卒中后出現(xiàn)頑固性呃逆，如何應對？

呃逆（hiccough）是一種突然的、不自主的膈肌和肋間肌肉痙攣引起的收縮運動，同時伴隨著聲門的關閉而發(fā)出短促的聲音，由相應反射弧引起，包括膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)，尤其是中樞呼吸調(diào)節(jié)中的孤束核背側(cè)部、疑核腹側(cè)部及臂旁核被認為參與呃逆的發(fā)生。如果持續(xù)性肌肉痙攣超過48 h，則稱為頑固性呃逆。目前引起呃逆的常見原因包括胃腸道及其相關的膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)刺激，中樞性神經(jīng)系統(tǒng)病變、代謝性病變（低鉀血癥、尿毒癥等），其他原因包括心理、精神因素及藥物因素等。

頑固性呃逆，多見于腦干（延髓部分）病變的患者，也見于腦出血或大面積腦梗死伴發(fā)腦水腫、引起顱內(nèi)壓升高造成腦干受壓的患者。當大腦因血管性疾病受到損害時，神經(jīng)沖動會沿著迷走神經(jīng)傳至分布于中腦、腦干和近段脊髓的呃逆中樞。中樞激動后，沖動沿著膈神經(jīng)下傳膈肌和其他呼吸肌，產(chǎn)生重復性痙攣性的肌肉收縮。隨即沖動到達喉返神經(jīng)，支配聲門肌肉，產(chǎn)生特征性的呃逆動作。具有持續(xù)時間長、不易緩解、易復發(fā)的特點,且加重和緩解趨勢無明顯規(guī)律。

呃逆的產(chǎn)生被認為源自“呃逆反射”的興奮。在這個反射通路中，傳入神經(jīng)包括迷走神經(jīng)，膈神經(jīng)或交感神經(jīng)，呃逆中樞位于頸髓（C3-C5），腦干（延髓，位于呼吸中樞附近，所以呃逆可以是視神經(jīng)脊髓炎的極后區(qū)癥狀），網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和下丘腦，傳出神經(jīng)包括膈神經(jīng)（至膈?。鄙窠?jīng)（至肋間肌），喉返神經(jīng)（至聲門）。

急性腦卒中患者的頑固性呃逆,常受到多種因素的共同影響,很少由單一自然病因引起。呃逆是由膈肌強烈收縮引發(fā)的癥狀,膈肌受膈神經(jīng)運動纖維支配,急性腦卒中可能通過刺激膈神經(jīng)傳導過程中的某一環(huán)節(jié)引起呃逆。急性期腦卒中患者多伴有意識不清或吞咽困難,需鼻飼飲食補給腸內(nèi)營養(yǎng),鼻飼管久置或位置不當也可能刺激呃逆的神經(jīng)傳導,誘發(fā)呃逆。

盡管頑固性呃逆本身并不致命，但會給患者的生活造成很大的影響。

頑固性呃逆該如何處理？

去除原發(fā)病是治療頑固性呃逆的首要環(huán)節(jié)。急性腦卒中患者的頑固性呃逆不易糾正,且易反復發(fā)作,應用物理治療方法不能緩解時,可給予嘗試性藥物治療。

呃逆的物理治療

西醫(yī)藥物治療

目前,對于急性腦卒中導致的頑固性呃逆,尚未有系統(tǒng)性的用藥指南或共識,主要是針對多巴胺能和γ-氨基丁酸（GABA）能受體的經(jīng)驗性治療藥物。

1. 巴氯芬、加巴噴丁和普瑞巴林  

巴氯芬（baclofen）是GABA的衍生物,通過刺激GABA受體抑制興奮性氨基酸的釋放,抑制脊髓內(nèi)單突觸和多突觸傳遞,緩解肌肉痙攣狀態(tài),降低肌張力。巴氯芬具有終止呃逆的作用,在臨床應用中,大多數(shù)巴氯芬治療患者僅出現(xiàn)輕微短暫的不良反應。但由于巴氯芬可能導致共濟失調(diào)、意識障礙和鎮(zhèn)靜等不良反應,故老年患者和腎衰竭患者需慎用。

抗驚厥藥加巴噴丁是神經(jīng)科最常使用的治療呃逆的藥物之一,通常也作為一種新型抗癲癇藥物。加巴噴丁屬于GABA的衍生物,結(jié)構與GABA類似,但并非GABA受體的激動劑,其作用機制是減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。已有研究證明,加巴噴丁對中樞性呃逆具有良好療效。加巴噴丁的不良反應相對較少,主要為嗜睡和眩暈等,繼續(xù)用藥一般不良反應可減輕,長期療效滿意。

2. 甲氧氯普胺和多潘立酮 

甲氧氯普胺屬多巴胺（D3受體）阻滯劑、5-羥色胺4受體激動劑,具有中樞性鎮(zhèn)吐和外周促進胃及上部腸段運動的作用,對治療頑固性呃逆有效。臨床建議甲氧氯普胺10mg,每日3次,肌內(nèi)注射或口服。甲氧氯普胺的主要不良反應是易引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的錐體外系反應。

多潘立酮可治療由胃排空減緩和胃食管反流等引起的消化不良及各種原因引起的惡心嘔吐。多潘立酮屬外周多巴胺受體阻斷劑,與甲氧氯普胺具有共同的外周作用,但不通過血腦屏障,故很少造成神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應,長期治療可能更具安全性,但尚缺少臨床資料的證實。用藥期間需注意,大劑量多潘立酮可能延長QT間隔而引發(fā)危險性心律失常。

3. 氯丙嗪  

氯丙嗪為吩噻嗪類藥物,臨床多用于鎮(zhèn)靜,屬多巴胺受體阻滯劑,氯丙嗪通過抑制延髓催吐化學敏感區(qū)的多巴胺受體,阻斷網(wǎng)狀結(jié)構上行激活系統(tǒng)及邊緣系統(tǒng),被認為是治療呃逆的主要作用機制。通常采用氯丙嗪50mg肌內(nèi)注射,間隔6h癥狀未緩解,重復給藥至呃逆停止,若連續(xù)應用5次仍無效,應停止使用。氯丙嗪鼻腔黏膜的吸收緩解率更高,見效更快。氯丙嗪的主要不良反應為嗜睡、視物不清和直立性低血壓等。氟哌啶醇、奧氮平等類似的神經(jīng)抑制劑也能有效地控制呃逆,但其使用也受到頭暈、乏力、情緒紊亂和嗜睡等不良反應的限制。

4. 抗抑郁藥 

①多慮平25~50mg,每日3次口服。其抗呃逆的機理可能是一方面通過其中樞及周圍抗膽堿作用,另一方面通過中樞鎮(zhèn)靜作用達到抑制呃逆中樞停止呃逆的作用。

②阿米替林30mg,每日3次口服。

③丙咪嗪，25mg/d漸增至225mg/d。

5. 中樞興奮藥 

①利他林10~20mg肌注,反復發(fā)作者可重復注射。其終止呃逆的機理可能是通過中樞內(nèi)臟神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用,亦或使膈神經(jīng)過度興奮而達到抑制狀態(tài)。

②尼可剎米0.375g肌注,止呃機理不明,可能是該藥對呼吸中樞的興奮作用,使呼吸加深加快,膈肌活動度增大,達到緩解膈肌痙攣終止呃逆。

6. 鈣離子拮抗劑

①硝苯地平10~20mg舌下含服或吞服,每日3次,一天總量不宜超過60mg。

②鹽酸氟桂嗪10mg,每天2~3次,口服,待呃逆停止后改為每天1次口服鞏固治療。

③尼莫地平舌下含服及口服治療頑固性呃逆也取得了較好療效。

7. 麻醉劑 

①利多卡因50~100mg持續(xù)靜滴,每天2~3次,可用1~7天,但應注意心律監(jiān)護。其止呃機理可能為調(diào)節(jié)植物神經(jīng)或反饋影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)而抑制膈神經(jīng)。

②磷酸可待因30mg口服,止呃機理可能是抑制中樞神經(jīng),減弱膈神經(jīng)的過度反應,同時直接抑制或松弛膈神經(jīng)。

8. 抗腫瘤藥 

華蟾素每次2～4ml肌注,每日2次,或靜脈滴注,每次10～20ml用5%葡萄糖注射液500ml稀釋后緩慢滴注。其止呃機制不詳,可能與直接或間接抑制呃逆中樞有關。

9. 鎮(zhèn)咳藥 

可待因30mg tid至呃逆消失，其機理可能是抑制中樞，減輕膈神經(jīng)的過度反應。

10. 組胺H2受體拮抗劑 

甲氰咪胍0.4g加入50%GS40ml中靜推，每8h一次，直至呃逆消失，其機理可能是通過阻斷中樞性及胃腸的H2受體，降低迷走神經(jīng)張力，減弱膈神經(jīng)痙攣。

其他藥物  解痙藥、抑酸藥和促胃腸動力藥也用于頑固性呃逆的治療。西沙必利治療呃逆的效果顯著,其可直接作用于胃多巴胺受體,增強胃蠕動,加速胃排空,間接調(diào)節(jié)內(nèi)臟神經(jīng)和膈神經(jīng),使膈肌舒張,從而消除呃逆。

中醫(yī)治療

中醫(yī)治療是我國常見的腦卒中后康復治療手段。因卒中患者多挾有氣逆、痰阻、血淤,故認為卒中呃逆應在和胃、降氣、平呃的基礎上,佐以化痰,活血之品,方能標本兼治。中醫(yī)治療包括穴位針灸治療、穴位注射藥物、中藥方劑治療等。

神經(jīng)阻滯治療

對經(jīng)驗性治療及中西醫(yī)結(jié)合治療無效的頑固性呃逆患者,可考慮行有創(chuàng)的神經(jīng)阻滯治療。超聲引導下的神經(jīng)阻滯治療阻斷了呃逆的傳導通路,但常表現(xiàn)為暫時性效果,不能從根本上抑制呃逆的發(fā)生。

激光治療

也被證實有一定的療效，可能與促進局部血液循環(huán)有關。

總結(jié)

急性腦卒中呃逆是一種多因素、難處理、易復發(fā)的疾病,物理治療無創(chuàng)且實施簡便,對暫時性呃逆有抑制作用,但易復發(fā)。藥物治療易發(fā)生不良反應,應謹慎選擇藥物種類和劑量,中醫(yī)治療在我國急性腦卒中后呃逆以及其后續(xù)康復治療的臨床應用非常普遍,主要包括穴位針灸和中藥方劑,但見效相對較緩慢。因此對于急性腦卒中后呃逆的治療，我們需進一步探究其機制及病因,完善診療,總結(jié)尋找更有針對性的治療手段。