減重，低血糖的風(fēng)險(xiǎn)極低，可用于T1DM、T2DM的治療 | 降糖、改善胰島素抵抗、降脂、保護(hù)心血管、減重，低血糖風(fēng)險(xiǎn)極低；用于 T1DM、T2DM | 急性代謝性酸中毒（如乳酸酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒）；組織缺氧疾病（如失代償心衰、心梗、呼吸衰竭等）；嚴(yán)重腎衰竭；維生素 B12 與葉酸缺乏未糾正者 | TZDs（噻唑烷二酮類） | 吡格列酮、羅格列酮 | 降糖、保護(hù)心血管、改善胰島素抵抗、增加胰島素敏感性，低血糖風(fēng)險(xiǎn)極低；用于 T2DM；可增加體重、加重心衰 | 心衰（NYHA 心功能分級(jí) Ⅲ 級(jí)以上）、骨折病史、氨基轉(zhuǎn)移酶升高超過正常上限 2.5 倍、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、活動(dòng)性肝病、嚴(yán)重酮癥者 | 磺脲類藥物 | 格列吡嗪、格列本脲、格列喹酮、格列齊特、格列美脲 | 降糖；用于 T2DM；易致低血糖，增加體重，甚至嚴(yán)重低血糖昏迷 | 低血糖昏迷、酮癥酸中毒、嚴(yán)重感染、高滲性高血糖狀態(tài)、胰島功能衰竭的 T2DM、白細(xì)胞減少、嚴(yán)重肝病者 | 格列奈類藥物 | 那格列奈、瑞格列奈、米格列奈 | 降糖；用于 T2DM；低血糖風(fēng)險(xiǎn)較磺酰脲類低，增加體重 | 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)、胰島功能衰竭的 T2DM 者 | α- 糖苷酶抑制劑 | 阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖 | 降糖、改善胰島素抵抗、降低糖尿病前期風(fēng)險(xiǎn)、減重、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極低；用于 T2DM，適于糖類食物為主、高碳水化合物飲食、餐后血糖升高者 | 脹氣惡化疾患（如疝氣、Roemheld 綜合征、腸潰瘍、腸梗阻）、消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂、嚴(yán)重腎功能不全、糖尿病酮癥酸中毒、急性心肌梗死、乳酸酸中毒者 | DPP-4 抑制劑 | 西格列汀、利格列汀、維格列汀、阿格列汀、沙格列汀 | 降糖、抑制食欲中樞、延緩胃排空，低血糖風(fēng)險(xiǎn)極低；用于 T1DM、T2DM | 酮癥酸中毒者；維格列汀禁用于肝功能異常（血 ALT 或 AST 大于 3 倍正常值上限）者 | SGLT-2 抑制劑 | 達(dá)格列凈、卡格列凈、恩格列凈、艾托格列凈、恒格列凈、索格列凈 | 降糖、降脂、降壓、抗心衰、降尿酸、增加水鈉排出、減重、減少大量蛋白尿，心腎獲益，低血糖風(fēng)險(xiǎn)極低；用于 T1DM、T2DM | 終末期腎病、糖尿病酮癥酸中毒、重度腎損害、需透析者 |
#2常用降糖藥用法、注意事項(xiàng) 不同的口服降糖藥藥性不同，用法用量也不同，要是不能正確了解其用法用量及注意事項(xiàng)，不但會(huì)影響降糖作用，更可能造成身體危害。 22 種常用降糖藥 | 分類 | 代表藥物 | 服用方法 | 備注 | 雙胍類 | 二甲雙胍 | 普通片劑每日 0.5g - 2g，2 次 / 日，緩釋片每日 1 次。隨餐服用或餐后即服。 | 在碘造影檢查的前 1~2 天，應(yīng)停用此藥。在造影檢查 48 小時(shí)后，應(yīng)檢查腎功能，腎功正常方可恢復(fù)服用二甲雙胍。長期使用可能降低人體對(duì)維生素 B12 的吸收。 | TZDs | 吡格列酮 | 每日 1 次，早餐前 1 分鐘服藥效果最好。 | 心血管安全性明顯優(yōu)于羅格列酮 | 羅格列酮 | 每日 1 次，早餐前 1 分鐘服藥效果最好。 | 有加重或?qū)е滦乃サ娘L(fēng)險(xiǎn)；可以用于不同階段的腎功能不全患者且無需調(diào)整劑量，但需要警惕水鈉潴留和誘發(fā)充血性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。 | 胰島素促泌劑 | 磺脲類 | 格列本脲 | 長效，餐前服用。 | 降糖作用最強(qiáng)且半衰期較長，導(dǎo)致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)最高。 | 格列喹酮 | 短效，每日 1~3 次，餐前 30 分鐘服用。 | 腎臟排泄 < 5%，特別適用于輕中度腎功能不全者。 | 格列齊特 | 中效，餐前 30 分鐘服用。 | 降低血液粘稠度，減少血小板凝聚，具有預(yù)防糖尿病血管并發(fā)癥的作用。 | 格列吡嗪 | 短效，餐前 30 分鐘服用。 | 發(fā)生低血糖的副作用較少。 | 格列美脲 | 長效，每日 1 次，早餐前立即服用，若不吃早餐，則于第一次正餐前立即服用。應(yīng)整片吞服，不應(yīng)嚼碎，以足量水送服。如果漏服，不可于下次服藥時(shí)加大劑量來糾正。 | 促胰島素分泌兼具胰島素增敏作用，與胰島素合用減少胰島素用量；不會(huì)導(dǎo)致患者在運(yùn)動(dòng)期間和運(yùn)動(dòng)后發(fā)生低血糖。 | 格列奈類 | 那格列奈 | 三餐前 15 分鐘內(nèi)服用。 | 起效較瑞格列奈快，在降低糖化血紅蛋白方面，與瑞格列奈相當(dāng)；在降低空腹血糖方面，不如瑞格列奈；在降低餐后血糖方面，與瑞格列奈相當(dāng)。 | 米格列奈 | 餐前 5 分鐘內(nèi)口服。 | 低血糖反應(yīng)發(fā)生率最低；不影響心肌功能，可能更適用于糖尿病合并冠心病患者。 | 瑞格列奈 | 餐前 15 分鐘內(nèi)服用。 | 腎功能不全可以使用。 | α- 糖苷酶抑制劑 | 阿卡波糖 | 餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用。 | 與二甲雙胍聯(lián)合可顯著減輕患者體重和三酰甘油水平。 | 伏格列波糖 | 每次于正餐開始時(shí)使用。 | 胃腸道反應(yīng)（腹脹、排氣增多等）較輕；幾乎不被吸收，無代謝過程，主要以原型排泄。 | 米格列醇 | 每日 1 次，可與或不與食物同服。 | 第三代。無潛在肝損害。作用靶點(diǎn)多，降糖效果最強(qiáng)。 | DPP-4 抑制劑 | 西格列汀 | 每日 1 次，服藥時(shí)間不受進(jìn)餐影響。 | 主要通過腎臟清除，預(yù)計(jì)嚴(yán)重肝功能不全不會(huì)對(duì)西格列汀的藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響。 | 維格列汀 | 早晚各 1 次，餐時(shí)或非餐時(shí)服用均可。 | 唯一一個(gè)給藥兩次的 DDP-4 抑制劑。 | 沙格列汀 | 每日 1 次，服藥時(shí)間不受進(jìn)餐影響。 | 不穩(wěn)定，不可掰開服用。 | 阿格列汀 | 每日 1 次，服藥時(shí)間不受進(jìn)餐影響。 | 對(duì) DDP-4 的選擇性最強(qiáng)，不經(jīng)細(xì)胞色素 P450 代謝，與其他藥物相互作用少，聯(lián)用更安全。 | 利格列汀 | 每日 1 次，晨服，不受進(jìn)餐影響。 | 不經(jīng)過腎臟排泄，主要以原型經(jīng)腸排泄，很少代謝，因此，肝、腎功能不全的患者均無需調(diào)整劑量。 | SGLT-2抑制劑 | 達(dá)格列凈 | 每日 1 次，晨服，空腹或進(jìn)食后給藥。 | 對(duì) 2 型糖尿病患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白都有明顯的降低作用。FDA 警告急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。 | 恩格列凈 | 每日 1 次，第一餐前服用。 | 首個(gè)被 FDA 認(rèn)可能降低心血管死亡的降糖藥。延緩腎病進(jìn)展，減少蛋白尿。在腎功能減退患者中，降糖能力有所下降。 | 卡格列凈 | 每日 1 次，第一餐前服用。 | 首個(gè)在腎臟終點(diǎn)研究中證實(shí)具有腎臟保護(hù)作用的降糖藥。在腎功能減退患者中，降糖能力有所下降。FDA 警告骨折及下肢截肢風(fēng)險(xiǎn)。 |
#3GLP-1受體激動(dòng)劑 除了上述的口服降糖藥，近年以GLP-1受體激動(dòng)劑為代表的新型降糖藥物，其不僅降糖效果顯著，而且兼具降低體重、心血管保護(hù)、腎臟保護(hù)等作用，在2型糖尿病治療中被廣泛使用。 常見的GLP-1激動(dòng)劑包括利拉魯肽、司美格魯肽、洛塞那肽、貝那魯肽、度拉糖肽等。 其作為降糖藥的優(yōu)勢(shì)所在： 血糖調(diào)控精準(zhǔn)啟動(dòng)：這類藥物在血糖升高時(shí)才開始發(fā)揮作用，促進(jìn)胰島素分泌。當(dāng)血糖處于低水平時(shí)，它會(huì)“安靜休息”，不進(jìn)行干預(yù)，單獨(dú)使用時(shí)很少引發(fā)低血糖問題（但與胰島素或磺脲類藥物聯(lián)合使用時(shí)需謹(jǐn)慎）。 心腎守護(hù)貼心關(guān)懷：部分GLP - 1受體激動(dòng)劑（如司格美魯肽、利拉魯肽）還具備降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的作用，特別適合同時(shí)患有心腦血管疾病的2型糖尿病患者。 《中國糖尿病防治指南（2024版）》： 針對(duì)心腎風(fēng)險(xiǎn)較高的2型糖尿病患者，建議優(yōu)先選用具有心腎保護(hù)作用的降糖藥物，GLP-1受體激動(dòng)劑是其中之一； 而對(duì)于心腎風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但存在超重或肥胖問題的患者，鑒于其良好的減重效果，GLP-1受體激動(dòng)劑同樣被優(yōu)先推薦使用。 《兒童2型糖尿病診治指南（2025）》： 對(duì)于年齡大于10歲的患兒，若初始治療3-6個(gè)月后HbA1c仍未達(dá)標(biāo)，可將利拉魯肽、艾塞那肽周制劑等GLP-1受體激動(dòng)劑作為二線治療藥物，合理應(yīng)用于臨床治療方案中。 GLP-1受體激動(dòng)劑藥物繁多，它們有何區(qū)別？又要如何使用呢？ GLP-1受體激動(dòng)劑 | 藥物名稱 | 達(dá)峰時(shí)間 | 半衰期 | 用法描述 | 用量 | 貝那魯肽注射液 | 19min | 11min | 三餐前 5min；皮下注射 | 0.1~0.2mg 每日 3 次 | 利司那肽注射液 | 1~3.5h | 3h | 每日 1 次，每日任何一餐前 1h 內(nèi)；皮下注射 | 10~20μg 每日 1 次 | 艾塞那肽注射液 | 2.1h | 2.4h | 早、晚餐前 60min，2 次注射至少間隔 60min 以上；皮下注射 | 5~10μg 每日 2 次 | 注射艾塞那肽微球 | 2 個(gè)高峰 | 2.4h 每次釋放 | 一天中任何時(shí)間，每周同一天；皮下注射 | 2mg 每周 1 次 | 度拉糖肽注射液 | 48h | 4.5~4.7d | 一天中任何時(shí)間，每周同一天；皮下注射 | 0.75~1.5mg 每周 1 次 | 聚乙二醇洛塞那肽注射液 | 118h | 104~121h | 一天中任何時(shí)間，每周同一天；皮下注射 | 0.1~0.2mg 每周 1 次 | 司美格魯肽注射液 | 1~3d | 1 周 | 一天中任何時(shí)間，每周同一天；皮下注射 | 0.25~1.0mg 每周 1 次 | 司美格魯肽片 | 1h | 1 周 | 晨起空腹少量水（≤120ml）送服 | 3~14mg 每日 1 次 | 利拉魯肽注射液 | 8~12h | 13h | 一天中任何時(shí)間；皮下注射 | 0.6~1.8mg 每日 1 次 | 替爾泊肽注射液 | 8~72h | 5d | 一天中任何時(shí)間，每周同一天；皮下注射 | 2.5~15.0mg 每周 1 次 |
選藥需綜合考量病情、經(jīng)濟(jì)狀況及潛在副作用等多方面因素，只有適合自己的藥物才是最佳選擇。 降糖藥僅為糖尿病管理的一部分，患者還應(yīng)關(guān)注健康飲食、適度運(yùn)動(dòng)，并養(yǎng)成健康生活方式，如此才能全方位控制糖尿病。 對(duì)于一幫醫(yī)臨床醫(yī)生藥師來說，每天要與很多藥物打交道。熟練記住常用藥物的劑量和說明書，對(duì)患者來說，都是很有益的事情。
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