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胃癌是指原發于胃的上皮源性惡性腫瘤。近年來隨著胃鏡檢查的普及，早期胃癌比例逐年增高。在我國，傳統治療早期胃癌及癌前病變的主要方式是外科手術。臨床上，根治性全胃切除術作為常用術式，在胃癌治療中應用廣泛，但其術后易引發營養不良、反流性食管炎及傾倒綜合征等嚴重并發癥，很大程度上降低了患者的術后恢復速度和生活質量。中醫藥在改善胃癌全切術后并發癥癥狀方面具有獨特優勢，不僅能提高患者生活質量、防止復發，還可誘導病情緩解、改善體質。 胃癌在中醫學中屬于“反胃”“心腹痞”“胃脘痛”的范疇。國醫大師、福建中醫藥大學附屬第二人民醫院主任醫師楊春波在長期臨床實踐中對該病治療積累了豐富的經驗，主張從脾、腎、肝等臟論治，創新發展了針對胃癌全切術后并發癥的中醫藥辨證治療思路，屢起沉疴。 李某，男，55歲，河南鄭州人，就診于2020年2月8日，立春后4天。主訴：胃癌全切術后反復餐后上腹部飽脹不適6年，加重伴惡心干嘔1月余。現病史：患者6年前因胃癌行胃全切術（具體不詳），后出現反復餐后脘腹脹悶。近1月無明顯誘因餐后飽脹加重，且伴惡心干嘔，噯氣矢氣，氣出得舒，知饑欲食，左上腹時有悶痛，雙下肢無力，自覺雙手手指尖及雙腳底冰冷麻木如踩鐵板，且活動后加劇。大便調，小便黃，夜尿2次。偶有口苦，目穢，精神體力稍欠。平素易激動，眼底色白，舌淡暗有裂，苔白膩中披黃，脈弦細。 中醫診斷：脘痞（脾腎虧虛，濕熱氣滯，血虛夾瘀證）。 治法：健脾益腎，清化調氣，養血舒絡。 處方：黨參15g，生扁豆12g，北柴胡6g，黃連3g，厚樸6g，益智仁4.5g，全當歸10g，枳殼10g，佩蘭10g，巴戟天10g，生姜3片，茯苓10g，炙甘草3g。7劑，日1劑，水煎服，每日2次。囑服藥期間控制飲食，忌油膩辛辣寒涼及不易消化之品。進食宜少吃多餐、細嚼慢咽。 3月16日二診：患者服藥后自覺舒適，自行再服上方14劑。藥后惡心、干嘔、噯氣、胃脘脹頓除，雙手指及腳掌冰冷麻木漸減，但仍覺手指尖易冷，自覺全身精神有勁。刻下癥見：多食或情緒不暢則噯氣腸鳴易作，左上腹偶有悶痛，口稍干苦，知饑納可，二便調，寐佳，夜尿偶有1次，舌質暗紅苔薄黃膩干，脈細弦。治法：養脾益腎，柔肝舒絡，調氣清化。 方藥：黃精15g，生扁豆12g，黃連3g，佛手柑10g，麩炒薏苡仁15g，枳殼10g，雞血藤12g，生麥芽15g，生谷芽15g，焦山楂10g，益智仁4.5g，炙甘草3g。7劑，日1劑，水煎服，每日2次。囑合理控制飲食。 盡劑后脘痞、嘔惡、腹痛未作，諸癥皆平。隨訪至今，未再發作。 按 以下從五個方面對此案進行分析。 1.辨明實與虛，分清標本緩急。 本案患者既往有胃癌全胃切除術史，就診時上腹部悶脹、惡心干嘔噯氣、噯后舒、腸鳴、口苦、舌苔中有黃膩，故楊春波診為“脘痞”。《諸病源候論·諸痞候》曰“諸痞者，榮衛不和，陰陽隔絕，腑臟痞塞而不宣通，故謂之痞”，從病機角度對痞滿病名作了闡釋。痞滿是由于氣機和降失司，涉及臟腑有肝、脾、胃之分。楊春波認為，胃癌患者多以正氣不足、脾腎虧虛為主。本案患者行胃全切術后，脾胃更虛，健運失職，無以運化水谷，胃內容物滯留而化生痰濕等毒邪，則出現餐后上腹部飽脹不適等癥狀，積滯日久化熱則出現口苦、噯氣等癥。脾失健運則血液化生乏源，肝無血可藏，肝體失于滋潤，疏泄失司，故可見平素易激動。肝胃不和，胃氣上逆，故惡心干嘔伴噯氣矢氣。觀其苔白膩中披黃，可知濕熱積聚體內，濕阻氣滯，日久必然導致血絡瘀阻，可見舌淡暗。葉天士在《臨證指南醫案》中指出“初病濕熱在經，久則瘀熱入絡”，又認為“凡氣既久阻，血亦應病”，且本案患者年事已高，精氣不足，元氣漸衰，臟氣失和，內傷久病、飲食勞倦、情志失調等諸多因素更容易耗損正氣，導致痰飲、瘀血等病理產物的滋生和蓄積。 本病病位在胃，并累及肝、脾諸臟，為本虛標實之癥，脾胃虛為本，氣滯為標，虛實夾雜，脾虛氣滯為本病的中心病理環節，貫穿疾病始末，臨證辨治時當注重把握核心病機，祛邪而不傷正，清化濕熱同時需佐以養血調氣舒絡之品。 2.脾胃是重點，勿忘他臟腑。 本病有濕熱氣滯的病機，濕熱之邪無論內生、抑或是外感，均與脾胃功能相關，濕熱邪氣引起的虛實病機變化也與脾胃氣血狀態密切關聯。要調理好它們運化、升清與降濁之能，但不能忘卻脾胃與其他臟腑的關系。首先是肝、膽與腸，次則心、肺，還有腎、膀胱及女子胞。若飲食、情志、藥物等傷及于胃，影響肝、脾，使中焦氣機不利，脾胃升降失職，而發痞滿。脘腹悶脹疼痛、口苦、苔黃膩為脾氣虛而生濕化熱兼有氣機不調。 腎主藏精，腎中所藏之精氣以先天之精為本，后天之精為養。腎陽不足累及中焦則見少氣乏力、食少納呆、脘腹脹滿；火不暖土則見食欲不振。而患者年老已過“七八”，腎精匱乏無以斂藏，則腎氣不充，命門相火不得生發元氣，腎陽之溫煦功能減退，不能達于四末，故雙手指及腳底冰冷麻木，而活動后加劇，是因脾失運化，營虧生滯所致。正如《玉機微義》所述：“（血）注之于脈，少則澀，充則實。”其進食偶感臍周刺痛、舌質暗紅且舌下靜脈瘀阻甚，可見血瘀。平素易激動、口苦、小便黃，脈弦知為肝氣郁熱。治療宜健脾益腎、清肝養血、調氣舒絡。 3.審三焦部位，明用藥之地。 楊春波認為，治療濕熱脾胃病應該區別濕熱在上焦、中焦、下焦。治上焦如羽，選用清熱透濕為主，兼以芳香開竅，如薛生白上焦方之藿香葉、薄荷葉、鮮稻葉、鮮荷葉、枇杷葉、佩蘭葉等，楊春波在該案中以佩蘭葉芳香化濕。治中焦如衡，當以清熱化濕為主，兼以調平寒熱潤燥，如半夏、厚樸、草果、檳榔、黃芩、黃連、藿香、佩蘭等，楊春波在該案中以黃連苦寒燥濕。下焦如權，以清熱利濕為主，兼以通下瀉濁，如黃柏、薏苡仁、扁蓄、通草、檳榔、大黃、蠶沙等。 楊春波在總結脾胃病的致病特點時認為濕熱可以滯氣阻絡。他認為，濕性黏滯重濁，易阻滯人體氣機，導致氣機升降出入異常，胃氣不降則脘悶、噯氣、惡心、嘔吐，脾氣不升則便溏、納呆、神倦、肢懶、乏力，因此在清熱化濕的方劑中，根據辨證常加枳殼、厚樸、枇杷葉、瓜蔞、荷葉、薄荷葉等調理氣機升降的藥物。本方枳殼、厚樸調氣寬中，柴胡疏肝行氣，生姜溫中止嘔，全當歸補血活血，益智仁、巴戟天補腎陽、縮尿、除濕，助下元之火以助氣化。其中，黃連與生姜配伍，黃連燥濕清熱、苦寒清降肝火，生姜辛溫和胃止嘔，二者辛開苦降，調和陰陽，使濕熱去、積滯消、氣機調暢。 4.重視胃氣，補瀉兼施。 本案患者既往有胃癌全胃切除術史，病機以脾胃虛為本，應注重胃氣，以養佐治。清代王旭高有“胃氣一虛，百病叢生”之言。本方以黨參氣血雙補，生扁豆健脾補氣，茯苓寧心安神、淡滲利濕，補瀉兼施。用藥上楊春波常增損黃芪、黨參、白術等健脾扶正之藥物，當有余濕留滯時楊春波常喜用絞股藍替代黨參補而不滯。而脘痞為常見慢性病，從楊春波的方中可以看出用藥不宜過于峻猛，故應徐徐圖之。 5.調護脾胃，食飲有節。 二診時患者藥后惡心、嘔吐、噯氣、胃脘脹頓除，雙手指及腳掌冰冷麻木逐漸緩解，但手指尖偶感寒冷。刻下若過飽會見噯氣伴腸鳴，左上腹悶痛偶作，知饑納可，大便成形日一行，小便黃，寐佳，夜尿偶有一次，舌暗紅苔黃膩干，脈細弦。二診時因前方取效，可知藥已中的，故擊鼓再進，守上方加減。取生扁豆、炙甘草補益脾氣，枳殼調理氣機，再加生麥芽、焦山楂助其消化，以防積滯，另取佛手干合生麥芽疏肝行氣。其舌苔黃膩干，小便黃，知濕熱未盡，故更與黃連苦寒燥濕、麩炒薏苡仁運脾利濕。雞血藤補血活血，益智仁、黃精陰陽雙補，全方脾、腎、肝一體同調，則諸癥悉除。 楊春波囑患者服藥期間控制飲食，忌油膩辛辣寒涼及不易消化之品，進食宜少吃多餐、細嚼慢咽。無節制的飲食是傷害脾胃的最多最常見的病因。“飲食自倍，腸胃乃傷”。嗜酒、過飽、過食肥甘厚味及不潔的飲食，無規律的飲食均易傷及脾胃，引起食滯、濕阻、氣滯等，而食滯、濕阻、氣滯日久均可化熱，可見諸多飲食不節因素均可成為脾胃濕熱證形成的病因。胃雖喜潤惡燥，但脾胃濕熱的形成與胃也有直接的關系。食物先由胃納，臨床常先見胃納失常的癥狀如胃脘痞滿、納呆、惡心等。隨著人們生活水平的提高，飲食結構發生了極大的改變，膏粱厚味、燒烤辛辣，加之油炸、生食、冰飲等因素，極大損傷了脾胃功能。故而預防脾胃病的產生主要在于飲食的節制，即未病先防須從飲食入手。脾胃功能與飲食榮損相關。合理飲食則人體氣血充足，陰平陽秘，臟腑功能健全；飲食無方則損傷脾胃，陰陽失調，百病由生。 （注：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。） 來源：中國中醫藥網 |
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