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宋本《傷寒論》第40條方后注曰：“應內麻黃，乃內杏仁者，以麻黃發其陽故也。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“加杏仁主之，其證應內麻黃，以其人遂痹，故不內之……麻黃發其陽故也。”兩者均明文麻黃“發其陽”。筆者臨床發現，桂枝湯亦“發其陽”，有與麻黃類似的“拔腎根”的作用，雖然沒有明文，卻有很多線索，本文將詳述。 從加杏仁論桂枝湯亦“發其陽” 桂枝湯有加杏仁的變化。宋本《傷寒論》第18條曰：“喘家作桂枝湯加厚樸杏子佳。”關于此條文的句讀，山東中醫藥大學教授李心機在其《傷寒論疑難解讀（第2版）》中第331頁有專篇論述，題目為《“喘家作”與“喘家作桂枝湯”》，指出正確的句讀應該為“喘家作桂枝湯，加厚樸杏子佳”。 句讀搞明白了，條文意思便容易搞清楚。李心機這樣解讀此條含義：“本條所述之喘家，之所以要用桂枝湯或加厚樸杏子，不是因喘證發作，而是因為這個喘家感受了外邪，具有桂枝湯的適應證。”一者談喘家，喘家感受外邪容易引發喘息，但不是必發喘息；二者談現癥，本條所述病人只有桂枝湯癥，而并未發作喘息；三者談桂枝湯，本條用桂枝湯的目的在于解表，之所以要加用厚樸、杏仁，是因為“喘家作桂枝湯”，加厚樸杏仁以防動“喘家”之喘。 喘從本質上講是津液不能正化導致的“水氣”病。“水氣”病有潛在的“下焦陽氣不足”的少陰病的底面，這也就是宋本《傷寒論》第39條“傷寒，脈浮緩，身不疼、但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之”——發越水氣要強調“無少陰證”的原因。如“桂枝湯新解”系列文章第2篇《桂枝湯是“發汗”的》所論桂枝湯的核心功效是鼓蕩正氣、趨向于外和上，用桂枝湯后陽氣被調動奮起御邪趨向于外和上，即“發其陽”。 如果“無少陰證”，桂枝湯這種“發其陽”并不會帶來不利后果；但“喘家”有潛在的“下焦陽氣不足”的少陰病的底面，桂枝湯這種“發其陽”就會帶來嚴重的后果，故需要“加厚樸杏子”以防動喘。當然“加厚樸杏子佳”的意思不是必須加，桂枝湯也并非喘家之禁忌證，只是需要知道“喘家作桂枝湯”有“發其陽”動喘的隱患，用方時須多留心。 關于禁忌證，李心機《傷寒論疑難解讀》中有一段話說得特別到位，“在治法之中，哪一法沒有自己的禁忌證呢？實際上，禁忌證與適應證是對立統一的。離開禁忌證片面強調適應證，臨床上施方用藥將失去法度。同樣，離開適應證，片面強調禁忌證，宛若作繭自縛”。 麻黃方也有加杏仁的變化。宋本《傷寒論》第40條曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”其方后注載：“若微利，去麻黃……若噎者，去麻黃……若小便不利、少腹滿者，去麻黃……若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖……形腫者應內麻黃，乃內杏仁者，以麻黃發其陽故也。”為什么小青龍湯方后5次去麻黃。原文給出答案，是因為“麻黃發其陽故也”。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內麻黃，以其人遂痹，故不內之。若逆而內之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃發其陽故也。”這段為什么要去麻黃？原文給出答案：也是因為“麻黃發其陽故也”。去麻黃后加杏仁——“喘，去麻黃，加杏仁半升”“其人形腫者，加杏仁主之”。“喘家”和“其人形腫”都有潛在的“下焦陽氣不足”的少陰病的底面，即使當下看著“無少陰證”，也不可掉以輕心，需要“去麻黃，加杏仁”。 根據以上條文及解讀，我們可以得出如下結論：如果涉及“喘”或“腫”該用麻黃時，去麻黃，加杏仁；如果涉及“喘”該用桂枝湯時，不去桂枝，加厚樸杏子。兩者的共同點在“加杏仁”。 為什么都要“加杏仁”呢？因為桂枝類方和麻黃類方一樣，都有發和拔的作用，只是作用強弱不同而已。前者“加杏仁”同時去麻黃，因為麻黃發其陽、拔腎根力量更強。后者“加厚樸杏子”而未去桂枝，因為桂枝也有發其陽、拔腎根的作用，但這種發和拔的力量沒有麻黃強，所以加藥即可，不需要去桂枝。 從去麻桂論桂枝湯亦“發其陽” 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。”“青龍湯下已……氣從小腹上沖胸咽……時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。”“沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細辛，以治其咳滿。” 張仲景記載了小青龍湯在臨床運用后，根據患者病情變化進行動態調整的過程，形成了“苓甘五味姜辛夏杏大黃湯”系列方。通過其“先去麻黃，后去桂枝”的用藥思路，可以窺探桂枝方亦“發其陽”的線索。 飲動首去麻：服小青龍湯后，出現“氣從少腹上沖胸咽”，因發越水氣而虛陽浮動開始上沖，為了避免麻黃繼續“發其陽”、擾動下焦則去掉麻黃，不去桂枝。第一，說明桂枝“拔腎根”力量沒有那么大；第二，還需要桂枝“泄”“氣上沖”的作用來治病。關于桂枝湯“泄”“氣上沖”的解釋請參看李心機《傷寒論通釋》中對宋本《傷寒論》第15條的解讀。 沖低次去桂：沖氣已低，而反更咳、胸滿，則去桂枝。“氣從少腹上沖胸咽”這一主要矛盾祛除后，肺中寒飲成為主要矛盾。第一，要集中藥力溫化肺中寒飲；第二，考慮到其病本存在“下焦陽氣不足”的少陰底面，此時集中藥力溫化肺中寒飲（姜、辛），并避免繼續使用雖有溫通之效、但亦有鼓蕩正氣、趨向于外和上之性的桂枝，以防其“發其陽”的潛在作用擾動下焦根本。 水氣病“先去麻，后去桂”的用藥思路，可以讓我們對桂枝方亦“發其陽”有更進一步的認識。 康平本第39條曰：“傷寒，脈浮緩，身不疼但重乍有輕時（無少陰癥者），大青龍湯主之。傷寒，表不解心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴或利或噎或小便不利小腹滿或喘者，小青龍湯主之。”此條將宋本《傷寒論》第39條和第40條合作一條。看到本條后半段的“心下有水氣”便可以豁然，前半段大青龍湯證原也是指水氣病。大小青龍湯同條還見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”溢飲也屬于“水氣”病的范疇。 本文中無論是“加杏仁”，還是“去麻桂”，相關條文中涉及的喘、腫、痰飲咳嗽、溢飲等都屬于津液代謝不正常導致的疾病。此類疾病筆者認為其病機之急在肺、源在脾、根在腎，只要出現這類疾病，就有潛在的少陰不足的背景，治療這類疾病一要關注“無少陰病”，二要關注治療過程中不要誘發“少陰病”。關于這點李心機在解讀小青龍湯證時有大段的精辟論述：“初證雖屬小青龍湯證，但初服小青龍湯后，未能收到預期的效果而產生了一系列的變證……前者說明了服小青龍湯發散之后，潛在的里陽不足之病機，通過脈癥顯露出來；后者說明了服小青龍湯之后，雖咳逆暫息，多睡口燥，水飲有將去之象，但，由于小青龍湯發越陽氣，所以致使虛陽沖逆，說明本證病機有下焦陽虛，水飲上盛之勢，這是一種下虛上實之證……去桂加干姜細辛，即成苓甘五味姜辛湯……仲景在論中反復告誡，不論陰虛血少，還是陽虛氣衰，凡正氣不足均不宜動其陽……復雜性表現在正面是傷寒表不解，心下有水氣，而在其底面則是下焦陽氣不足，具有下虛上實之勢”（見于李心機《傷寒論疑難解讀》）。桂枝湯的核心功效是鼓蕩正氣、趨向于外和上，無疑屬于上文中的“動其陽”，與麻黃“發其陽”意思幾乎相同，故“不論陰虛血少，還是陽虛氣衰，凡正氣不足”的情況都不宜使用。 關于虛人慎用“發其陽”“動其陽”的方藥，傷寒大家劉渡舟《傷寒論臨證指要》中也有精彩論述：“下虛之人誤用了小青龍湯，才出現了拔腎根，動沖氣的種種后果，其說符合仲景之精神，可見小青龍湯對虛人來講是禁忌之方……用小青龍湯后，頭痛如劈者有之；心悸汗不止者有之；氣沖頭面與衄血不止者亦有之。”劉渡舟所列舉的誤用小青龍湯后的諸多反應（頭痛如劈、心悸汗不止、氣沖頭面、衄血）及“小青龍湯對虛人來講是禁忌”的論述，固然與麻黃有關，但桂枝的鼓蕩正氣、趨向于外和上——發其陽、拔腎根的作用也不容忽視、需要引起更多關注。 綜上所述，桂枝湯亦“發其陽”，有和麻黃類似的“拔腎根”的作用，只是較弱而已，但不是沒有。在治療“下焦陽氣不足，具有下虛上實之勢”的這類疾病的時候，經方初學者一定要格外留意：一要關注“無少陰病”，二要關注治療過程中不要誘發“少陰病”。即使貌似平和的桂枝湯，也須謹防其“發其陽”的副作用擾動根本、誘發變癥。(張英棟 米賀芝) （注：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。） 來源：中國中醫藥網 |
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