古本傷寒爭議方劑決疑

明經方 2025-09-02

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求醫不如養生

養生不如寡欲

文字整理：中道同修

總統籌：墨默

【前言】

村長講中醫是愛好，發自內心的喜悅。做茶也是樂趣，其樂無窮。要做自己真正喜歡的事，才能長久，才能堅持下來。相比十年前，如今心態松弛很多，內心更柔和，心智也更成熟。

公益課講了有一段時間了，大家學會這些理法，把自己、家人和親戚的病調好，你們身心解脫喜悅的同時也滋養著村長。人間走一遭，因為做了些有意義的事，便不留遺憾。

我們把古本里有爭議的幾個方子理法進行梳理，附在我們仲道文字組重新校對整理的《桂林古本傷寒雜病論》后面。新加湯、四逆散和桂枝芍藥知母湯今后很常用，這里只講理法，僅表達村長的一家之言，到底對錯誤與否，需要大家去分辨。

【新加湯】

宋本：發汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥人參生姜湯主之。

古本：發汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝去芍藥加人參生姜湯主之。

一個加芍藥，一個去芍藥，二者完全相反，到底是加芍藥還是去芍藥？

新加湯是出大汗之后，身體津液、氣血流失太多，新的沒及時復上而導致的一種身體酸疼。

例如跑步、爬山、劇烈運動之后肌肉酸疼，這是發汗后的身體疼痛，發汗亡陽的同時也亡陰。如果先亡陽，身體會冷，惡寒，這時需要附子，古本有芍藥甘草附子湯，在扶陽的同時要把陰補上。（發汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。）能用芍藥甘草附子湯，就能用真武湯。因為真武湯是芍藥甘草附子湯的變方。（太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。）如發汗后出現脈沉遲、身涼怕冷，是為亡陽多導致惡寒，可用真武湯。

發汗后身體疼痛，并無明顯惡寒，為亡陰多，出現脈沉遲，陰阻氣血則脈遲，津液運化不動，沉代表病在里，并沒有出現陽氣外浮。新加湯用于發汗后亡陰多，運動發汗之后身體酸疼，大量耗損肌肉儲存的能量，若不治，休息幾天，身體也能自行緩解。

古本的新加湯：桂枝去芍藥加人參生姜湯。

桂枝在其中，起收攝腎氣來扶陽的作用。去芍藥后，桂枝人參生姜是扶陽還是復陰？對古本新加湯的異議便在此。如果發汗后出現脈浮，身體酸疼，用此方對證。脈浮說明里虛，浮陽在外。還有一種外證不除身體酸疼的癥“太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人參湯主之。”此桂枝也是收攝浮陽。由此認知到，古本中去芍藥便成了納腎氣扶陽的方子，桂枝去芍藥加茯苓白術湯，治腎氣不足導致的五更瀉，用桂枝收攝腎陽。（太陰病，欲吐不吐，下利時甚時疏，脈浮澀者，桂枝去芍藥加茯苓白術湯主之。）如果發汗后脈浮虛，身體酸疼，可用桂枝去芍藥加人參生姜湯。

如果出現脈沉遲，用桂枝有何意義？發汗后出現脈沉遲，更偏向于復其陰，同時也要兼顧陽，依然需要用桂枝。在桂枝湯的基礎上把芍藥多加一兩，因為身體陰更少了，需要把芍藥的量稍加一些，即桂枝三兩，芍藥四兩。人參（經方中人參即黨參）是油，黏膩，為防止難以運化，加人參就需要加生姜。大量的生姜才能把人參運化掉。生姜在三兩的基礎上加至四兩，所以叫新加湯。

宋本新加湯：桂枝三兩（去皮）、芍藥四兩、甘草二兩（炙）、人參三兩、大棗十二枚（擘）、生姜四兩（切）。

此方很常用，登山跑步之后，肌肉里面又熱又疼，酸疼，喝兩副，加速把陰復上，再睡一覺，一兩天就能恢復。

宋本新加湯不僅對運動后的肌肉酸疼、肌肉損傷有效，也經常用于老年人因為脾胃運化弱而導致的習慣性身體酸疼，肌肉酸疼，或者遇陰天下雨身上就沒勁、酸，都是津液不足導致。還有一類人，長時間固定姿勢，消耗某個部位津液，出現的局部肌肉酸疼，腰肌勞損也可用此方。

芍藥加上中焦運化，能運化出肌肉所需要的能量，是建立在大循環上的自行修復。肌肉里面也有陰陽，發汗后身酸疼，是缺陰。比如跑步之后，感覺酸脹、脹疼是陰耗后生熱。這個時候絕對不想烤火，冰一下會舒服一些。里面太熱了，需要復其陰，不能用炮附子和艾灸，艾灸一靠近，就不舒服。如果胃寒，里面很涼，艾灸會很舒服。像手被燙了，太陽稍微一曬，就火辣辣的，本能想靠近涼的。

新加湯能增加肌肉能量，脾胃運化好，吃什么都一樣，能修復肌肉損傷，長肌肉，小孩子也可以喝。經常腰背酸，合上腎氣丸（腰疼一般用腎氣丸）。長期勞累，腳軟，腰酸，肩膀酸，身體酸，或者干活后某個部位總是酸軟無力，以酸為主，都可用新加湯。若平常總感覺酸，是脾胃運化不到而導致的局部缺油。如果老年人經常腳后跟酸，可用芍藥甘草湯，但新加湯已經將其包含在內。

新加湯以后會很常用，雖然是有異議的方子，但已經經過多年驗證，并非空口無憑。《醫林誤案》里目前還沒有涉及新加湯的理法，不講清楚大家可能不知道怎么用。

芍藥復其陰，去了還怎么復陰？也許是桂林古本在傳承和一代代往下傳抄的過程中，由于某個人的誤判而誤傳。例如桂枝去桂加茯苓白術湯：太陽病，服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。沒有津液，也沒有水，所以汗發不出，用此方復津液。把桂枝去掉，更著重加強復陰，喝了后會汗出而解。例如跑步后口渴、渾身燥熱也沒有汗，這時喝些熱水，只要津液恢復，汗就出來。

【四逆散】

桂林古本有柴胡芍藥枳實甘草湯方。

少陽證有兩個主方：

一是小柴胡湯，偏向于少陽三焦；

另一個是柴胡芍藥枳實甘草湯，偏向于少陽膽，治膽氣不降，肝氣郁結。膽氣一降，肝氣自然就降了，肝陽上亢，同樣用這個方子，用降膽氣的方式來解肝氣。

古本有四逆散，用的是四逆湯的料。問題在于四逆湯里用的是生附子，如果把四逆湯的料打成散，沒人敢吃，條辨里沒有說煮，而是“白飲和服方寸匙”。附子炮制不透都能中毒休克，更不要說生吃，生吃會中毒甚至可能導致死亡，四逆湯和四逆散是完全不一樣的。

我們現在用的四逆散，是古本中的柴胡芍藥枳實甘草湯，枳實用炙枳實。四逆散能治膽氣不降導致的口苦，但心火過旺導致相火過旺的口苦，用四逆散就不對證了。

這里有一個異議：宋本的四逆散方各藥是等量的，而古本的柴胡芍藥枳實甘草湯里柴胡是八兩。在做四逆散的時候，如果用古本的比例，柴胡是其它藥的兩倍左右，比如枳實用三兩，柴胡可以用六兩到八兩，還是八比三的關系。仲景師在這里用的是方術，治肝（木）取天三生木，地八成之。

真正做的時候不必如此精準，柴胡的用量大一些，不按宋本的比例均等，效果會更好，少陽部位是以柴胡為君藥，推陳出新。甘草用炙甘草，枳實用炙枳實，芍藥不用炙，需要用生芍藥的酸氣，一炙酸的氣就沒了。

【桂枝芍藥知母湯】

目前在《醫林誤案》里面還沒有講到涉及使用桂枝芍藥知母湯的醫案，此方可以治胃口很大，人沒精神且腳很涼的人，治糖尿病并發癥的人。仲景師講痰飲：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，為痰飲”，咳痰把身體的營養物質全吐出去了，進不到身體里，所以人就變得很瘦。同樣的，糖尿病人雖然胃口很大，但營養物質全都尿出去了，身體存不住養分，剛開始身體壯實，最后也會很瘦，這也是一種素盛今瘦。正常人能胖是因為身體就像個水壩，進來的營養物質能蓄住，才會慢慢變大、變壯實。

宋本《金匱要略》中桂枝芍藥知母湯的條文：“諸肢節疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。

何謂“身體尪羸”？

尪，是指身體變形，像脊柱側彎導致身體變形，走路姿勢不正常，又或類風濕病人指節變形，身體變形就像歷節病一樣。羸，是指身體消瘦。“身體尪羸”之人胃口很大，能吃但又很瘦，氣力不足、人沒勁。肌肉有能量才能有勁兒，但是糖尿病人的能量全被尿出去了。

“腳腫如脫”這是腎陽虛，因為陽虛氣化不了，身體里的水沉在底下。我見過一個病人，那時候是大夏天，患者的腳像冰塊一樣，并且暖不熱，一按一個坑。糖尿病人到最后腳涼到一定程度會爛掉，爛成洞，直到全部壞死。糖尿病人吃得多，最終傷的不是胃，是腎。因為把腎陽傷了，鎖不住養分，最終給尿出去了。

腳涼腳腫，胃口很大卻又吃不胖，而且沒力氣，這才真正的糖尿病，桂枝芍藥知母湯就是圣人立的法來治這個模型的。

如果只是處于消渴狀態，胃口好，腳還沒有腫，說明腎陽還不虛，這時候用文蛤湯。當出現“腳腫如脫”，說明腎陽已經很虛了，這時如果用生石膏恐傷了腎陽，而知母甘寒潤燥，能緩解陽明過熱引起的消谷過快，使得胃口降低。胃口一旦降低就不傷那么多腎陽了。

桂林古本與《金匱要略》中都有桂枝芍藥知母湯方，該以哪個版本為準？

桂林古本的方子就是四味藥：桂枝、芍藥、知母和甘草。明顯可以看出，這四味藥力道不夠，不能兼顧到“腳腫如脫”，因為里面沒有炮附子，如果加上炮附子就可以了。可能是以前的人腎陽并不那么虛，腳腫的程度不需要用到炮附子。按照仲景師的方子，以前的人用桂枝芍藥知母湯，知母是潤藥，可以解陽明的燥熱，因為陽明過燥生熱，胃口才會變大。先把胃口減下來，再用桂枝芍藥建立大循環，當循環恢復，腎陽就恢復了。但是對于現代人來說，恐怕不行，現在的人得用桂枝芍藥知母湯再加上炮附子、生姜；或者不加直接合上腎氣丸。

金匱的這個方子也有矛盾的地方。里面有白術（白術和蒼術是一樣的）。白術是強陽明燥氣的，陽明越熱胃口越好。知母甘寒潤燥，能降低陽明燥性。白術和知母是一對反藥，不可能并用，所以金匱中白術和知母并用是很矛盾的地方。

“腳腫如脫”是水在里面、在下，即使考慮燥濕也不會用蒼術，寒濕在下是用細辛、炮附子來氣化三焦的水。

另外，金匱的方子還加了防風。只要仲景師在不同方子里用過同一味藥，我們就能揣測出該藥的藥性。但是防風沒有在桂林古本的任何方子中出現過。加防風可能是考慮病人比較虛，用防風來加固人體的衛氣，達到防風的效果。

但防風這味藥是防不了風的，真正防風的是黃芪。黃芪桂枝五物湯，或者是黃芪建中湯，這兩個方子增強脾氣，脾主肌，肌理致密才能起到防風的效果。

金匱里這這方子有矛盾的地方，可能是后人加上去的藥導致的。

但是加炮附子我認為是非常合理的，猜測有人可能看到腳腫腎陽虛，加了炮附子。如果是我，加了炮附子后還得加細辛。明白理法后，就可以設計出方子，名字也叫桂枝芍藥知母甘草湯方，治胃口很大、腳涼、腳麻像踩棉花、腎陽虛、糖尿病的病人。

講白虎湯的時候講過，陽明又熱又燥相當于沙漠氣候，應對方法是降熱加濕。用生石膏相當于開空調，降熱；知母相當于加濕器，讓很燥的沙漠土變得滋潤。

明白了理法，現在就可以做試驗嘗試了。平常胃口很大的人，可以煮古本的桂枝芍藥知母甘草湯方，喝了之后看看胃口是不是變小了？

我們猜測仲景師想的是：病人胃口變小可以少消耗腎氣，腎氣自己恢復后，水利出去腳就不涼也不腫了，陽氣通開后身體的肢節變形也就好了。古人可以，但現代人大概率不行，需要合上腎氣丸。胃口小，喝水一斗小便一斗，是腎陽虛，不能吃此方。

此方適應癥者的胃口大，還沒有到文蛤湯那么嚴重的程度。文蛤湯叫消渴，是不停地吃喝，就很嚴重了。

治“腳腫如脫”這種糖尿病一定要把胃口降下來，腎才能得能量，否則腎氣全被調跑了。尤其是老年人腎陽虛的人更容易得這個病，胃口很大，結果一檢查尿糖、腳涼，想恢復腎陽、精力、氣血，就要降低胃口、減食。

麻黃能不能加？

金匱的方子使用有加麻黃，桂本沒有。我認為是可以加的，看加多少。如果陽很虛了，加麻黃一定要加炮附子，如果不加炮附子，加麻黃發的就是自身的陽。加麻黃不是為了發汗，是把陽氣往外發，通陽，使陽氣達于四肢，治身體四肢變形和腳涼。方子里面有知母壓著，麻黃發汗的力量會弱很多，用一點就行，達到陽氣往外發，但又不足以發汗。

比如少陰病著涼了，脈沉怕冷，需要發汗，又怕傷腎陽，用麻黃附子細辛湯。發的是炮附子的能量，不是自身的能量。如果沒有炮附子，用甘草麻黃湯，人一下就會發虛，陰病者發汗后會渾身冰冷。

麻黃可以用也可以不用，用有用的道理，不用有不用的道理，注意此方中甘草可以用生甘草。

重點是能見病知源，懂得理法，知道藥物的作用，隨手組都是經方，我們培養的是仲景師的思維。