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血清肝酶，包括谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉肽酶（GGT），被認為是臨床評估肝損傷的重要標志物 [1]。不同地區，不同性別的人群間血清肝酶存在差異，我國多中心研究數據顯示 [2-3]，男性肝酶水平高于女性。 谷丙轉氨酶與谷草轉氨酶 丙氨酸氨基轉移酶（ALT 或 GLT），俗稱谷丙轉氨酶。天門冬氨酸氨基轉移酶（AST 或 GOT），俗稱谷草轉氨酶。 特點： ALT 和 AST 是反映肝細胞損傷的標志，主要存在于機體組織細胞內，肝臟富含這兩種酶，ALT 主要分布于肝臟和腎臟，AST 主要分布于心臟、肝臟、骨骼肌和腎臟。 肝臟中 ALT 和 AST 活性與其在血液中的活性相比，分別高出約 3000 和 7000 倍。ALT 僅存在于細胞質中，而 AST 同時存在于線粒體和細胞質中。ALT 和 AST 在體循環的半衰期分別約為 47 h 和 17 h 左右，線粒體 AST 的半衰期約為 87 h。 臨床意義： 肝細胞損傷是引起血液中氨基轉移酶活性升高的最主要原因。通常 ALT 升高較 AST 顯著，當肝細胞嚴重破壞使線粒體中的 AST 釋放，酒精性肝病、藥物性肝病、肝硬化及肝癌時，AST 可高于 ALT。通常在肝病早期和慢性肝炎時，AST/ALT < 1，嚴重肝病和肝病后期，AST/ALT > 1。 1）ALT ? ALT 在不同程度肝病中其升高程度不同，對于代償性肝病（慢性肝炎、輕中型脂肪肝、藥物性肝炎，各種原因引起的慢性肝病等），ALT 的升高程度與肝細胞損壞程度成正比。 ? 對于失代償性肝病，ALT 的升高程度與肝細胞損壞程度不一定成正比關系，在急性重型肝炎和肝硬化失代償時，由于肝細胞短時間內大量壞死，轉氨酶因大量消耗而迅速下降，膽汁異常代謝，膽紅素水平異常升高，出現預后不良的「膽-酶」分離現象。 ? 很多疾病的治療藥物也會引起 ALT 短期升高，基本上停藥一段時間即可恢復。 2）AST ? AST 在心肌損傷和肝損傷時均可引起不同程度的升高。在心梗發病 6~12 小時顯著升高，增高的程度反映心肌細胞損害的程度，在發病后 48 小時達峰值，疾病控制得當，大約 3~5 天恢復正常。各種肝病均可導致 AST 升高。
堿性磷酸酶與谷氨酰轉肽酶 堿性磷酸酶（ALP），是一組同工酶。谷氨酰轉肽酶（GGT 或 γ-GT），是一種膜結合酶。 特點： ALP 廣泛分布于肝臟、骨骼、腸、腎和胎盤等組織，是經肝臟向膽外排出的一種酶，目前發現 ALP 有六種同工酶。其中 ALP1、ALP2、ALP6 來自肝臟，ALP3 來自骨細胞，ALP4 產生于胎盤及癌細胞，ALP5 來自小腸絨毛上皮和成纖維細胞。 GGT 主要存在于細胞膜和微粒體上，參與谷胱甘肽的代謝，主要分布于腎臟、肝臟和胰腺。血中 GGT 主要來自肝臟，GGT 在肝臟中廣泛分布于肝細胞的毛細膽管一側和整個膽管系統。 臨床意義： 血清肝酶中 ALP 和 GGT 升高是膽汁淤積最具有特征性的早期表現，當膽汁排泄不暢，毛細膽管內壓增高，可誘發 ALP 產生增多，加之膽汁酸憑借其表面活性作用，將 ALP 從脂質膜上溶析下來，使血清 ALP 明顯增高［4］。GGT 增高比其他血清酶出現得更早，持續時間更長，在肝臟酶中敏感性最高，但其特異性較低。 在排除酗酒等其他肝損傷情況下，若 ALP 和 GGT 同時升高，可確認存在肝細胞和膽管細胞損傷。若 GGT 升高而 ALP 不升高，幾乎也可判定存在肝毛細膽管和膽管上皮細胞損傷。ALP 升高病例，如果不合并有 GGT 升高，常可排除肝源性疾病。 膽汁淤積性肝病管理指南（2021）推薦的膽汁淤積診斷標準為：ALP 超過 1.5×ULN（正常值上限），且 GGT 超過 3×ULN。需注意在一些特殊膽汁淤積性肝病如 FIC 1、2、4、5、6 型和 USP53 缺陷病等，表現為結合膽紅素或膽汁酸升高，GGT 可不高。FIC 3 型、Alagille 綜合征、Citrin 缺陷病、膽管板發育畸形（Caroli 病和先天性及囊性肝纖維化）和 Niemann-Pick 病（C1/C2 型）等 GGT 很高。
1）ALP ? 臨床測定 ALP 主要用于骨骼、肝膽系統疾病的診斷和鑒別診斷，尤其是黃疸的鑒別診斷。 ? 對于不明原因的高 ALP 血清水平，可測定同工酶以明確其器官來源。 ? ALP 升高除見于膽汁淤積外，也可見于妊娠、兒童生長期、骨骼疾病如佝僂病、軟骨病、骨腫瘤，惡性腫瘤骨轉移等；肝膽疾病如肝外膽道阻塞、肝癌、肝硬化、毛細膽管性肝炎等；其他疾病如甲狀旁腺機能亢進。 ? ALP 降低多見于慢性腎炎、甲狀腺機能不全、貧血等。 2）GGT ? GGT 是肝臟和膽管的特異性酶，可用于肝膽管疾病的輔助診斷，GGT 對膽道梗阻性肝病比 ALP 敏感，但對肝病的診斷特異性不高。 ? 消化道腫瘤、糖尿病、酗酒、甲亢、類風濕性關節炎、阻塞性肺病、急性心梗等疾病時有不同程度的升高；在超重和肥胖人群中 GGT 常有升高，可能與非酒精性脂肪肝密切相關；GGT 的半衰期約為 7~10 天，酒精性肝損傷其半衰期可達 28 天。 ? 鑒于 GGT 缺乏特異性，必須同時檢測 ALP 來綜合分析升高的原因。GGT 的檢測受一些藥物干擾，也需要我們關注，多見于卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸、苯巴比妥、口服避孕藥、甲氨蝶呤、西咪替丁和呋塞米等。 患者男，51 歲，一周前感右季肋區不適，明顯乏力、納差、尿色黃如濃茶，癥狀逐漸加重來院就診，以脂肪肝、酒精性肝病收治入科，該患者既往無病毒性肝炎病史，嗜酒 10 余年史，2014 年 10 月因勞累飲酒后不適首次入院，診斷酒精性肝炎，當時入院檢查總膽紅素 (200.1 umol/L,H)，直接膽紅素 (145 umol/L,H)，谷丙轉氨酶 (2334 U/L,H)，谷草轉氨酶 (1897 U/L,H)，堿性磷酸酶 (177 U/L,H)，谷氨酰轉肽酶 (157 U/L, H)，治療過程中病情進展迅速，有進一步加重及出現肝衰竭傾向，經積極保肝、利膽、降酶；頭孢曲松-他唑巴坦控制膽囊炎；速尿、氨體疏通利尿，預防胸腹水等治療后病情逐漸好轉，出院檢查：總膽紅素 (30.0 umol/L,H)，直接膽紅素 (15.3 umol/L,H)，谷丙轉氨酶 (38 U/L,H)，谷草轉氨酶 (15 U/L,H)，堿性磷酸酶 (61 U/L,N)，谷氨酰轉肽酶 (42 U/L, N)；出院后戒酒，幾年間斷斷續續有膽紅素和轉氨酶輕度升高，肝病門診隨診治療，近幾年有中藥保肝治療史。 ① 2023 年 7 月 4 日，入院檢查：總膽紅素 (84.1 umol/L,H)，直接膽紅素 (66.8 umol/L,H)，谷丙轉氨酶 (1100 U/L,H)，谷草轉氨酶 (509 U/L,H)，總蛋白 (52.5 g/L,L)，白蛋白 (33.1 g/L,L)，堿性磷酸酶 (154 U/L,H)，谷氨酰轉肽酶 (85 U/L,H)，膽堿酯酶 (6.6 KU/L,N)。 腹部彩超：肝區回聲增粗。 診斷：1. 脂肪肝；2. 酒精性肝炎；3. 急性黃疸型肝炎 治療：以天晴甘美注射液保肝降酶，乙酰半胱氨酸注射液改善肝臟代謝進行治療。隨著病情進展，治療上加用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（容生）乙 80 mg 靜滴，連續三天后觀察指標酌情減量應用。 ② 入院一周復查指標：總膽紅素 (371.7 umol/L,H)，直接膽紅素 (268.7 umol/L,H)，谷丙轉氨酶 (592 U/L,H)，谷草轉氨酶 (249 U/L,H)，堿性磷酸酶 (162 U/L,H)，谷氨酰轉肽酶 (53 U/L,N)，轉氨酶下降但膽紅素升高。 ③ 入院三周，復查指標：總膽紅素 (331.4 umol/L,H)，直接膽紅素 (259.9 umol/L,H)，谷丙轉氨酶 (145 U/L,H)，谷草轉氨酶 (62 U/L,H)，堿性磷酸酶 (107 U/L,N)，谷氨酰轉肽酶 (30 U/L,N)，轉氨酶下降明顯，膽紅素居高不下。 分析： 該患者治療一周后的膽紅素升高，轉氨酶降低，ALP 仍升高，GGT 恢復正常，綜合考慮黃疸升高的原因是患者吃中藥造成的肝損傷導致的肝細胞壞死性黃疸。 隨著病情的進展，膽紅素居高不下，肝酶趨于正常，表面上看肝酶從入院到三周的治療，已經明顯好轉，但是膽紅素從入院到第一周明顯增高后，一直處于高位，沒有明顯的好轉趨勢。肝酶正常了，可以排除淤膽型肝炎，膽紅素居高不下主要考慮是由于肝臟組織細胞破壞嚴重引起的，是否能逆轉還需進一步觀察治療，此時的好轉，希望不是假象，希望不是肝細胞大量壞死，轉氨酶大量消耗而下降，更不希望進展到膽酶分離，肝臟衰竭。  |
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圖 1. 膽汁淤積性肝病診斷流程圖
