【經驗交流】'Henle干孤立化解剖'在腹腔鏡右半結腸癌根治術中的應用

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2023年6月至2023年12月廣東省中醫院胃腸腫瘤中心實施腹腔鏡右半結腸癌根治術的25例患者資料。25例患者平均年齡為（55.9±12.9）歲。納入標準：（1）手術均由同一醫療團隊經驗豐富的手術醫生完成；（2）腫瘤位于盲腸至右半橫結腸；（3）手術方式選擇腹腔鏡下右半結腸癌根治術；（4）術中錄像清晰的暴露Henle干。排除標準：（1）存在復雜腹部手術史或惡性腫瘤史；（2）異時性或同時性多原發結腸癌；（3）臨床資料不完整；（4）術前檢查完善后排除手術禁忌證，限期進行手術治療。本研究已獲廣東省中醫院倫理委員會批準（倫理號：ZE2023-129-01）。

二、手術策略

采用氣管插管全麻，手術按常規尾側入路進行，沿腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）從下往上解剖至胰腺下緣，探尋Henle干根部，解剖結腸中血管及其分支，清掃223淋巴結，離斷結腸中血管或右支；向上爬坡繼續游離胰前間隙，透見胃后壁，充分拓展Henle干內側界；充分拓展胰頭、十二指腸前間隙，游離胃結腸肝外側界，至此，Henle干周圍組織間隙充分游離、拓展，即'Henle干孤立化'；分離、分辨、分別解剖裸化結腸干及其屬支，并予結扎離斷，見圖1。詳見文末手術視頻。

圖1 Henle干處理過程。1A：探尋Henle干根部、清掃223組淋巴結并離斷結腸中動靜脈右支；1B：拓展胰腺前間隙，游離橫結腸系膜至透見胃后壁，充分游離Henle干內側界；1C：拓展胰頭、十二指腸前間隙，充分游離Henle干外側界，孤立化Henle干；1D：分離、分辨、分別解剖Henle干及其屬支；1E：孤立化解剖后的Henle干及其屬支；1F：結扎離斷Henle干屬支（右結腸靜脈）

三、Henle干分型方法

根據進入Henle干主干的結腸靜脈數量確定Henle干類型：0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分別有0、1、2和3條進入主干的靜脈[7]。0型為匯入主干的結腸支數量為0，Ⅰ型為單一分支，Ⅱ型為雙分支，Ⅲ型為三分支，Ⅳ型為多分支。

四、觀察指標

評估術中情況，包括Henle干分型、手術時間、術中出血量、Henle干暴露時間（從解剖MCA到Henle干完全顯露）、Henle解剖時出血量、術中輸血、術中血管損傷、其他臟器損傷等。術后情況包括術后并發癥、術后住院時間、30天內再次住院等。

五、統計學方法

選用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（x?±s）或M（QL，QU）表示，計數資料用n（%）表示。本研究為描述性研究，無組間統計學比較。

結   果

共納入了25例患者，平均年齡：（55.9±12.9）歲，男性15例，女性10例，中位身體質量指數：22.3（21.0，24.0）kg/m²，腫瘤位于回盲部5例（20.0%），升結腸14例（56.0%），橫結腸6例（24.0%）。腫瘤分期：T1期5例（25%），T2期9例（36.0%），T3期8例（32.0%），T4期3例（12.0%）。胃結腸（此處應為Henle）分型：0型4例（16.0%），1型16例（64.0%），2型5例（20.0%）。

孤立化Henle干平均時間（9.5±1.6）min。平均清掃淋巴結數量（22.5±4.5）個，總體平均手術時間（88.1±11.1）min。23例患者游離Henle干時達到白色界面，估算游離Henle干時出血量為3.1（0.5，8.5）mL，其中3例大于10 mL（1例12 mL，1例13 mL，1例18 mL）。術后住院時間為（5±1.5）天。術后25例均未出現并發癥，無30天內再次入院病例。

討   論

腹腔鏡右半結腸癌根治術是一種微創的手術方式，具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，近年來，該手術在國內外得到廣泛的應用和推廣。然而，右半結腸癌根治術的難點之一是Henle干的處理，因為Henle干是一種復雜的血管結構，其分支和變異多樣，術中損傷及出血風險較高。此外，Henle干周圍的淋巴結清掃是右半結腸癌D3根治術的關鍵步驟，因為Henle干周圍是右半結腸淋巴回流區域之一，包括No.223淋巴結、No.6淋巴結，是腫瘤發生淋巴轉移的重要部位。對于腹腔鏡右半結腸癌根治術，基于Henle干的解剖生理結構復雜性及其在淋巴轉移的特殊性，Henle干處理策略都值得進一步探討。

Henle干從1868年被描述以來，Henle干被認為是最復雜的血管結構之一，它是一種靜脈干，位于胰頸部下緣，從右側匯入SMV，是由胰十二指腸靜脈、右結腸靜脈或副右結腸靜脈、胃網膜右靜脈、或結腸中靜脈等兩支或多支血管匯合而成的，其長度一般為8 mm~16 mm，直徑為2 mm~4 mm，分支變異復雜多樣，不同的文獻對其分類方法也不盡相同。我們既往參與的研究中，根據Henle干的分支數目和來源，將其分為0型、Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型五種。其中，0型為無Henle干分支，Ⅰ型為單一分支，Ⅱ型為雙分支，Ⅲ型為三分支，Ⅳ型為多分支^[7]。Henle干的分型與其直徑呈正相關，即分支越多，血管主干直徑越大，而直徑越大的Henle干，術中損傷出血的概率越高。

Henle干損傷及出血主要有兩方面因素：一是Henle干的分支和變異，二是腹腔鏡手術的特點。Henle干的分支和變異使得其解剖位置不固定，術中難以準確識別和分離，分離不當或牽拉過度，易造成Henle干或其分支的撕裂，引起大量出血。腹腔鏡手術的特點是操作空間狹小，雙手觸覺反射缺失，視野受限，因此在分離過程中、助手牽拉中稍有不慎就會撕裂血管引起出血，術中出血不僅會影響手術視野，延長手術時間，還會導致患者失血過多，甚至危及生命^[8]。因此，Henle干術中出血作為腹腔鏡右半結腸癌根治術的主要手術并發癥之一，也是影響手術效果和患者預后的重要因素^[7,9]。

Henle干周圍的淋巴結清掃是右半結腸癌D3根治術的另一個難點。Henle干是胚胎發育中前腸和中腸的交界處，該部位的筋膜結構復雜，血管分布獨特，是腫瘤轉移淋巴結的重要部位，尤其是結腸肝曲和橫結腸癌。尸體解剖研究顯示，58%的病例在Henle干附近存在淋巴結^[10]。Perrakis等^[11]認為在Henle干周圍存在一個潛在的橫結腸癌淋巴擴散的三維間隙，在這個所謂的'三維間隙'中，包含了No.6淋巴結和No.223淋巴結，因此對于橫結腸癌和右半結腸癌應完整清掃No.6和No.223，以達到D3根治的標準，充分的淋巴結清掃不僅有利于判斷腫瘤的分期和預后，還可以提高患者的生存率和無瘤生存率。

在我們的經驗中，Henle干的處理和淋巴結的清掃是腹腔鏡右半結腸癌根治術的關鍵步驟，是影響手術質量和效果的重要因素。Henle干未孤立化，術中視野、空間狹小，Henle干或分支一旦損傷出血或大出血，會導致術野不清，暴露困難，難以止血、止血不及時，甚至中轉開腹以及增加術后出血的風險。同時，Henle干及屬支損傷出血會導致術野改變，周圍組織間隙不清，影響其周圍淋巴結清掃，如No.6淋巴結和No.223淋巴結，影響腫瘤根治效果。

為減少或避免Henle干損傷出血以及確保精準規范的淋巴結清掃，我們采用'Henle干孤立化解剖'的手術處理策略，從尾側入路沿著SMV探尋Henle干根部，先離斷中結腸動脈或右支，清掃No.223淋巴結，將Henle干周圍組織間隙，即其內側、外側界充分游離拓展，完全孤立化Henle干，再逐步解剖Henle干及其分支，并結扎離斷。這種方法有以下優點：（1）可以有效地暴露術野，即使局部損傷出血或大出血，能及時、精準找到出血部位，快速有效地止血。（2）充分的拓展Henle干周圍間隙，術野開闊，可以減少或避免解剖、裸化、牽拉過程導致Henle干或其分支的損傷出血；（3）優先精準清掃其周圍淋巴結，包括No. 3站淋巴結，達到D3根治的標準。本中心回顧了25例患者，在處理Henle干時用時（9.5±1.6）min，游離過程基本為白色創面，出血量約為（3.2±1.1）mL。同時，應用該方法與傳統方法相比手術時間也并未顯著增加，證明該手術方式或策略在處理Henle干是安全有效的。本研究的結果與文獻中的報道相一致，表明'Henle干孤立化解剖'是一種可行的手術方法，值得推廣應用^[7,12]。

本研究不可避免地存在著局限性，需要在今后的研究中加以改進。首先，本研究為回顧性單臂研究，研究結果可能存在偏倚，后續需要進行前瞻性隨機對照試驗來進一步證實其療效。其次，本研究的隨訪時間較短，無法評估手術的長期效果和預后，需要進行長期隨訪來觀察。最后，本研究的病例數較少，無法進行多因素分析來控制混雜因素，需要增加樣本量來提高研究的可信度和代表性。

綜上所述，'Henle干孤立化解剖'可能是一種有效安全地處理Henle干的手術方法或策略，可以降低Henle干及分支損傷出血的風險，提高Henle干周圍淋巴結清掃的質量。然而，仍需更多大樣本量的前瞻性高質量研究來進一步驗證其價值。我們認為，這種方法是一種有價值的創新，我們期待更多的臨床研究和實驗研究能夠為此提供更多的證據和支持。