規范診療‖舌癌 — 病因、診斷及規范化治療

【病因】

舌癌的病因至今尚未完全清楚，目前認為是“癌瘤病因綜合作用”的結果。癌瘤病因包括：①外來刺激因素，如殘根、殘冠、不良修復體、煙酒、嚼檳榔等局部因素的長期慢性刺激；②內在因素，如神經精神因素、內分泌紊亂、機體免疫下降以及遺傳因素等；③由白斑、紅斑、扁平苔蘚和乳頭狀瘤等癌前病變發展而來；④也可能與HPV感染有關。

【診斷與鑒別診斷】

 1.發病原發部位在以輪廓乳頭為界的舌前2/3（發生于舌后1/3者屬于口咽癌范圍，即舌根癌），90%以上為鱗狀細胞癌。

 5.生長較快，常有明顯疼痛及觸痛，浸潤舌肌時可導致舌運動受限或舌固定，影響說話、進食和吞咽。晚期舌癌可浸潤口底、破壞下頜骨。如繼發感染或侵犯舌根可發生劇烈疼痛，疼痛可放射到耳顳部。

 6.早期即可發生頸淋巴結轉移，轉移率較高，常可在易發生轉移的ⅠB及Ⅱ區捫及腫大淋巴結。有時舌癌可發生對側頸淋巴結轉移或遠處轉移，遠處轉移一般多轉移至肺部。

 7.CT檢查顯示多為軟組織異常增生和腫塊形成，增強后腫塊多有強化表現，進而顯示其與周圍組織的分界。MRI病變信號在T₁加權像多與周圍肌組織信號相等，T₂加權像多呈混合信號或高信號改變，增強后病變可有增強。全身PET-CT檢查排除或發現遠處轉移。

 8.應注意與結核性潰瘍、梅毒性潰瘍和創傷性潰瘍相鑒別。最終確診需結合組織病理學檢查，初診必需包括TNM分期。

 （1）原發灶切除：應在距腫瘤邊界外1.5cm左右處切除或遵循解剖間室切除，到達各方向切緣陰性是手術原則。術后舌體缺損小于1/3者可直接拉攏縫合，缺損大于1/3而小于1/2者可視具體情況行直接拉攏縫合或選用不同皮瓣整復，缺損大于1/2者應用帶蒂或血管化游離皮瓣進行立即整復。

 （2）頸淋巴組織清掃：T₃和T₄患者或腫瘤浸潤深度大于0.4cm的患者應同期行選擇性頸淋巴清掃術。若已證實有轉移者，應同期行根治性頸淋巴清掃術，術中應注意口底淋巴結的清掃；若癌灶超過中線，根據情況可考慮行雙側頸淋巴組織清掃術。有條件也可在術中行前哨淋巴結活檢，用以確定頸淋巴清掃術術式。

 2.放射治療 

  （1）可用于T₁和T₂期患者的單獨治療。

  （2）用于T₃和T₄期患者的術前或術后輔助治療。術后輔助放療開始時間距離手術時間應不超過6周。

 3.藥物治療  首選藥物有金屬鉑類（卡鉑或順鉑）、氟尿嘧啶和紫杉醇類（多西他賽或紫杉醇）抗癌藥物，多為聯合用藥，常用方案有：鉑類+5-氟尿嘧啶+紫杉醇類，或鉑類+5-氟尿嘧啶，給藥方式推薦首選靜脈時辰給藥。一般用于：

 （1）有全身轉移者。

 （2）術前、術后輔助治療。

 （3）與放療聯合應用，即放化療。

 4.免疫治療或靶向治療 對復發、不能手術切除、全身轉移、含鉑類藥物化療失敗的晚期舌鱗癌患者，可行免疫治療或靶向治療。目前免疫治療主要用免疫檢測點抑制劑Pembrolizumab或Nivolumab行PD-1/PD-L1通路阻斷治療。Pembrolizumab單藥或與鉑類/5-氟尿嘧啶聯用均為一線治療方案，但Pembrolizumab單藥作為一線治療方案僅適用于腫瘤PD-L1表達CPS≥1的患者；靶向治療目前用西妥昔單抗治療，一般與化療藥物聯合應用，常用方案為EXTREME方案（順鉑/卡鉑+5-氟尿嘧啶+西妥昔單抗）。

5.綜合序列治療或多學科綜合治療（MDT）  主要是針對中、晚期患者的治療，即是以手術治療為主，有序結合多種方法的綜合治療。一般公認序列是：先行手術切除腫瘤，或先行化療或放療待腫瘤縮小后再行手術切除，術后若證實有不良預后因素，應再行放療或放化療。舌癌及口腔癌和口咽癌的不良預后因素均包括：切緣陽性、淋巴結包膜外受侵、多個淋巴結轉移、神經周圍、淋巴管、血管受侵。