【原】乙肝患者頭痛不止，幕后黑手竟是“隱形真菌”

頭痛欲裂，視物模糊，肝硬化患者的噩夢？不，這次常規認知被徹底顛覆！一紙檢驗報告，揪出了潛伏在中樞神經的“隱形殺手”——新型隱球菌。

患者男性，51歲，反復腹脹痛10余年，加重十余天伴頭痛、視物模糊，在當地醫院治療效果欠佳，為進一步診治至我院就診。

10余年前無誘因反復腹脹痛，外院診斷為“乙肝肝硬化失代償期、腹腔積液”。2025-7-4，腹脹痛加重，伴持續性跳痛性頭痛、惡心嘔吐、反酸、口干口苦、視物模糊、發熱，外院治療后腹脹痛緩解，但頭痛無改善。2025-7-13轉至我院，門診以“肝硬化失代償期”收治。

平素健康狀況及疾病史:一般，有胃出血病史(具體不詳)，否認肺結核、傷寒、瘧疾病史，否認高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病、腦血管病等慢性病史，否認精神病史、地方病史、職業病史，外傷與手術史:有，2022-04-10在我院行左眼球破裂修補術+角膜裂傷縫合術+鞏膜裂傷縫合術+前房穿刺術+前房沖洗術+玻璃體診斷性抽吸+玻璃體藥物注射術(萬古霉素、頭孢他啶)+眼瞼裂傷縫合術，藥物過敏史:無，食物過敏史:否認。輸血及輸血制品:有，預防接種史:不詳。

一般狀態：發育正常，營養中等，慢性病容，神志清晰，自主體位，查體合作。

生命體征：T 36.4℃  P 74次/分  R 20次/分  BP 112/71mmHg。

皮膚黏膜：全身皮膚及鞏膜黃染、左下肢陳舊結痂，無肝掌、蜘蛛痣、瘀點瘀斑。     

頭頸部：鞏膜黃染、瞳孔等大等圓，無頸抵抗、甲狀腺無腫大。

胸部：兩下肺呼吸音減弱，無干濕啰音、無胸膜摩擦音。   

心臟：心率74次/分，律齊，無病理性雜音。 

腹部：腹飽滿、臍疝、移動性濁音(+)，全腹無壓痛、反跳痛、墨菲征(-)       

神經系統：神志清晰，腦膜刺激征(-)、病理反射(-)、撲翼樣震顫(-)。

關鍵輔助檢查（外院）指標檢測數據表

腹水彩超（2025-07-04）：腹腔游離液性暗區（最深7.2cm）  

頭顱MRI（2025-07-04）：左側眼球及視神經改變（視神經炎？）  

頭顱CT（2025-06-13）：腦萎縮  

腦脊液新型隱球菌莢膜抗原試驗陽性（圖1），墨汁染色隱球菌鏡下（圖2），革蘭氏染色鏡下（圖3）。

（圖1莢膜抗原陽性）

（圖2墨汁染色 400x 可見莢膜）

（圖3平板菌落涂片革蘭染色1000x）

將患者腦脊液經肉湯增菌48小時后轉種于血平板、巧克力平板、沙保羅平板，35°C溫箱培養72小時，哥倫比亞血平板、哥倫比亞巧克力平板、沙保羅平板均長出乳白色粘稠濕潤菌落，結果如下圖

                 （哥倫比亞血平板菌落）

                （哥倫比亞巧克力平板菌落）                                                              

  （沙保羅平板菌落）

經安圖質譜儀鑒定為新型隱球菌，質譜分數9.161，質譜結果如下圖

確診性檢驗（本院補充）

1. 血清新型隱球菌莢膜抗原：陽性（+++）  

2. 腦脊液墨汁染色：鏡下見帶莢膜酵母樣真菌（新型隱球菌）

1.乙型肝炎肝硬化失代償期（活動性肝損傷、低白蛋白血癥、大量腹水）

2.新型隱球菌性腦膜炎（繼發視神經炎、頭痛）

3.癥狀性臍疝

4.腦萎縮（CT所示）

5.眼術后狀態（左眼）

6.腹膜炎（自發性細菌性腹膜炎）

患者曾因“視神經炎”使用激素（具體激素種類、劑量及療程不詳），進一步抑制細胞免疫。

外院抗生素濫用（具體方案不詳，推測使用了廣譜抗生素），造就真菌定植溫床。既往眼部手術史或視神經炎需要警惕潛在的中樞感染可能

患者診斷隱球菌性腦膜炎明確，采用抗真菌（氟康唑+氟胞嘧啶）聯合降顱壓治療。常用的降顱內壓藥物包括20%甘露醇，甘油果糖，其他還有呋塞米、高滲氯化鈉溶液等^[1]。患者肺部感染、自發性腹膜炎，抗感染治療，并動態復查炎癥指標。患者肝硬化失代償期，護肝、退黃、利尿等治療。患者近日有解黑便，糞便隱血試驗陽性，考慮消化道出血，禁食+抑酸止血治療。

1.肝病患者的頭痛≠肝性腦病：

本例撲翼樣震顫陰性+血氨正常，卻檢出隱球菌

2.隱球菌感染可偽裝成視神經炎：

真菌沿視神經鞘播散，MRI易誤診為炎癥

3.抗原檢測比培養快72小時：

本例腦脊液培養5天后陽性，而抗原檢測當日即鎖定目標

1.警惕“三重脆弱”患者：

肝硬化（免疫功能異常）+激素使用（抑制免疫系統）+侵入性操作（屏障功能破壞）=隱球菌高危人群

2.檢驗與臨床的“破壁對話”：

發現抗原陽性后，主動追問“患者是否有神經系統癥狀？”

新型隱球菌是隱匿的中樞神經殺手，具有厚莢膜的機會性致病真菌，廣泛存在于土壤、鴿糞、腐爛植物中。新型隱球菌孢子被人不慎吸入后，會在肺部潛伏感染，后通過血行播散，穿透血腦屏障，造成腦膜/腦實質的感染。感染后有經典三聯征：頭痛、發熱、嘔吐，還有一些隱匿表現，如視物模糊。這是一種較新型的腦膜炎感染類型，且誤診率較高，常被誤診為其他類型的腦膜炎而造成診斷延誤甚至造成其他疾病的發生^[2]。免疫抑制者（肝硬化、HIV、器官移植），長期使用激素/抗生素者，侵入性操作手術后患者，是感染新型隱球菌的高危人群。免疫低下人群（如慢性肝病患者）出現持續、進行性加重的頭痛、發熱、嘔吐、視力變化，切勿簡單歸咎于肝病本身，需高度警惕隱球菌等機會性感染，務必及時就醫并進行針對性檢查（如腰穿查腦脊液）。在生活中，我們應該避免接觸鴿糞/腐爛植物，避免濫用抗生素和激素。醫院進行醫療操作時要嚴格無菌，對免疫低下者出現頭痛等癥狀，應篩查隱球菌抗原。

這個病例再次敲響警鐘：對于基礎疾病復雜的患者，當癥狀難以用常見原因解釋時，臨床思維需要更加開闊，警惕那些'隱形殺手’的趁虛而入。及時的、針對性的檢驗，是撥開迷霧的關鍵。

參考文獻

[1] 中華醫學會感染病學分會.隱球菌性腦膜炎診治專家共識【J】.中華傳染病雜志，2018，36（4）.

[2] 陳偉峰，錢晶.隱球菌性腦膜炎【J】.養生保健指南，2016，（47）.