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胚胎發(fā)育過程中，中腸旋轉(zhuǎn)后由其系膜與其后的組織（系膜或壁層腹膜）融合形成，稱Toldt's筋膜，其中潛在的間隙稱Toldt's間隙。手術(shù)沿此間隙分離可避免組織損傷和出血。在Toldt's線處切開側(cè)腹膜后，只需輕柔分離就能將左半結(jié)腸向中線側(cè)翻轉(zhuǎn)，進(jìn)入無血而充滿疏松結(jié)締組織的Toldt's筋膜間隙，從而保留結(jié)腸系膜及其后方腎前筋膜的完整性，維護(hù)腫瘤學(xué)安全；又能做到基本無血的操作，符合微創(chuàng)外科的原則。經(jīng)典的左半結(jié)腸切除術(shù)正是在結(jié)腸系膜后外側(cè)的Toldt's筋膜間隙中進(jìn)行的，這一解剖操作幾乎無血，不危及腸的活力，允許自由移動降結(jié)腸。將左半結(jié)腸向中線側(cè)翻轉(zhuǎn)，就可觀察到光滑的結(jié)腸系膜脂肪后面的腎前筋膜覆蓋于左腎、輸尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指腸和胰腺后方。左側(cè)Toldt's間隙，是游離降乙結(jié)腸、結(jié)腸脾曲及其系膜的天然外科平面。其中線側(cè)界：降乙結(jié)腸系膜根腹膜返折；外側(cè)界：左結(jié)腸旁溝腹膜返折；頭側(cè)界：胰體尾下緣，經(jīng)此與橫結(jié)腸后間隙、胰后間隙交通；尾側(cè)界：骶岬（promontory，Prom），并經(jīng)此與直腸后間隙交通；前界：降乙結(jié)腸、結(jié)腸脾曲系膜；后界：左側(cè)腎前筋膜。左右結(jié)腸后間隙通過橫結(jié)腸后間隙相連通。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中trocar的選取和數(shù)目沒有一定之規(guī)，根據(jù)病灶部位和個人習(xí)慣的不同而有所差異，以清晰顯示病灶和方便術(shù)者操作為原則。通常情況下采用5孔法居多，臍孔上或下緣作為觀察孔，置入30°或45°鏡。取臍右側(cè)腹直肌外緣作為主操作孔。左、右鎖骨中線肋緣下3～5cm及右下腹分別戳孔作輔助操作孔。筆者體會不必教條地拘泥于一種模式，根據(jù)具體問題具體分析；同時，也不必要過于糾結(jié)trocar數(shù)目，有時遇到肥胖、有既往手術(shù)史、解剖變異、手術(shù)暴露有困難的情況，不必勉強(qiáng)操作，而應(yīng)果斷增加trocar，以保證手術(shù)安全、避免手術(shù)時間過長。如遇患者脾曲過高過短、肥胖、橫結(jié)腸與降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸粘連等困難，可以增加trocar，從小網(wǎng)膜囊徑路解剖。必要時術(shù)者改變站位交替在患者右側(cè)和兩腿之間進(jìn)行操作，扶鏡手也可從臍孔改至右下腹trocar，必要時第一助手也可以由患者左側(cè)換至兩腿之間幫助主刀醫(yī)生暴露脾曲。靈活的換位看似麻煩，但常常可以輕易地化解術(shù)中操作的困難。 術(shù)中患者體位的靈活變換對于腹腔鏡手術(shù)來講至關(guān)重要。通常采用的體位平截石位。術(shù)前護(hù)士要將患者下肢用繃帶固定，必要時胸部也予適當(dāng)保護(hù)，避免術(shù)中因為體位變動致病人移動。解剖橫結(jié)腸系膜、胰尾、降結(jié)腸時采用左高右低頭低腳高位，分離胃結(jié)腸韌帶時改為左高右低頭高腳低位。必要時在保證安全的情況下大幅度變換體位，尤其是頭低位，有利于改善手術(shù)顯露、降低手術(shù)難度從而縮短手術(shù)時間。 一般而言，脾曲解剖多是結(jié)腸癌的根治性手術(shù)，沿著無血管的正確的層面分離，既能減少術(shù)中出血，保證術(shù)野清晰，也能保證規(guī)范的無瘤操作，達(dá)到腫瘤根治的目的，也即所謂的CME或結(jié)腸癌D3根治術(shù)。左半結(jié)腸手術(shù)的外科平面是位于降乙結(jié)腸、結(jié)腸脾曲及其系膜與腹后壁之間的左結(jié)腸后間隙；位于橫結(jié)腸左半與胰尾之間的橫結(jié)腸后間隙；位于橫結(jié)腸系膜與胃系膜之間的融合筋膜間隙，術(shù)中常代之以網(wǎng)膜囊。三者共同形成左半結(jié)腸游離的外科平面。左半結(jié)腸切除通常有兩種手術(shù)入路：一種是多數(shù)情況下采用的從內(nèi)及外，自下而上的解剖策略。首先切斷腸系膜靜動脈后，由助手提起橫結(jié)腸，術(shù)者向上在Toldt's間隙里分離橫結(jié)腸系膜，顯露胰尾。然后轉(zhuǎn)至左側(cè)Toldt's線，該線是外側(cè)游離降結(jié)腸的解剖學(xué)標(biāo)志，為自乙狀結(jié)腸第一曲外側(cè)與左側(cè)腹壁之間的粘連帶至膈結(jié)腸韌帶的一條“黃白交界線”。粘連帶是左結(jié)腸旁溝腹膜返折的尾端和結(jié)腸外側(cè)解剖的腹膜切開點，由此切開左側(cè)Toldt's線，直至切斷膈結(jié)腸韌帶，結(jié)腸脾曲即從側(cè)腹壁上松解下來。助手將橫結(jié)腸向下牽拉，沿橫結(jié)腸上緣解剖胃結(jié)腸韌帶，由前向后進(jìn)入網(wǎng)膜囊，分別切開橫結(jié)腸系膜、胃結(jié)腸韌帶，會師于脾下極處，切斷脾結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸脾曲完全游離。當(dāng)然，如果是橫結(jié)腸癌，則需要沿胃大彎側(cè)于胃網(wǎng)膜血管弓外分離，一并切除大網(wǎng)膜；此時，也不必要切斷腸系膜下動脈根部，而是切斷結(jié)腸中血管根部或其左支。第二種入路是從上而下的解剖策略。有些患者曾有上腹部手術(shù)史導(dǎo)致局部粘連，也可先從胃結(jié)腸韌帶分離，解剖出小網(wǎng)膜囊，可能減少胰尾和脾臟損傷的機(jī)會。術(shù)者對“信封樣”Toldt's間隙的理解對于認(rèn)識以上解剖層面至關(guān)重要。左側(cè)結(jié)腸系膜的后葉由于胚胎時中腸的旋轉(zhuǎn)也與膜后壁腹膜相融合，形成左Toldt's筋膜。游離該層筋膜時，要注意剝離層次，盡量在Toldt's筋膜和Gerota筋膜之間的間隙內(nèi)操作，將其完整剝離，過淺則不符合整塊切除原則，且容易損傷系膜內(nèi)血管造成出血等并發(fā)癥，過深則因剝除了左腎筋膜前葉導(dǎo)致容易損傷左輸尿管和左生殖腺血管。分離膈結(jié)腸韌帶和脾結(jié)腸韌帶時，將降結(jié)腸牽向右下方，牽拉時用力務(wù)必輕柔，避免撕裂脾下極包膜導(dǎo)致不得不行脾切除術(shù)。分離過程還應(yīng)注意避免損傷脾曲結(jié)腸的血管弓，導(dǎo)致局部血供障礙。 術(shù)中出血是腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹最常見的原因。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的因脾臟撕裂導(dǎo)致大量的出血，如果經(jīng)驗不是非常豐富，作者建議迅速以紗布壓迫后盡快中轉(zhuǎn)開腹。如果有豐富的腔鏡結(jié)直腸手術(shù)經(jīng)驗，可以沉著冷靜地應(yīng)對，此時可以首先嘗試腔鏡下止血，將電凝功率開大，術(shù)者左手持吸引器或紗布，右手用電凝燒灼；如不能奏效，可顯露脾下級，在其臟面用Ligasure切斷脾臟下極血管分支，造成脾下極的局部梗死，達(dá)到止血目的，注意勿傷及胰尾和結(jié)腸壁。如果是脾曲癌腫局部外侵，在術(shù)前與患者家屬充分溝通的前提下，慎重考慮腔鏡下聯(lián)合切脾。止血成功后，建議手術(shù)結(jié)束前放置左膈下負(fù)吸球引流，以免局部積液積血導(dǎo)致術(shù)后膈下膿腫并發(fā)癥。 哪些情況下必須松解脾曲？可能需要結(jié)腸脾曲松解的手術(shù)很多，例如：橫結(jié)腸癌、降結(jié)腸癌、部分乙狀結(jié)腸癌、多發(fā)性結(jié)腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎、家族性息肉病、頑固性便秘行結(jié)腸全切或次全切除術(shù)、脾切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)等等。某些情況下要慎重判斷是否需要松解脾曲，例如乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，有時由于乙狀結(jié)腸較短或者因為腫瘤侵犯直腸切除范圍較大致吻合口存在張力時，有時充分解剖降結(jié)腸系膜、從根部切斷腸系膜下動脈、合理修剪降結(jié)腸系膜即可達(dá)到減張的要求，而未必需要松解脾曲，這樣就減少了不必要的操作，節(jié)省了手術(shù)時間，簡化了手術(shù)，規(guī)避了脾曲分離的風(fēng)險。
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