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原文 一 《傷寒論》174條，傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之。 桂枝附子湯方 桂枝四兩（去皮） ，附子三枚（炮去皮，破八片） ，生姜三兩（切），大棗十二枚（擘），甘草二兩（炙）。 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。 去桂加白術湯方 附子三枚（炮，去皮，破），白術四兩，生姜三兩（切），甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）。 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復服，三服都盡。 其人如冒狀，勿怪。此以附子、術并走皮內，逐水氣未得除，故使之耳，法當加桂四兩。 此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，當加桂。附子三枚恐多也，虛弱家及產婦，宜減服之。 二 《傷寒論》175條，風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得伸屈，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。 甘草附子湯方 甘草二兩（炙），附子二枚（炮，去皮，破），白術二兩，桂枝四兩（去皮）。 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解。能食，汗出復煩者，將服五合。恐一升多者，宜服六七合為始。 講解 這2條原文和3個方證在《金匱要略》的痙濕暍病篇中也有，屬于濕病，因為《金匱要略》中的濕病相對完整，也包含了以上2條原文，所以在大多數《傷寒論》教材中沒有對此進行詳細講解。 要準確地理解這2條原文和3個方證，應該結合《金匱要略》中的濕病。 一 “風濕”應為“寒濕” 風濕，我認為是寒濕。 風不能成為一種獨立的病因，風是空氣的對流，對流的結果是可以加速散熱，人體受到風的影響就是散熱加速，產生寒冷的感覺，所以風對人體影響的實質是寒，詳細的討論可參考我的《外感病初期辨治體系重構》。 二 《金匱要略》中的濕病基本表現 《金匱要略·痙濕暍病脈證并治第二》第14條：“太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細（一作緩）者，此名濕痹（《玉函》云中濕）。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。” 第15條：“濕家之為病，一身盡疼（一云疼煩），發熱，身色如熏黃也。” 結合《金匱要略》上述2條原文，風濕的基本表現就是一身盡疼煩或關節疼痛而煩。 三 《傷寒論》第174條講解 《傷寒論》中的第174條，即桂枝附子湯證和桂枝去桂加白術湯證，在《金匱要略·痙濕暍病脈證并治第二》中是23條，桂枝去桂加白術湯也叫白術附子湯。 傷寒的病因是寒邪，體質強壯的人感受了寒邪就容易表現為太陽傷寒，即麻黃湯證；脾胃虛弱的人感受了寒邪就容易表現為太陽中風，即桂枝湯證。 單純的傷寒和中風，病程一般不會遷延到八九天，但如果同時感受了濕邪，寒濕互結，因為濕性粘滯，不易速解，則病程可能會到八九天。 濕邪侵襲人體表現和寒邪很相似，都會有惡寒、發熱、頭身疼痛等，仲景將風濕（其實是寒濕）放在太陽病篇，是為了鑒別，因此，也有人將此列為太陽病的疑似證。 1 傷寒八九日，一開始病人可以有發熱惡寒、頭身疼痛等傷寒的表現，而病至八九日，就不是單純的傷于寒邪，而是同時有濕邪。 風濕相搏，其實是寒濕相搏，寒濕阻滯，則身體疼痛，因為身體疼痛而煩躁不寧；濕性重濁，所以在疼痛的同時還有沉重的感覺，因為身體疼痛而且沉重，所以不能自轉側，就是身體轉側很困難。 2 不嘔，是為了排除少陽病。 因為少陽是喜嘔的，凡是外感病的過程中嘔吐突出的要考慮少陽病的可能。 當然少陽的特征不僅僅是喜嘔，而是以此為例強調要注意和少陽病鑒別，少陽病的氣機不暢，三焦阻滯也可以有“一身盡重，不可轉側”，如第107條柴胡加龍骨牡蠣湯證。 不渴，是為了排除陽明病。 因為陽明為胃家實，即里熱熾盛，熱盛則傷津，所以陽明病口渴突出，凡是外感病過程中口渴突出的要考慮陽明病的可能。 當然陽明病不僅僅是口渴，而以此為例強調要和陽明病鑒別，如第219條的白虎湯證就有“腹滿身重，難以轉側”，其病機是熱壅氣滯。 3 脈浮虛而澀，浮為外感的特征；虛為正虛的特征，即病人為虛弱的體質，不是強壯的體質，這是為了和體質強壯而感受寒濕的麻黃加術湯證進行鑒別。 《金匱要略·痙濕暍病脈證并治第二》第20條“濕家身煩疼，可與麻黃加術湯發其汗為宜，慎不可以火攻之”，其脈應該是浮而緊的，沒有虛象。 澀是濕阻的特征。 結合后面的“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之”，應該有大便溏，小便不利，即如《金匱要略·痙濕暍病脈證并治第二》第14條所言“濕痹之候，小便不利，大便反快”，乃濕阻氣化不利和濕邪困脾的特征。 這是桂枝附子湯證。 4 桂枝附子湯的藥物組成和《傷寒論》第22條桂枝去芍藥加附子湯相同，但桂枝四兩，炮附子三枚，比桂枝去芍藥加附子湯中的桂枝三兩、炮附子一枚量要大。 桂枝辛甘溫，發汗散寒祛濕，使寒濕從汗而去；還可通陽化氣，恢復氣化功能，使濕從小便而去；《神農本草經》記載桂枝還可“補中益氣”，因此桂枝還可以通過補中益氣健脾而除濕。 炮附子辛熱，逐寒除濕鎮痛，是治療寒濕疼痛的主藥，和辛溫的桂枝配伍，可以增強其功效。 生姜辛溫，可以增強桂附的散寒除濕功能。 甘草、大棗甘平偏溫，和桂附姜的配伍，即是辛甘化陽的配伍，可以增強通陽化氣，散寒除濕的功能，還可增強補中益氣健脾除濕的功能。 5 “若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之。” 用了桂枝附子湯以后，大便從溏變硬，小便從不利變通利，看起來應該是病好了，為什么要去桂枝加白術呢？ 就是因為病人的大便情況不是從原來的溏瀉變成了正常的成形軟便，而是變硬了，解得困難了，就是變成便秘了，所以才需要治療。 便秘常見的原因是熱結陽明和津傷，病人在便秘的同時沒有陽明腑實證的特征，可以排除熱結陽明。 小便自利，有沒有小便太多而傷津導致便秘的可能呢？從去桂來看有這種可能，但是從加術來看則不是，因為白術并不是養陰生津通便的藥，而是健脾的藥，所以病人應該沒有陰虛津傷的特征。 其病機應該是濕邪困脾，脾不能為胃行其津液而致大便硬。 原來的小便不利是因為濕阻氣化不利，用桂枝附子湯以后，氣化已經通利，故不必再用桂枝通陽化氣；加白術還有一層意思是，白術和附子配伍可以逐肌肉內的水氣，即濕邪，即如方后注所云“此以附子、術并走皮內，逐水氣未得除，故使之耳”。 6 關于是否去桂，我認為也不一定，如果服了桂枝附子去桂加白術湯后，病人好了，當然去桂就對了。 但是若如方后注云，“初一服，其人身如痹，半日許復服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、術并走皮內，逐水氣未得除，故使之耳，法當加桂四兩。” 那就是只加術不去桂，因為桂枝本身可以增強逐肌肉中寒濕的功效，即使小便通利也不必去桂，小便通利本身就可以增強去濕的功效，濕痹的治法本來也就是“但當利其小便”。小便雖利，但是濕邪未盡，同時小便利不是大便硬的原因，故可不去桂。 由此可見，用白術治療的大便硬才是“脾不能為胃行其津液”。 而成無己認為麻子仁丸證的小便數，大便硬是脾的功能被胃熱約束，不能為胃行其津液，并將麻子仁丸證稱為“脾約”，現在的教材和大部分的人都同意成氏的觀點。 回顧麻子仁丸的組成，是小承氣湯和養陰潤燥通便的藥，沒有健脾的藥，證明麻子仁丸證和脾沒有關系，所以不能叫“脾約”，更何況，《傷寒論》第179條明確地指出“太陽陽明者，脾約是也”。 所以大家要將麻子仁丸證和這條聯系起來理解，自然就容易明白成氏將麻子仁丸證解釋為“脾約”是張冠李戴了，詳細的討論可參考《肖相如傷寒論講義》。 四 《傷寒論》第175條講解 第175條的骨節疼煩，掣痛不得伸屈，近之則痛劇，即關節疼痛拘急，屈伸不利，不能觸碰，是寒濕深入，阻滯骨節的表現，這是主癥。 伴隨癥有汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫，是陽氣虛弱，不能固護肌表，不能化氣行水的表現。 這是甘草附子湯證。 甘草附子湯，以甘草附子名方，強調了甘草和附子的重要性。 附子辛熱，散寒除濕鎮痛的作用是不言而喻；將甘草放在附子的前面，說明甘草更重要一些，病人的主癥是關節疼痛拘急，屈伸不利，不能觸碰，緩解急迫顯得更重要，故用甘草緩急止痛，與附子的散寒除濕鎮痛協同而增強止痛效果。 桂枝配附子，既可增強散寒除濕鎮痛的作用，又可通陽化氣，解決小便不利，微腫的問題，還可增強白術的益氣健脾燥濕的作用；白術配附子，增強除濕的功能，白術配甘草，可以增強健脾燥濕的功能。 甘草附子湯以甘草為主，而附、桂、術并用。 五 三方證的鑒別 桂枝附子湯證：身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀，小便不利，大便反快。 白術附子湯（桂枝附子湯去桂加白術湯）證：在桂枝附子湯證的基礎上，大便硬，小便自利。 上述兩方證為寒濕阻滯肌肉，以身體疼煩為主癥。 甘草附子湯證：骨節疼煩，掣痛不得伸屈，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫。 本方證為寒濕阻滯骨節，以骨節疼煩為主癥。 特異性方證構成 一. 桂枝附子湯證 身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀，小便不利，大便反快。 二. 白術附子湯證 在桂枝附子湯證的基礎上，大便硬，小便自利。 三. 甘草附子湯證 本文作者：肖相如，北京中醫藥大學教授、博士生導師；中國中醫科學院第一位腎病學博士；全國重點腎病專科學術帶頭人。獲“白求恩式的好醫生”稱號。著有《肖相如論治腎病》《肖相如傷寒論講義》《特異性方證》《外感病初期辨治體系重構》等著作。 |
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