【原】【文獻(xiàn)快遞】立體定向放射外科治療腦膜瘤35年的演進(jìn)

《Neurosurgery》雜志. 2025 年8月22日在線發(fā)表美國(guó)University of Pittsburgh Medical Center,的Chris Z Wei, Ajay Niranjan , Hansen Deng , 等撰寫的《立體定向放射外科治療腦膜瘤35年的演進(jìn)。The 35-Year Evolution of Stereotactic Radiosurgery for Meningiomas》（doi: 10.1227/neu.0000000000003702.） 

。

評(píng)論

這一文獻(xiàn)貢獻(xiàn)記錄了過去幾十年中醫(yī)護(hù)人員和患者逐漸認(rèn)識(shí)到的情況。對(duì)于未切除和部分切除的腦膜瘤，通過單次伽瑪?shù)斗派渫饪浦委熌軌驅(qū)崿F(xiàn)持久的腫瘤控制，其平均邊緣劑量為13 Gy。在經(jīng)過20 年的隨訪后，未切除腫瘤接受放射外科治療后的無進(jìn)展生存率優(yōu)于經(jīng)過部分切除治療的 WHO Ⅰ級(jí)腦膜瘤的，這表明在術(shù)后環(huán)境中進(jìn)行放療時(shí)需要更精準(zhǔn)的靶向治療（可能包括多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體激動(dòng)劑或其他生長(zhǎng)抑素受體正電子發(fā)射斷層掃描成像），以提高治療效果。放射外科治療腦膜瘤的毒性率非常低，僅有 1760 名患者中的 4 人因藥物難治性放射性副反應(yīng)而需要手術(shù)治療。這些結(jié)果應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)生之間以及醫(yī)生與患者之間的討論，探討通過放射外科治療腦膜瘤所能達(dá)到的效果。對(duì)腦膜瘤進(jìn)襲性相關(guān)分子標(biāo)志物的進(jìn)一步研究將有助于為未來的治療建議提供指導(dǎo)。

背景與目的：

自1987 年 Leksell 伽瑪?shù)兑氡泵酪詠?，立體定向放射外科（SRS）在顱內(nèi)腦膜瘤患者中的應(yīng)用日益增多。我們?cè)u(píng)估了在 35 年期間，采用初始主要性和輔助性SRS 治療腦膜瘤患者的演進(jìn)應(yīng)用情況及治療結(jié)果。

腦膜瘤是一種常見的顱內(nèi)腫瘤，通常會(huì)帶來相當(dāng)大的治療挑戰(zhàn)。在過去的一個(gè)世紀(jì)里，手術(shù)切除一直是治療有癥狀患者的主要方法。自1987年引入美國(guó)以來，使用伽瑪?shù)兜牧Ⅲw定向放射外科（SRS）已經(jīng)改變了治療范例。隨著發(fā)現(xiàn)時(shí)間的縮短和人口中位年齡的增加，重新評(píng)估觀察、手術(shù)和SRS的作用的必要性已經(jīng)變得很明顯。SRS已經(jīng)從早期在復(fù)發(fā)或殘留腫瘤中的作用發(fā)展到目前在有癥狀和無癥狀患者中作為觀察或手術(shù)的主要替代方案。在本報(bào)告中，我們?cè)u(píng)估了35年來SRS的演進(jìn)，從最初僅在手術(shù)后使用到目前作為腦膜瘤的初始主要治療手段。

方法：

作者回顧了1987 年 8 月至 2022 年 3 月期間接受單次分割立體定向放射外科治療（SRS）的腦膜瘤患者（1229 名女性，占 69.8%；2220 個(gè)腫瘤）的治療結(jié)果，這些患者至少有 6 個(gè)月的隨訪。測(cè)量了 SRS 治療后20 年內(nèi)腫瘤控制率和總體生存率。分析的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、性別、腫瘤體積、邊緣劑量、Ki-67、解剖位置以及 SRS 治療前的手術(shù)切除情況。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)

作者篩選出1760 名患者（其中女性 1229 名，占 69.8%；腫瘤 2220 個(gè)），這些患者在 1987 年至 2022 年期間接受了立體定向放射餓死了治療（SRS）后至少有 6 個(gè)月的隨訪時(shí)間。共有 701 名患者在先前的手術(shù)切除后接受了 SRS 治療。這些腦膜瘤在手術(shù)時(shí)根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了分級(jí)。總體而言，1059 名患者是僅通過影像學(xué)診斷出腦膜瘤后接受的首次 SRS 治療。所有分析均符合我們機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)的方案，并且患者同意書被豁免。大多數(shù)患者（1572 名患者；89.3%）為單發(fā)腫瘤。SRS 治療的中位年齡為59 歲（四分位距：48 - 70 歲）。Karnofsky 一般表現(xiàn)狀態(tài)評(píng)分的中位數(shù)為80（四分位距：80 - 90）。92 名患者（5.2%）在之前的分次放射治療中失敗，44 名患者（2.5%）在我們機(jī)構(gòu)就診前之前接受過之前的直線加速器 SRS 治療而失敗。73 名患者（4.15%）之前接受了手術(shù)切除和分次放射治療均失敗。Ki-67 指數(shù)的中位數(shù)（n = 380）為 5%（四分位距：2% - 10%；表 1）。通過手術(shù)切除的顱底腦膜瘤大多為 WHO Ⅰ級(jí)腫瘤（占 76%），而之前切除的沿矢狀面或顱頂部的腫瘤中，只有 51%為 WHO Ⅰ級(jí)。

表1.SRS治療前患者特點(diǎn)。

伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科技術(shù)

該手術(shù)首先在局部麻醉和輕度靜脈鎮(zhèn)靜的情況下使用Leksell立體定向頭部支架進(jìn)行操作。自2016 年起，對(duì)于部分患者采用了基于面罩的立體定向固定系統(tǒng)。1987 年至 1990 年，SRS 通過計(jì)算機(jī)斷層掃描成像進(jìn)行引導(dǎo)。 在 1991 年至 2022 年期間，當(dāng)可行時(shí)使用 MRI 引導(dǎo). 在MRI 時(shí)代，使用單次劑量磁性對(duì)比劑輸注后的高分辨率擾相梯度回波（spoiled gradientrecombinant sequences）序列圖像（1.5 毫米層厚）來獲取高分辨率的腫瘤體積和鄰近的關(guān)鍵腦結(jié)構(gòu)或顱神經(jīng)的圖像。從2000 年開始，還使用了額外的軸向 T2 加權(quán)圖像和高清 T2 體積研究來精確確定腫瘤體積以及鄰近的關(guān)鍵腦結(jié)構(gòu)或顱神經(jīng)。從 2020 年開始，磁敏感加權(quán)成像 MRI 被添加進(jìn)來，以補(bǔ)充腫瘤體積的計(jì)算，并提供一個(gè)基準(zhǔn)來與隨訪的影像學(xué)檢查進(jìn)行比較。所有腫瘤的SRS 劑量計(jì)劃均使用各種版本的伽瑪計(jì)劃軟件（醫(yī)科達(dá)公司）創(chuàng)建。所有最終計(jì)劃均由一個(gè)神經(jīng)外科醫(yī)生、一名放射腫瘤學(xué)家和一名醫(yī)學(xué)物理學(xué)家組成的團(tuán)隊(duì)批準(zhǔn)。相繼使用包括U 型、B 型、C 型、4C 型、Perfexion 型和 ICON 型伽瑪?shù)对O(shè)備。處方的中位邊緣劑量為13 Gy（四分位數(shù)范圍：12 - 14 Gy）。中位腫瘤體積為3.4 立方厘米（四分位數(shù)范圍：1.4 - 7.5 立方厘米）。中位 12 Gy的體積為4.5 立方厘米（四分位數(shù)范圍：2.1 - 8.7 立方厘米）。決定腫瘤邊緣劑量的因素包括腫瘤體積、放射治療或放射外科的歷史以及與關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的接近程度。所有患者均在 24 小時(shí)內(nèi)出院，并恢復(fù)了正常日?；顒?dòng)。

SRS 作用的演變 在 SRS 引入后的頭 5 年（1987 - 1992 年），其主要應(yīng)用于顱底腦膜瘤，其中 24.7% 的患者患有海綿竇腦膜瘤。而在本研究的最后 5 年中，僅有 6.3% 的患者患有海綿竇腦膜瘤（P < 0.001）。在 35 年的時(shí)間里，SRS 已發(fā)展成為用于治療傳統(tǒng)上需手術(shù)切除的腦膜瘤的方法。凸面腫瘤在最后 5 年中最為常見（25.35%，與前 5 年相比為 2.47%，P < 0.001）。最初，SRS 主要是一種補(bǔ)救性治療手段（53.09%），但在最后 5 年中，它已成為主要的治療選擇（25.59%）。處方的腫瘤邊緣劑量從20 世紀(jì) 90 年代的中位值 16Gy 降至最后 25 年的中位值 13Gy（P < 0.001）。在基于面罩的手術(shù)中，非立體定向腦部成像通過錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描被置于立體定向空間中?；诿嬲值墓潭ㄑb置的典型選擇標(biāo)準(zhǔn)包括劑量計(jì)劃更簡(jiǎn)單、輻射傳遞時(shí)間更短以及無焦慮患者（圖 1）。

圖1.伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科在過去 35 年中的發(fā)展歷程。CT，計(jì)算機(jī)斷層掃描；MRI，磁共振成像；SRS，立體定向放射外科；UPMC，匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心

臨床及影像學(xué)隨訪

患者在6 個(gè)月、1 年、2 年、4 年以及此后每隔 4 年進(jìn)行一次隨訪。隨訪的影像學(xué)結(jié)果與之前的影像進(jìn)行對(duì)比，并記錄在患者的病歷中。腫瘤反應(yīng)根據(jù)《神經(jīng)腫瘤學(xué)反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行判定。自 2017 年起，高清晰度影像與立體定向治療影像融合，以進(jìn)行精確評(píng)估。放射副反應(yīng)（AREs）定義為腫瘤周圍水腫、腫瘤內(nèi)囊腫形成或經(jīng)活檢證實(shí)的 ARE。局部腫瘤控制（LTC）和總體生存率（OS）是從初始的 SRS 數(shù)據(jù)計(jì)算到局部腫瘤進(jìn)展、死亡或最后一次臨床隨訪的日期。

統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)分析使用了Excel（微軟）、Prism（格拉普）和 SPSS 軟件（IBM）進(jìn)行。表格中呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位距）、計(jì)數(shù)（百分比）和比率（95%置信區(qū)間）的形式呈現(xiàn)。采用 Kaplan-Meier 估計(jì)值來評(píng)估事件發(fā)生時(shí)間；未對(duì)競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行建模。對(duì)于那些因變量缺失數(shù)據(jù)而無法作為潛在預(yù)后因素納入測(cè)試的患者，將其從相關(guān)的 Cox 回歸模型中剔除。P 值小于 0.05 表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過單變量分析確定的顯著預(yù)后變量被納入多變量模型以進(jìn)行確認(rèn)。

結(jié)果：

初次立體定向放射外科治療（SRS）在腫瘤控制方面優(yōu)于先前切除腫瘤后的輔助 SRS。總體而言，在最后一次隨訪時(shí)，2220 名患者中有 191 名（8.6%）出現(xiàn)局部進(jìn)展，5 年、10 年、15 年和 20 年的腫瘤控制率分別為 92.1%、88.3%、84.1%和 81.1%。SRS 治療后的中位總生存期為17.4 年，2.6%的患者因腦膜瘤進(jìn)展而死亡。接受治療時(shí)腫瘤≥60%的體積受照至少16 Gy 劑量的患者腫瘤控制效果顯著更優(yōu)。58 名患者（3.3%）在 SRS 治療后出現(xiàn)有癥狀的放射副反應(yīng)。

腫瘤控制

總體而言，在最后一次隨訪時(shí)，2220 個(gè)腫瘤中有 191 個(gè)（8.6%）出現(xiàn)了局部進(jìn)展。未切除腫瘤的 5 年、10 年、15 年和 20 年的總體控制率分別為 94.0%、91.1%、87.4%和 84.8%，而之前已切除的 WHO Ⅰ級(jí)腫瘤的 5 年、10 年、15 年和 20 年的總體控制率分別為 90.8%、80.2%、67.2%和 58.8%（P < 0.001）。在最后一次隨訪時(shí)，107 例未切除腫瘤患者（7.7%）和 29 例 WHO Ⅰ級(jí)腫瘤患者（11.2%）有記錄顯示局部腫瘤進(jìn)展。未切除腫瘤的中位進(jìn)展時(shí)間是 4.4 年（四分位距：2.0 - 8.4 年），已知 WHO Ⅰ級(jí)腫瘤的中位進(jìn)展時(shí)間是 3.1 年（四分位距：1.5 - 7.1 年）。對(duì)于未切除的腦膜瘤，男性性別（P = 0.004）和較大的腫瘤體積（P = 0.01）被認(rèn)為是腫瘤進(jìn)展的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)于 WHO Ⅰ級(jí)腦膜瘤，男性性別（P = 0.015）、腫瘤體積（P = 0.002）和 Ki-67 大于 5%（P = 0.010）被認(rèn)為是腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)因素。接受較高邊緣劑量治療的腦膜瘤患者腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)較低（P = 0.012）。我們對(duì)比了我們?cè)谑讉€(gè) 5 年經(jīng)驗(yàn)期間（1987 - 1992 年）接受立體定向放射外科治療的患者與 2017 - 2022 年這 5 年間接受該治療的患者的腦膜瘤治療效果。我們發(fā)現(xiàn)兩個(gè)時(shí)期內(nèi)接受立體定向放射外科治療的患者在腫瘤控制率方面沒有顯著差異（P = 0.40）。多變量分析表明，男性、腫瘤體積增大以及 Ki-67 水平大于 5%與長(zhǎng)期治療效果不佳有關(guān)（圖 2；表 2）。

圖2. 過去 35 年中，針對(duì)腦膜瘤患者采用立體定向放射外科治療的長(zhǎng)期效果?；颊弑环譃槲辞谐X膜瘤組、WHO Ⅰ級(jí)腦膜瘤組以及經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的高級(jí)別腦膜瘤組。CT，計(jì)算機(jī)斷層掃描；LTC，局部腫瘤控制；SRS，立體定向放射外科；WHO，世界衛(wèi)生組織。

表2. 對(duì)患有非進(jìn)襲性腦膜瘤患者的 OS（總生存期）和 LTC（無進(jìn)展生存期）的單變量和多變量 Cox 模型分析。

患者生存期

在最后一次隨訪時(shí)，本研究中的504 名患者（28.6%）已去世。中位生存期為 17.4 年?？傮w而言，46 名患者（2.6%）死于腦膜瘤進(jìn)展相關(guān)原因。對(duì)于未切除且已知為 WHO Ⅰ級(jí)的腦膜瘤患者，SRS 治療的中位年齡分別為60 歲和 57.5 歲（P = 0.034）。在最后一次隨訪時(shí)，431 名未切除腫瘤患者（31.2%）和 27 名 WHO Ⅰ級(jí)腫瘤患者（10.4%）已去世。未切除腫瘤患者和 WHO Ⅰ級(jí)腫瘤患者的中位生存期分別為 17.2 年和 20.8 年。未切除腫瘤患者的 5 年、10 年、15 年和 20 年生存率分別為 87.3%、72.0%、56.2%和 44.1%，而 WHO Ⅰ級(jí)腫瘤患者的相應(yīng)生存率分別為 92.2%、81.6%、78.7%和 54.5%（P = 0.0033）。對(duì)于未切除和 WHO Ⅰ級(jí)腦膜瘤患者，SRS 治療時(shí)年齡增大（未切除，P < 0.001；Ⅰ級(jí)，P < 0.001）和腫瘤體積增大（未切除，P < 0.001；Ⅰ級(jí)，P = 0.016）均被證明是較差生存期的顯著預(yù)測(cè)因素。男性性別（P < 0.001）以及術(shù)前 SRS Karnofsky 體能評(píng)分低于 80 分（P < 0.001）被證明是未切除型腦膜瘤患者的額外預(yù)測(cè)因素，而 Ki-67 高于 5%（P = 0.050）則被證明是 WHO Ⅰ級(jí)患者中較差總生存率的重要預(yù)測(cè)因素。

較高的輻射劑量覆蓋范圍

為了評(píng)估一種能改進(jìn)劑量規(guī)劃策略的額外方法，我們對(duì)555 名單發(fā)且未曾接受過放射治療的腫瘤患者（中位邊緣劑量為 13Gy；中位腫瘤體積為 3.2 立方厘米）的 LTC 率進(jìn)行了評(píng)估。計(jì)算了 14、16、18 和 20Gy腫瘤體積的覆蓋百分比。那些腫瘤治療方式使得至少 60%的腫瘤體積接受了≥16Gy劑量的患者，其 LTC 率顯著更高（P = 0.016）。這些患者在立體定向放射外科治療后 4 年時(shí)的 LTC 率約為 100%，而腫瘤體積接受不到 16Gy劑量的患者的 LTC 率為 94%（圖 3）。

圖3. 腫瘤體積覆蓋范圍及輻射劑量對(duì)局部腫瘤控制率的影響。A，腫瘤體積至少有 60%被 16Gy 或更高劑量覆蓋的樣本，其局部腫瘤控制率顯著高于覆蓋范圍較低的樣本的（P = 0.016）。B，SRS 劑量規(guī)劃的 MRI 代表性圖像及 2 年隨訪圖像。腫瘤體積有高覆蓋度（>60%）且接受至少 16Gy 放射的樣本在 SRS 治療后 2 年保持穩(wěn)定。覆蓋范圍較低的腫瘤則出現(xiàn)進(jìn)展并需要重復(fù)治療。黃色線 = 邊緣劑量，綠色線 = 16Gy 等劑量線。LTC，局部腫瘤控制率；SRS，立體定向放射外科

較高級(jí)別腦膜瘤

共有118 名患者其組織學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)為高級(jí)別腦膜瘤（WHO分級(jí)II 級(jí)，98 名患者；WHO分級(jí)III 級(jí)，20 名患者）。高級(jí)別腦膜瘤的中位隨訪時(shí)間為 3.9 年。高級(jí)別腦膜瘤的中位邊緣劑量為 13 Gy，中位腫瘤體積為 4.9 立方厘米（四分位距：1.7 - 8.3 立方厘米）。所有高級(jí)別腦膜瘤患者接受立體定向放射外科治療后的中位總生存期為 9.3 年。1 年、2 年和 5 年的生存率分別為 95.7%、88.6%和 72.9%。我們發(fā)現(xiàn)，WHO 分級(jí) II 級(jí)與 III 級(jí)腦膜瘤患者的總生存期無顯著差異（P = 0.12）。接受立體定向放射外科治療后，WHO 分級(jí) II 級(jí)腦膜瘤的局部控制率并不優(yōu)于 III 級(jí)腦膜瘤的（P = 0.053）。

癥狀性ARE 及惡性轉(zhuǎn)化 

共有58 名患者（3.3%）出現(xiàn)了癥狀性 ARE。從首次進(jìn)行立體定向放射外科治療到 ARE 發(fā)生的中位時(shí)間為 8 個(gè)月。總體而言，49 名患者對(duì)為期 2 至 3 個(gè)月的口服維生素 E 和己酮可可堿（pentoxifylline）治療有反應(yīng)。有5 名患者癥狀頑固，對(duì)貝伐珠單抗治療有反應(yīng)。有 4 名患者因 ARE 的治療需要進(jìn)行手術(shù)切除。所有疑似 ARE 的患者最初都接受了口服皮質(zhì)類固醇的治療。與 ARE 相關(guān)的最常見的腫瘤位置是凸面腦膜瘤（11.1%），其次是矢狀旁腦膜瘤（5.2%）。相比之下，顱底腦膜瘤發(fā)展為 ARE 的風(fēng)險(xiǎn)最低，包括海綿竇（3.2%）和巖斜腦膜瘤（0.8%）（圖 4）。

圖4. SRS 后的副反應(yīng)情況。A. 不同解剖位置的腦膜瘤在接受SRS 治療后出現(xiàn)癥狀性副反應(yīng)的發(fā)病率。B. 代表性的 T2 加權(quán)磁共振成像圖像，顯示了副反應(yīng)區(qū)域。紅色箭頭表示存在腦膜瘤。與 SRS 治療當(dāng)天的 MRI 相比，6 個(gè)月后的隨訪顯示周圍腦水腫有所增加。AREs：放射副反應(yīng)；SRS：立體定向放射外科。

在701 名 SRS 治療前接受切除術(shù)的患者中，有3 名（0.43%）在重復(fù)切除時(shí)獲得了組織病理學(xué)證實(shí)診斷為進(jìn)展為較高級(jí)別的腦膜瘤。在SRS治療后的11 個(gè)月、21 個(gè)月和 40 個(gè)月時(shí)，相關(guān)變化得到了確認(rèn)。再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)，有 2 名患者病情惡化至WHO分級(jí) II 級(jí)，還有 1 名患者病情惡化至 WHO 分級(jí) III 級(jí)的腦膜瘤。

討論：

在實(shí)施立體定向放射外科治療后，腦膜瘤的LTC(局部腫瘤控制率）通常超過 90%。Kondziolka 等在一項(xiàng)涉及 972 名腦膜瘤患者的系列研究中報(bào)告稱，在頭 10 年內(nèi)的LTC(局部腫瘤控制率）在 93%至 97%之間。在我們的研究中，5 年、10 年、15 年和 20 年的LTC(局部腫瘤控制率）分別為 92.1%、88.3%、84.1%和 81.1%，中位總生存期為 17.4 年。鑒于立體定向放射外科治療時(shí)患者的中位年齡為 59 歲，大多數(shù)腦膜瘤患者可以預(yù)期其預(yù)期壽命與一般人群的相當(dāng)。

影響預(yù)后的因素

早期研究指出，邊緣劑量、腫瘤大小以及腫瘤位置是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。同時(shí)，研究還表明，腫瘤大小與長(zhǎng)期局部控制率呈負(fù)相關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)，邊緣劑量并非良性腦膜瘤長(zhǎng)期局部控制率的顯著影響因素，而較大的腫瘤體積則與更差的長(zhǎng)期局部控制率和總生存率結(jié)果相關(guān)。值得注意的是，當(dāng)腫瘤體積的≥60%區(qū)域接受≥16 Gy的劑量時(shí)，腫瘤控制率有所提高，這強(qiáng)調(diào)了劑量覆蓋的重要性，而非邊緣的適形性。以往文獻(xiàn)表明，男性腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高。我們發(fā)現(xiàn)，盡管女性更易患腦膜瘤，但接受立體定向放射治療后，男性出現(xiàn)局部腫瘤進(jìn)展的可能性較高。目前尚不清楚這種觀察到的性別差異的確切原因。

按解剖位置分類的腦膜瘤

腦膜瘤最常見的解剖位置為大腦凸面、矢狀竇旁/鐮旁以及顱底腦膜瘤。Kondziolka等人報(bào)告稱，凸面腦膜瘤的3 年和 5 年長(zhǎng)期生存率分別為 95%和 86%。矢狀竇旁/鐮旁腦膜瘤的 3 年和 5 年長(zhǎng)期生存率較低，分別為 85%和 70%，這可能是因?yàn)?/span>靶體積的界定存在困難，尤其是在影像學(xué)確定有硬腦膜尾征的患者中。與其他位置的腫瘤相比，大腦凸面和矢狀都旁/鐮旁腦膜瘤患者的 ARE 發(fā)生率較高。有報(bào)道稱，矢狀竇旁、鐮旁或大腦凸面腦膜瘤與其他腫瘤位置相比，ARE 風(fēng)險(xiǎn)增加了 3 倍。尚不清楚鄰近解剖靜脈和腫瘤周圍水腫的作用。對(duì)于位于大腦凸面和矢狀竇旁位置的腫瘤患者，立體定向放射外科（SRS）治療后進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)成像對(duì)于評(píng)估有癥狀的腫瘤周圍腦水腫非常重要。

我們發(fā)現(xiàn)，腦凸面腦膜瘤的3 年、5 年、10 年和 20 年腫瘤控制率分別為 92.3%、89.6%、82.8%和 79.8%。對(duì)于枕部腦膜瘤，我們觀察到低的復(fù)發(fā)率，即立體定向放射外科治療（SRS）后的 15 年和 20 年復(fù)發(fā)率低，分別為 80.1% 和 75.3%。由于枕部腦膜瘤手術(shù)可能存在風(fēng)險(xiǎn)，因此考慮采用初始主要的SRS 治療方案是值得的。

對(duì)于顱底腦膜瘤，盡管靠近關(guān)鍵的顱神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，但SRS 仍提供了顯著的安全性和有效性。 與凸面和枕部腦膜瘤相比，顱底腦膜瘤中海綿竇和巖斜腦膜瘤的放射副反應(yīng)（ARE）風(fēng)險(xiǎn)分別為 3.2% 和 0.8%。盡管海綿竇腦膜瘤靠近頸動(dòng)脈，但我們尚未遇到有癥狀的延遲頸動(dòng)脈狹窄或閉塞的情況。我們的長(zhǎng)期隨訪為顱底腦膜瘤的 SRS 安全性和有效性提供了保證。

較高級(jí)別腦膜瘤

較高級(jí)別的腦膜瘤通常需要進(jìn)行積極的切除手術(shù)，并輔以輔助放療。Kowalchuk等報(bào)道稱，WHO II級(jí)腦膜瘤的3 年無進(jìn)展生存率為 58.8%。我們報(bào)告稱，在立體定向放射外科治療后 1 年、3 年和 5 年，高級(jí)別腦膜瘤的局部控制率分別為 98.3%、83.2%和 74.9%，且 WHO II級(jí)和III級(jí)腦膜瘤之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。這可能反映了我們?cè)谑褂昧Ⅲw定向放射外科治療高級(jí)別腫瘤方面的經(jīng)驗(yàn)較少，或者當(dāng)前腦膜瘤病理檢查的組織學(xué)和遺傳特征在不斷變化。在一些患者中，先前手術(shù)后的SRS治療靶區(qū)定義可能更加困難?，F(xiàn)有文獻(xiàn)和當(dāng)前數(shù)據(jù)表明，SRS 在管理殘留或復(fù)發(fā)的高級(jí)別腦膜瘤方面具有作用。對(duì)于某些患者，可能需要多次 SRS 治療來提高高級(jí)別腦膜瘤的腫瘤控制效果。

腫瘤組織學(xué)進(jìn)展

我們發(fā)現(xiàn)，在701 名已知為 WHO Ⅰ級(jí)腦膜瘤的患者中，有 3 名（0.43%）在立體定向放射治療失敗后病情惡化為更高級(jí)別的腦膜瘤。阿爾-梅菲蒂等人24 報(bào)道稱，手術(shù)后 0.16%至 5% 的 WHO Ⅰ級(jí)腦膜瘤患者會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)變。僅有 1 個(gè)腫瘤被確認(rèn)為Ⅲ級(jí)。

SRS 的作用不斷擴(kuò)大

在腦膜瘤的治療中，觀察、手術(shù)和SRS 的作用一直存在爭(zhēng)議。在 IMPASSE 研究系列中，Sheehan 等證實(shí)了 SRS 比主動(dòng)監(jiān)測(cè)更能有效治療偶然發(fā)現(xiàn)的腦膜瘤。接受過早期 SRS 治療的患者腫瘤控制效果更好，神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)也更低。我們發(fā)現(xiàn)，未切除的SRS 患者與經(jīng)組織學(xué)確診為 WHO Ⅰ級(jí)良性腦膜瘤的患者相比，長(zhǎng)期腫瘤控制情況更好。這令人驚訝，因?yàn)楹芸赡芙邮艹醮?SRS 治療的某些患者所患的腦膜瘤級(jí)別更高。此外，也有可能是因?yàn)橹暗氖中g(shù)導(dǎo)致的影像學(xué)變化影響了對(duì) SRS 目標(biāo)部位的準(zhǔn)確描繪。

立體定向放射外科治療顱內(nèi)腦膜瘤的指征

在過去的35 年中，我們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不斷積累，促使我們?cè)诹Ⅲw定向放射外科技術(shù)方面進(jìn)行了關(guān)鍵的改進(jìn)。我們發(fā)現(xiàn)，放射治療腫瘤學(xué)組（RTOG 90-05）所提出的劑量體積指南并不適用于腦膜瘤。在不改變常規(guī)治療劑量的情況下，我們逐漸將典型的邊緣劑量降低至 13 Gy。如果腫瘤的60%以上接受了≥16Gy的劑量，我們觀察到治療總劑量得到了改善。強(qiáng)調(diào)這一概念比嚴(yán)格評(píng)估邊緣的適形性更為重要。這項(xiàng)研究還表明，立體定向放射外科治療10 年后，腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)趨于平穩(wěn)。我們立體定向放射外科治療后的 10 年以上監(jiān)測(cè) MRI 方案為每 4 年一次。

局限性

本研究存在一些與回顧性研究相關(guān)的局限性，包括預(yù)先選擇偏差。目前尚不明確關(guān)于高級(jí)別腦膜瘤定義的持續(xù)病理學(xué)和遺傳學(xué)演變對(duì)本研究中患者群體分類的影響。由于腦膜瘤通常在患者年齡增長(zhǎng)時(shí)被發(fā)現(xiàn)，因此在某些患者中實(shí)際的死亡原因難以確定。

結(jié)論：

立體定向放射外科（SRS）提供了極佳的局部腫瘤控制率，且這種控制效果可延續(xù)超過 20 年。對(duì)于無法切除或已知為世界衛(wèi)生組織（WHO）Ⅰ級(jí)的腦膜瘤患者，初始主要的 SRS 治療是一種有效的治療策略。對(duì)于術(shù)后仍有殘留或腫瘤進(jìn)展的患者，輔助SRS 是增強(qiáng)腫瘤控制和生存率的重要選擇。

本研究是針對(duì)采用伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科治療顱內(nèi)腦膜瘤的規(guī)模最大且持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的單中心臨床效果研究。令人驚訝的是，初始主要ide立體定向放射外科治療在長(zhǎng)期總體控制率方面優(yōu)于先前切除過的 I 級(jí)腫瘤的。放射外科治療與所有解剖部位的長(zhǎng)期腫瘤控制率高、風(fēng)險(xiǎn)低有關(guān)，即使在 20 年后也是如此。超過 10 年的進(jìn)展延遲、惡性腫瘤轉(zhuǎn)變或主要?jiǎng)用}血管阻塞的情況（malignant tumor transformation, or major arterial vessel occlusion ）極為罕見。我們的分析引入了一個(gè)新的概念，即腫瘤覆蓋≥60%且照射劑量≥16Gy（較高劑量）是長(zhǎng)期腫瘤控制的更顯著預(yù)測(cè)因素，而不僅僅是邊緣劑量或嚴(yán)格適形性?；谶@ 35 年的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為放射外科治療可以作為初始主要的和補(bǔ)救性策略的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。