關節鏡下的打結技術

骨科筆記 2025-08-28 發布于甘肅

展開全文

一、術語（TERMINOLOGY）

要實現精準溝通，必須理解打結相關術語：

交替柱線（Alternating posts）：在連續打結節環的過程中，將“柱線”的功能從一根縫合線切換到另一根縫合線的操作。這樣做能使打結時兩根縫合線相互咬合，增強結抗滑動的能力。
可鎖定滑動結（Lockable sliding knot）：一種滑動結，當結在修復部位完全就座后，通過向后拉動纏繞線可使結變形并鎖定在特定位置。（這種使結變形的方式能增加結內部的摩擦力，進而提高其抗滑動能力。）
鎖定半結（Locking half-hitch）：在滑動結打好后追加的半結環，用于將滑動結鎖定，防止其松動。
非滑動結（Non-sliding knot）：在關節內修復部位，通過將半結環推或拉至軟組織修復處而打成的結。收緊這種結時，縫合線不會在組織中滑動。
上手半結環（Overhand half-hitch loop）：將纏繞線從柱線上方繞過并從下方穿出所形成的半結環。
過指操作（Past pointing）：通過將推結器尖端推過待打的結來收緊結的動作。該操作能使結處的兩根縫合線呈180°反向排列，便于術者同時對兩根縫合線施加最大張力。
柱線（Post suture strand）：打結時保持伸直并承受張力的縫合線，另一根縫合線圍繞其纏繞以形成結。
拉結（Pulling knots）：使用推結器將半結環拉至修復部位時，需將推結器置于纏繞線上，然后向修復部位推進，同時將半結環沿柱線拉向后方。
推結（Pushing knots）：使用推結器將半結環或滑動結推至修復部位時，需將推結器置于柱線上，然后將結或半結環沿柱線推向推結器前方。
修復部位縫合環（Repair site suture loop）：穿過修復部位組織的縫合線環，收緊該環可使組織邊緣對合。
反向半結（Reversed half-hitches）：連續打方向相反的半結環的操作（即先打一個上手半結環，再打一個下手半結環）。
滑動結（Sliding knot）：在關節外圍繞柱線打成，然后被推至關節內指定位置的結。收緊這種結時，縫合線會在組織中滑動。
下手半結環（Underhand half-hitch loop）：將纏繞線從柱線下方繞過并從上方穿出所形成的半結環。
纏繞線（Wrapping suture strand）：圍繞柱線纏繞以形成結的縫合線。

二、輔助打結的方法（FACILITATING KNOT TYING）

以下方法有助于提高打結的熟練度：

（一）患者體位（Patient Positioning）

在肩關節鏡修復手術中，根據需要從肩關節前方或后方觀察關節并置入器械會更便捷。將手術床旋轉90°至180°，使其遠離麻醉師，這樣能更輕松地從肩關節的前、上、后方進行操作，為修復過程提供便利。

（二）視野與止血（Visualization and Hemostasis）

在肩關節鏡手術中，清晰的視野至關重要。使用液體泵進行低壓關節擴張、實施低血壓麻醉（在醫療安全的前提下），并合理使用電熱止血設備，這些措施相結合能為手術的順利完成創造最佳條件。

（三）輔助入路（Accessory Portal）

若能直接到達修復部位，術者操作軟組織、穿引縫合線和打結會更輕松。通過遠離修復部位的關節鏡入路操作難度較大，尤其是在狹窄的關節內，使用直器械圍繞彎曲的關節面操作時。因此，為方便縫合與打結，并降低醫源性關節損傷的風險，建議采用輔助入路。

（四）套管選擇（Cannula Selection）

若不使用套管進行穿線和打結，軟組織可能會卡在結內的縫合線之間。這種情況不僅會損傷嵌入的組織，還會影響最終結的收緊效果。在關節鏡下打結操作中，處理縫合線時優先選用透明塑料套管。透明套管不會遮擋術者的視野，而且塑料套管邊緣更柔軟，相比金屬套管，不易磨損縫合線導致其強度降低。通過軟組織擰入的套管，或尖端帶有唇狀結構的套管，在置入器械進行縫合和打結時，更不容易移位。

（五）縫合線選擇（Suture Consideration）

關節鏡修復手術可選用多種縫合線材料，單絲縫合線、編織縫合線以及不可吸收縫合線、可吸收縫合線均能取得較好的效果。起初，單絲縫合線因可通過空心針縫合器直接穿過軟組織而更受青睞。后來，隨著縫合技術的不斷發展，編織縫合線穿過軟組織也變得更加容易。盡管單絲縫合線和編織縫合線的操作特性差異較大，但兩者均可用于打出滿意的關節鏡下結。單絲縫合線在軟組織中滑動順暢，無需借助中間穿梭裝置，就能通過大多數縫合器。不過，單絲縫合線質地較硬，要打出緊密的結難度相對較大。編織縫合線柔韌性更好，更容易打出緊實的結。有研究表明，在循環載荷作用下，編織縫合線的滑動可能性更小[5]。但編織縫合線在組織中的滑動性不如單絲縫合線，而且在器械操作過程中，若發生磨損或勾掛，其強度會顯著下降，甚至斷裂。

三、柱線的正確選擇（SELECTING THE PROPER SUTURE TO BE THE POST STRAND）

在軟組織修復手術中，將活動度大的組織拉向活動度小的組織操作起來更為容易。通常情況下，柱線應選擇從活動度較大的結構中穿出的縫合線。這樣，在打結時收緊柱線，施加在柱線上的張力就能使修復部位的組織對合。

若修復部位軟組織張力很小或無張力，選擇柱線時需確保最終結的位置在關節內是適宜的。（例如，在盂唇修復手術中，柱線應選擇從盂唇關節囊組織中穿出的縫合線，以確保結最終位于關節面外且在盂唇后方。）

四、縫合線處理（SUTURE HANDLING）

若修復部位的縫合線相互纏繞，卷曲的縫合線會夾在組織表面之間，影響愈合組織表面的完全接觸。此外，打結過程中若縫合線相互纏繞，可能會阻礙縫合線滑動，進而影響最終結的收緊效果。因此，在打結前，必須將纏繞的縫合線理順。為檢查縫合線是否纏繞，在穿引任何縫合線環之前，應先將推結器沿柱線滑動。

使用縫合器和取線器反復操作縫合線，可能會損壞縫合線，降低其強度。為避免在打結過程中縫合線斷裂，應盡量減少此類操作。

若修復部位同時存在多組未打結的縫合線，很難區分哪些縫合線應配對打結，而且視野內過多的縫合線也會影響術者的觀察。為避免這些問題，建議在修復部位一次只置入一根縫合線，打好結后再置入下一根。若情況特殊，需同時置入多根縫合線，建議使用不同顏色的縫合線來區分縫合線對。為進一步區分用于不同結的縫合線，每組縫合線可從不同的入路引出。

五、打結原理（KNOT-TYING CONCEPTS）

在開放手術和關節鏡手術中，打結固定縫合線都是最常用的修復固定方式。結的類型由兩根縫合線相互纏繞和咬合的方式決定。所有結均依靠結內部兩根縫合線之間的摩擦力來防止縫合線滑動。一般來說，結構越復雜的結，抗滑動能力越強[5,6]。關節鏡下的結主要分為三類：滑動結、可鎖定滑動結和非滑動結。

（一）滑動結（Sliding Knot）

在修復手術中使用滑動結前，需確認縫合線能在套管、軟組織以及縫合錨釘（若使用）中順暢滑動。若縫合線滑動不暢，則應選用非滑動結進行修復。

滑動結是在關節外通過將“纏繞線”圍繞“柱線”纏繞形成的。結打好后，術者向后拉動柱線，同時用推結器將結沿套管推向修復部位。當軟組織缺損處閉合，且“修復部位縫合環”內所有多余松弛部分都被消除后，結就在修復部位牢固就座。將滑動結推向修復部位時，柱線會變長，而從套管中穿出的纏繞線末端會變短（這是縫合線滑動的結果）。若打結前兩根縫合線長度相同，那么在將結推入關節的過程中，纏繞線可能會縮進套管內。為避免這一問題，術者在打滑動結前必須調整好兩根縫合線的長度：纏繞線應盡可能長，同時柱線的長度要足夠，以便在打結過程中輕松操作。

單純的標準滑動結在修復部位承受載荷時，可能會向后滑動。一旦發生這種情況，修復部位可能會出現間隙，影響愈合效果。為防止這種情況發生，必須追加“鎖定半結”將滑動結鎖定。若修復部位軟組織存在張力，在打好鎖定半結之前，滑動結就可能向后滑動。為避免這種情況，術者可調整患者手臂的位置以降低修復部位的張力（例如，在肩袖修復手術打結時，可增加手臂的外展角度）。使用抓鉗或牽引縫合線將軟組織拉至復位位置，也能進一步降低軟組織張力。此外，在打結過程中，可先將一個半結推至結處，然后將推結器推過半結和結，通過“過指操作”（參見前文術語部分）重新拉緊滑動結并鎖定半結，同時向后拉動鎖定半結，這樣也能避免結的張力丟失。也可使用“外科醫生第六指”推結器（美國佛羅里達州那不勒斯市Arthrex公司生產）固定初始結，再打鎖定半結。

（二）可鎖定滑動結（Lockable Sliding Knots）

使用可鎖定滑動結可降低普通滑動結向后滑動的風險。當可鎖定滑動結在修復部位就座后，向后拉動纏繞線使結的一部分變形，就能將結固定。這一操作能增強兩根縫合線在機械層面的“咬合”程度，提高結的抗滑動能力。打此類結時，術者需注意，在將結沿套管推向修復部位的過程中，不要拉緊纏繞線。若過早拉緊纏繞線，結可能會在當前位置鎖定，無法繼續推向修復部位。有部分術者表示，此類結打好后，即使不追加鎖定半結，其穩定性也能滿足需求。但隨著時間推移，在持續張力作用下，這類結仍可能向后滑動。因此，為確保修復的穩定性，所有結打好后，最好都追加三個帶交替柱線的反向半結，正如Chan等人所建議的那樣[7]。

在任何標準滑動結的末端打一個簡單的半結環，都能將其改造為可鎖定滑動結。將半結環與滑動結一同推向修復部位時，需保持半結環略微松動。當結完全就座后，采用“過指操作”拉緊半結，此時纏繞線的張力應略大于柱線的張力。通過練習，這一操作能使半結環擠壓柱線，從而將滑動結鎖定。（需注意，拉緊纏繞線時一定要小心，避免拉動滑動結導致修復部位松動。）正確完成這一操作后，滑動結主體與后續半結環之間的“柱線”會在兩根縫合線之間切換。最后，需再打兩個帶交替柱線的反向鎖定半結，以確保結的穩定性。

（三）非滑動結（Non-sliding Knot）

在某些關節鏡修復手術中，若縫合線無法在軟組織中順暢滑動，無法使用滑動結，就必須采用非滑動結。這類結在關節內的修復部位逐個半結環形成。由于單個半結環的固定強度極低，在打后續半結的過程中，需采取特殊措施防止修復部位松動。通常情況下，保持柱線的張力可防止在打后續半結時結發生滑動。也可使用“外科醫生第六指”推結器（Arthrex公司生產）固定第一個半結環，再打后續的半結。每一個后續半結在打結時都必須充分拉緊，以形成緊密、牢固且長期不會松動的結。切勿將所有半結都圍繞同一根柱線打，否則結可能會隨時間推移而松動。打非滑動結時，關鍵是在最后三個半結之間交替柱線，以確保結具有足夠的固定強度[7]。

六、打結技術（KNOT-TYING TECHNIQUES）

關節鏡下縫合修復手術有多種實用的結型可供選擇。本章不會全面介紹目前肩關節鏡修復手術中使用的所有結型，僅選取常用、可靠且操作可重復的代表性結型進行介紹。未提及的結型，并不意味著其穩定性或適用性較差。

（一）鄧肯環（Duncan Loop）：滑動結（圖1A）

將推結器穿在柱線上（左手握持，圖1B），并在柱線上夾一個鉗子。將推結器伸入關節內，確認縫合線無扭轉，且套管尖端與修復部位之間無軟組織阻擋。調整縫合線，使柱線“較短”，纏繞線“較長”。
用拇指和食指捏住兩根縫合線，將較長的纏繞線繞過拇指形成一個環，然后繼續圍繞柱線和纏繞線各纏繞四圈（圖1C-E）。將纏繞線的自由端穿過拇指形成的環（圖1F）。
先拉緊纏繞線的自由端，再拉緊纏繞線從結通向關節的一端，消除結內環的多余松弛部分（圖1G）。
向后拉動柱線（圖1H），同時用推結器將鄧肯環推向修復部位，直至待修復組織和縫合線環收緊。
保持柱線張力，用纏繞線圍繞柱線打一個半結環，然后將半結環推下并拉緊，鎖定結。
在交替柱線上再打2-3個反向半結，固定結。

圖1 Duncan Loop

（二）Tautline結（Tautline Hitch）：滑動結（圖2）

將推結器穿在柱線上（左手握持），并在柱線上夾一個鉗子。將推結器伸入關節內，確認縫合線無扭轉，且套管尖端與修復部位之間無軟組織阻擋。調整縫合線，使柱線“較短”，纏繞線“較長”。
將纏繞線越過柱線形成一個環，圍繞柱線纏繞兩圈，每次都讓縫合線從環內側穿過。
圍繞柱線纏繞第二圈后，將纏繞線從環中向上穿出。第三次圍繞柱線纏繞，但此次需從之前“環”的外側且靠近術者一側（“近端”指靠近術者，而非靠近患者）穿過。纏繞時，將纏繞線的自由端向上穿過在原始環外側圍繞柱線形成的“新環”，如圖2所示。
先拉緊纏繞線的自由端（注意不要過度拉緊導致結“鎖定”），再拉緊纏繞線從結通向關節的一端，消除結的多余松弛部分。
用推結器將Tautline結沿柱線推向關節內，同時向后拉動柱線末端，將結滑至修復部位，直至組織和縫合線環收緊。
在交替柱線上再打3個反向半結，固定結。

圖2 Tautline結

（三）田納西滑動結/短索結（Tennessee Slider/Buntline Hitch）：可鎖定滑動結（圖3）

將推結器穿在柱線上（左手握持），并在柱線上夾一個鉗子。將推結器伸入關節內，確認縫合線無扭轉，且套管尖端與修復部位之間無軟組織阻擋。調整縫合線，使柱線“較短”，纏繞線“較長”。
將纏繞線從柱線上方繞過，再從下方穿出，將纏繞線末端從其繞過柱線形成的環的外側且靠近術者一側（“環外側”指靠近術者，而非靠近患者）向上穿出。
第二次圍繞柱線纏繞纏繞線，但此次需從第一個環的內側穿過。纏繞時，將纏繞線的自由端向上拉至柱線與纏繞線之間，如圖3所示。
先拉緊纏繞線的自由端（注意不要過度拉緊導致結“鎖定”），再拉緊纏繞線從結通向關節的一端，消除結的多余松弛部分。
向后拉動柱線末端，同時用推結器將田納西滑動結推向修復部位，直至組織和縫合線環收緊。
若需鎖定結，保持柱線張力，略微過度拉緊纏繞線，使柱線變形，從而將結鎖定。
在交替柱線上再打3個反向半結，固定結。

圖3 Tennessee Slider

（四）SMC結（SMC Knot）：可鎖定滑動結（圖4）

將推結器穿在柱線上（左手握持），并在柱線上夾一個鉗子。將推結器伸入關節內，確認縫合線無扭轉，且套管尖端與修復部位之間無軟組織阻擋。調整縫合線，使柱線“較短”，纏繞線“較長”。
用拇指和食指捏住兩根縫合線，將較長的纏繞線繞過柱線，并圍繞兩根縫合線纏繞。
再次將纏繞線圍繞柱線纏繞，但此次需從柱線與纏繞線之間向上穿出。
繼續將纏繞線末端第三次從柱線下方穿過，并從結第一個環的“上方”與“下方”部分之間的柱線和纏繞線之間穿出，如圖4所示。
拉動縫合線時會形成一個環，將左手食指伸入環中。保持食指位置不變（避免“鎖定環”過早收緊），同時消除結內環的松弛部分。拉動柱線，用推結器將結向組織方向滑動（在結完全就座前，切勿拉動環線，否則結會在此處過早鎖定，無法滑至正確位置）。
當結在修復部位完全就座后，保持柱線張力。用推結器對結施加壓力的同時，向后拉動纏繞線，收緊“鎖定環”，從而固定結。
打3個交替半結，完成結的固定。

圖4 SMC Knot

（五）交替半結（Alternating Half-Hitches）：用于鎖定滑動結的非滑動結（圖5）

在柱線上打一個上手半結環，將其推入關節內，使其在修復部位的滑動結上牢固就座。
拉緊兩根縫合線，固定該環。保持柱線張力，取出推結器。
將推結器換到另一根縫合線上，該線此時成為第二個半結環的新柱線。
讓纏繞線從新柱線下方穿過，打一個下手半結環，將其推入關節內并完全就座，然后用力拉緊。
將推結器換回原始柱線，讓纏繞線從原始柱線上方穿過，打第三個半結環，然后拉緊該環。

圖5 Alternating Half-Hitches

（六）Revo結（Revo Knot）：非滑動結（圖6）

在柱線上打一個上手半結環，將其推至組織處，保持柱線張力以固定該環。
在同一根柱線上再打一個相同的上手半結環，將其推至第一個環上方，拉緊以固定第一個環。
保持柱線張力，在同一根柱線上反向打第三個下手半結環，將其推至結處并拉緊。
取出推結器，將其換到對面的縫合線上（此時為新柱線）。
在新柱線上打一個上手半結環，將其推至結處。將推結器推過結（過指操作），拉緊環以固定前三個半結。
取出推結器，換回對面的縫合線（原始柱線）。
在原始柱線上打一個下手半結環，將其推至結處。通過過指操作拉緊環，完成結的制作。

圖6 Revo Knot

References

Bacilla P, Field LD, Savoie FH. Arthroscopic Bankart repair in a high demand population. Arthroscopy 1997;13: 51-60.
Burkhart SS, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: significance of the inverted-pear glenoid and the engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy 2000; 16:677-694.
Burkhart SS, Danaceau SM, Pearce CE. Arthroscopic rotator cuff repair: analysis of results by tear size and by repair technique-margin convergence versus direct tendon-to-bone repair. Arthroscopy 2001; 17:905-912.
Gartsman GM, Khan M, Hammerman SM. Arthroscopic repair of full-thickness tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 1998;80(6):832-840.
Loutzenheiser TD, Harryman DT II, Ziegler DW, Yung SW. Optimizing arthroscopic knots using braided or monofilament suture. Arthroscopy 1998;14:57-65.
Loutzenheiser TD, Harryman FT II, Yung SW, France MP, Sidles JA. Optimizing arthroscopic knots. Arthroscopy 1995;11:199-206.
Chan KC, Burkhart SS, Thiagarajan MB, Goh JCH. Optimization of stacked half-hitch knots for arthroscopic surgery. Arthroscopy 2001; 17:752-759.