【原】師承問答箋037輯丨汗證:辨治心悟—從營衛(wèi)不和到陰陽離決

學(xué)生問：老師，汗為心液，乃陽氣蒸化津液出于腠理而成。

然汗出異常，或自汗、盜汗，或絕汗、戰(zhàn)汗，其病機(jī)多變。

首辨陰陽之大要，當(dāng)如何把握？

師答（林佳明）：善哉此問！汗證之陰陽，關(guān)鍵在于辨其虛實(shí)，審其寒熱，察其病所。

陽證、實(shí)證：多因風(fēng)熱、濕熱、里熱熾盛等邪氣逼迫津液外泄。

其汗出多量多粘稠，或汗出溱溱不止，常伴發(fā)熱、面赤、口渴、煩渴、舌紅苔黃、脈洪大或滑數(shù)。

此乃“陽加于陰謂之汗”，邪氣盛，迫津外泄。

陰證、虛證：多因陽氣虛弱，衛(wèi)外不固，或陰血虧虛，虛火內(nèi)擾，津液失于固攝。

其汗出多清醒時(shí)自汗（氣虛、陽虛），或寐中盜汗（陰虛），汗出清稀，常伴神疲乏力、畏寒肢冷、或五心煩熱、舌淡或紅少苔、脈微弱或細(xì)數(shù)。

此乃“陽虛則外寒”、“陰虛則內(nèi)熱”，固攝無權(quán)，津液外泄。

然臨床亦有虛實(shí)夾雜，如營衛(wèi)不和、濕熱郁蒸，尤當(dāng)細(xì)審。

學(xué)生問：今日一患者，訴汗出惡風(fēng)，周身酸楚，時(shí)寒時(shí)熱，舌淡苔薄白，脈浮緩。

您處桂枝湯。

此“營衛(wèi)不和，腠理不固”之證，其于六經(jīng)與氣血津液層面如何剖析？

桂枝、芍藥與生姜、大棗、甘草相配，其調(diào)和營衛(wèi)之妙，請老師再予明示。

師答（林佳明）：此乃太陽中風(fēng)表虛證之典型，核心病機(jī)為營衛(wèi)失和。

六經(jīng)與氣血津液層面：病在太陽。風(fēng)邪外襲，衛(wèi)陽與邪氣相爭，浮盛于外（陽浮），故見發(fā)熱、脈浮；

然衛(wèi)外不固，腠理開泄，故汗出、惡風(fēng)。

汗出則營陰外泄（陰弱），不能內(nèi)守。

營衛(wèi)二者，一在外司開闔，一在內(nèi)主濡守，今二者不和，故見時(shí)寒時(shí)熱、周身酸楚。

桂枝湯配伍精義（再明）：

桂枝：辛甘溫，《本經(jīng)》“主上氣咳逆…利關(guān)節(jié)”。

其性溫通衛(wèi)陽，解肌發(fā)表，助衛(wèi)陽驅(qū)邪，恢復(fù)其固表之能（“衛(wèi)”的功能）。

芍藥：酸苦微寒，《本經(jīng)》“主邪氣腹痛…止痛，利小便，益氣”。其性益陰和營，斂固外泄之營陰（“營”的功能）。

生姜、大棗、甘草：此三味補(bǔ)益中焦，滋氣血生化之源。

中焦為營衛(wèi)化生之樞紐，樞軸運(yùn)轉(zhuǎn)，則營衛(wèi)調(diào)和有據(jù)。

全方桂、芍相伍，一散一收，一動(dòng)一靜，調(diào)和營衛(wèi)之開闔；

姜、棗、草相佐，培補(bǔ)中氣，助營衛(wèi)生化。

共奏解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)之效。

此方非為發(fā)汗，實(shí)為調(diào)和之劑，使?fàn)I衛(wèi)和，腠理固，則汗出自止。

學(xué)生問：若患者醒時(shí)汗出不止，動(dòng)則益甚，畏寒怕風(fēng)，神疲乏力，面色?白，舌淡苔薄白，脈虛弱。

此“肺衛(wèi)不固”之證，您常用玉屏風(fēng)散。

其病機(jī)較之桂枝湯證有何深化？

黃芪、白術(shù)與防風(fēng)相配，補(bǔ)中寓散，其理何在？

師答：此證已由太陽表虛之營衛(wèi)不和，深入至太陰肺脾氣虛，衛(wèi)外不固之局面。

病機(jī)深化：桂枝湯證是營衛(wèi)受邪，功能暫時(shí)失調(diào)，其虛不甚。

玉屏風(fēng)散證是肺脾氣氣已虛（肺主皮毛，脾主肌肉），衛(wèi)氣生成不足，腠理失于溫煦固密，乃純虛之證。

故其汗出持續(xù)，動(dòng)則耗氣，故加劇，且畏風(fēng)、乏力等虛象更著。

黃芪、白術(shù)、防風(fēng)配伍精義：

黃芪：《本經(jīng)》“主癰疽久敗瘡…補(bǔ)虛”。

其性甘溫，為補(bǔ)氣之長，大補(bǔ)肺脾之氣，實(shí)衛(wèi)氣，固表止汗，為君藥。

白術(shù)：《本經(jīng)》“主風(fēng)寒濕痹…止汗除熱，消食”。

苦甘溫，健脾益氣，助黃芪加強(qiáng)益氣固表之力，培土生金。

防風(fēng)：《本經(jīng)》“主大風(fēng)頭眩痛，惡風(fēng)風(fēng)邪，目盲無所見，風(fēng)行周身，骨節(jié)疼痹”。

其性辛甘微溫，為風(fēng)藥中之潤劑。

于此方中，取其走表祛風(fēng)之功，一則引芪、術(shù)達(dá)于肌表，二則散表之余邪，三則御風(fēng)之外襲。

三藥相合，黃芪、白術(shù)大補(bǔ)固守在內(nèi)，防風(fēng)走表散邪在外。

補(bǔ)中寓散，散不傷正；

補(bǔ)中兼疏，疏不礙斂。

共奏益氣固表止汗之效，正合“虛人外感，扶正以祛邪”之旨。

學(xué)生問：又見一患者，寐中汗出，醒則汗止，五心煩熱，午后潮熱，兩顴潮紅，口干咽燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

此“陰虛火旺，迫津外泄”之證，您常用當(dāng)歸六黃湯。

其“盜汗”之機(jī)，與前述自汗有何本質(zhì)不同？

當(dāng)歸、生地與黃芩、黃連、黃柏相配，既滋陰又瀉火，其理何在？

師答：此證與前述自汗（屬陽虛、氣虛）病機(jī)截然相反，乃陰血虧虛，虛火內(nèi)擾所致。

盜汗與自汗本質(zhì)不同：自汗多屬陽虛、氣虛，清醒時(shí)衛(wèi)氣行于陽，腠理不固而汗出。

盜汗屬陰虛，入睡時(shí)衛(wèi)氣行于陰，表虛失固；

加之陰虛不能制陽，虛火內(nèi)擾，逼迫津液外泄，故寐中汗出；

醒后衛(wèi)氣復(fù)行于表，故汗止。

當(dāng)歸六黃湯配伍精義：

當(dāng)歸、生地黃：二者滋陰養(yǎng)血，填補(bǔ)虧耗之陰液，使水足則火自降，為治本之策。

黃芩、黃連、黃柏：三者皆苦寒之品，清熱瀉火。直折三焦之虛火，以治其標(biāo)。

黃芪：益氣固表，一方面防寒涼之品傷氣，另一方面固攝津液，兼防汗多進(jìn)一步耗氣傷陰。

全方滋陰養(yǎng)血與清熱瀉火并重，佐以益氣固表。

使陰血得充，虛火得降，衛(wèi)表得固，則盜汗自止。

此方瀉火之力頗強(qiáng)，適用于陰虛火旺甚者。

學(xué)生問：若患者大汗淋漓，汗出如油，味淡而粘，伴聲低息微，精神萎靡，四肢厥冷，脈微欲絕。

此“陰陽離決，元?dú)庥摗敝：颍Ｓ脜⒏烬埬稻饶鏈?/p>

其病機(jī)已非尋常汗泄，其陰陽氣血津液之態(tài)至何種境地？

人參、附子與龍骨、牡蠣相配，其“回陽固脫”之深意為何？

師答：此乃亡陽證之絕汗，為陰陽離決之危象，已非尋常汗證范疇。

陰陽氣血津液之態(tài)：陽氣衰極，不能斂陰，致陰液不能內(nèi)守而脫泄于外（大汗淋漓）；

元?dú)馑。事暤拖⑽ⅲ裎遥魂枤獠荒軠仂悖仕闹世洌?/p>

陽氣虛極，鼓動(dòng)無力，故脈微欲絕。

此際，陰陽氣血津液皆瀕臨竭脫。

參附龍牡救逆湯配伍深意：

人參：大補(bǔ)元?dú)猓鏆夤堂摚冉蛞褐畾庥诖刮！?br>

附子：大辛大熱，回陽救逆，補(bǔ)益命門之火，追復(fù)散失之元陽。

二者相須為用，上助心陽，下補(bǔ)腎命，中補(bǔ)脾土，力挽狂瀾，為回陽固脫之首選藥對。

龍骨、牡蠣：二者質(zhì)量，重鎮(zhèn)潛斂，固澀止汗，能收斂耗散之元?dú)猓虜z亡脫之津液。

四藥相合，參、附回陽救逆以治本，龍、牡斂汗固脫以治標(biāo)。

共奏回陽固脫，斂汗?jié)撴?zhèn)之效，用于此危篤之候，冀望陽氣來復(fù)，陰液內(nèi)守。

學(xué)生問：汗證之治，總關(guān)陰陽腠理。

老師能否再從“圓運(yùn)動(dòng)”與“六經(jīng)”角度，總結(jié)其調(diào)治之總則？

師答：汗證實(shí)為人體陰陽失調(diào)，腠理開闔失司之結(jié)果。

1. 圓運(yùn)動(dòng)角度：

自汗（營衛(wèi)不和、肺衛(wèi)不固）：多因衛(wèi)外之陽氣不足（圓運(yùn)動(dòng)之外周不固），或中焦化源不足（樞軸無力），致腠理開泄。

治在調(diào)和營衛(wèi)或益氣固表，復(fù)其衛(wèi)外之能。

盜汗（陰虛火旺）：乃陰液虧于下（圓運(yùn)動(dòng)之陰精不足），致虛火上炎（離火不藏），迫津外泄。

治在滋陰降火，使水火既濟(jì)。

絕汗（陽氣衰脫）：乃圓運(yùn)動(dòng)之根本動(dòng)搖（元陽衰敗），升攝無權(quán)，致陰陽離決。

治在回陽固脫，挽救垂危。

總以恢復(fù)陰陽平衡，腠理開闔有度為根本大法。

2. 六經(jīng)角度：

多歸屬于太陽病（營衛(wèi)不和）、太陰病（肺脾氣虛）、少陰病（陰虛火旺或陽氣衰亡）。

治汗需循六經(jīng)，定病位之在表在里，在氣在血，察其寒熱虛實(shí)，方能方證相應(yīng)，使陰陽調(diào)和，汗出自斂。

師結(jié)語：汗證之治，其要在“調(diào)和”二字。

勿見汗止汗，當(dāng)求其本。或調(diào)其營衛(wèi)，或益其氣陽，或滋其陰液，或清其虛火，總以恢復(fù)臟腑功能，使陰陽平衡為最終目的。

切記“陰平陽秘，精神乃治”，腠理開闔有度，汗液自當(dāng)循常道而出。

臨證遇危候，更須果斷，救陰救陽，不容遲疑。