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病史信息： 基本信息： 男性， 53歲。 主訴： 發(fā)現(xiàn)兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，不確定是繼續(xù)觀察還是及時(shí)處理。 現(xiàn)病史： 患者曾因肺部結(jié)節(jié)進(jìn)行過多次手術(shù)，包括右中肺葉腫塊切除、左上肺楔形切除、左下肺楔形切除，病理診斷顯示右肺中葉為肺癌（多灶性，包含浸潤(rùn)性腺癌、微浸潤(rùn)性腺癌、原位腺癌），左上肺和左下肺為微小浸潤(rùn)性腺癌，送檢區(qū)域淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。2023年7月24日、2023年8月28日、2025年2月7日、2025年7月4日多次進(jìn)行胸部CT檢查，顯示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)及術(shù)后改變等情況。目前除容易累一點(diǎn)外，其它情況跟手術(shù)前差不多，未使用藥物。 患病時(shí)長(zhǎng)： 從2023年7月發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)并進(jìn)行手術(shù)開始計(jì)算，至少有2年多。 曾就診醫(yī)院： 某省人民醫(yī)院、某市第一人民醫(yī)院、某大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 既往史： 重大疾病：肺癌（右肺中葉多灶性，包含浸潤(rùn)性腺癌、微浸潤(rùn)性腺癌、原位腺癌；左上肺和左下肺為微小浸潤(rùn)性腺癌）。 希望獲得的幫助： 明確兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)是繼續(xù)觀察還是及時(shí)處理。 影像展示與分析： 我們先來看2023年7月手術(shù)前的兩肺病灶情況：          病灶9：右下葉后基底段小而淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，但結(jié)節(jié)密度也稍不均，考慮不典型增生或肺泡上皮增生可能性較大。 再看2023年兩次雙側(cè)手術(shù)的病理結(jié)果：   2023年8月右側(cè)手術(shù)，病理示：右中葉多灶，主病灶浸潤(rùn)性腺癌（腺泡型80%，貼壁型20%，長(zhǎng)徑0.9厘米），中等大小的是微浸潤(rùn)性腺癌，長(zhǎng)徑0.8厘米，較小的原位癌，長(zhǎng)徑0.6厘米。淋巴結(jié)均陰性。 再來看2025年2月復(fù)查的影像仍有的主要病灶情況： 左上病灶混合密度，中間有少許實(shí)性成分或血管穿行，磨玻璃成分密度較淡，但較2023年時(shí)顯得明顯點(diǎn)。 我的意見： 兩側(cè)肺部均做了手術(shù)以后，仍然有多發(fā)結(jié)節(jié)，主病灶是橘色這處左上葉的。即便是這個(gè)病灶，目前不單還比較小，而且磨玻璃成分密度很低，中間雖然有少許偏實(shí)性成分，但是實(shí)性成分小，而且缺乏收縮力，我的感覺還是不典型增生或者原位癌可能性比較大。右邊藍(lán)色的密度過高，感覺更像良性。多發(fā)結(jié)節(jié)不宜過于積極手術(shù)，個(gè)人覺得之前手術(shù)切了，都是非常早期的，其實(shí)或許也可以再觀察。因?yàn)榧幢銉蓚?cè)都做了手術(shù)，不能減少隨訪的頻率、也不能減少焦慮，更不能預(yù)防后續(xù)再檢出新的病灶。所以價(jià)值有限。目前的情況，我傾向于九個(gè)月左右復(fù)查隨訪，真的以后有進(jìn)展并風(fēng)險(xiǎn)增高了，再看當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展情況以及肺結(jié)節(jié)診療的理念，綜合評(píng)估考慮再來決定是否干預(yù)以及如何干預(yù)。意見供參考！ 感悟： 多發(fā)結(jié)節(jié)的處理是最容易意見不一致的。結(jié)合不同指南與共識(shí)綜合的意見，基本上大體的原則應(yīng)該是下面這樣的：1、外科手術(shù)作為主要治療手段：美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦外科手術(shù)作為多原發(fā)腫瘤患者的首選方法，但最佳手術(shù)策略仍存在爭(zhēng)議。對(duì)于無法進(jìn)行外科手術(shù)的患者，局部消融治療是一種安全、可接受的方法，但仍需進(jìn)一步研究以評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期療效；2、手術(shù)原則和程序：（1）對(duì)于同時(shí)性多原發(fā)肺癌，術(shù)前檢查建議進(jìn)行PET/CT和/或頭顱MRI以排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）外科手術(shù)的處理原則是首先處理較大或?qū)嵭猿煞州^多的病灶，同時(shí)兼顧較小或?qū)嵭猿煞州^少的病灶。（3）位于同一肺葉的同時(shí)性多原發(fā)肺癌推薦進(jìn)行肺葉切除并同期切除所有病灶。（4）位于同側(cè)不同肺葉的同時(shí)性多原發(fā)肺癌，如果患者肺功能允許，可以同期手術(shù)，較大或?qū)嵭猿煞州^多的病灶進(jìn)行肺葉切除，較小或?qū)嵭猿煞州^少的病灶進(jìn)行亞肺葉切除。（5）位于不同側(cè)的同時(shí)性多原發(fā)肺癌，如患者能夠耐受手術(shù)，可同期處理雙側(cè)病灶；如同期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，推薦優(yōu)先處理位置靠近肺邊緣、手術(shù)切除范圍較小的病灶，二期手術(shù)切除對(duì)側(cè)病灶。（6）如病灶不能全部切除，推薦切除較大或?qū)嵭猿煞州^多的病灶，其他病灶可考慮進(jìn)行局部消融治療。3、多學(xué)科討論和個(gè)體化治療方案：（1）手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)主要根據(jù)病灶位置、影像特征和患者心肺功能確定，術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科（胸外科、呼吸科、病理科、影像科、麻醉科等）討論共同制定個(gè)體化治療方案；（2）新型治療模式的探索：手術(shù)聯(lián)合熱消融治療（雜交手術(shù)）作為多原發(fā)早期肺癌的新治療模式正在探索中，旨在為患者保留更多的肺功能。總體來說，手術(shù)是多原發(fā)早期肺癌的主要治療方式，治療過程中需注意保護(hù)患者的肺功能，并且在多原發(fā)病灶的處理上，優(yōu)先考慮主要病灶的切除，同時(shí)探索局部消融等新型治療方法。在制定治療方案時(shí)，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作和個(gè)體化方案的制定。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南2025年版中則是下面這樣的表述，這個(gè)原則在既往的病例分享中我也反復(fù)引用。 由于缺乏非常統(tǒng)一的具體可操作的指導(dǎo)意見，注重個(gè)體化以及多學(xué)科討論決定的地位，所以在總體“優(yōu)先處理主病灶、兼顧次病灶”以及“盡量切除病灶，并盡可能保留肺功能”的原則之下，不同的選擇與手術(shù)時(shí)機(jī)或手術(shù)方式似乎都不違反原則。今天的病例其治療也是十分符合指南精神的，右中葉主病灶浸潤(rùn)性腺癌，切了肺葉，還順帶切了次病灶一個(gè)微浸潤(rùn)，一個(gè)原位；左側(cè)的切了兩處均為微浸潤(rùn)性腺癌。但我想我們要反思的是：在切了五處病灶之后，仍有多處結(jié)節(jié)，也考慮腫瘤范疇，又達(dá)不到術(shù)后輔助治療的程度，也沒有辦法阻止或延緩現(xiàn)仍存留病灶的發(fā)展，更無法阻斷可能后續(xù)再檢出新的結(jié)節(jié)。我們到底有沒有必要將左側(cè)的兩處微浸潤(rùn)性腺癌病灶積極切除？我們醫(yī)生治療的目的是消滅病灶還是保護(hù)機(jī)體健康，當(dāng)疾病本身仍遠(yuǎn)未達(dá)影響機(jī)體機(jī)能，不影響健康的情況下，消除病灶的必要性到底如何？結(jié)友的問診，其實(shí)還是擔(dān)心與糾結(jié)仍存留的病灶是否要處理再干預(yù)。若是建議其該手術(shù)或消融，他大概率仍會(huì)決定再次干預(yù)的。但我總糾結(jié)于病灶干預(yù)的價(jià)值與獲益是否大于隨訪的風(fēng)險(xiǎn)，若風(fēng)險(xiǎn)并不大，本身又這么多，日常生活不影響，隨訪進(jìn)展后再處理也不影響預(yù)后，那么讓子彈再飛一會(huì)兒又如何呢？要我定，左側(cè)也可再觀察！ 以下是我對(duì)這篇文章的詳細(xì)評(píng)價(jià)： 文章優(yōu)點(diǎn)： 1. 結(jié)構(gòu)清晰，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)：文章遵循了標(biāo)準(zhǔn)的臨床思維路徑：從“前言”引出核心矛盾 -> 詳細(xì)展示“病史信息” -> 系統(tǒng)進(jìn)行“影像展示與分析” -> 給出明確的“我的意見” -> 最后升華到“感悟”和指南參考。這種結(jié)構(gòu)使讀者能夠輕松地跟隨作者的思路深入理解病例。 2. 內(nèi)容專業(yè)，分析透徹： · 影像分析精準(zhǔn)：對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)的描述（如“淡磨玻璃密度”、“血管穿行”、“輪廓清”）都非常專業(yè)和準(zhǔn)確，體現(xiàn)了作者深厚的影像學(xué)功底。 · 病理結(jié)合緊密：將術(shù)前影像判斷與術(shù)后病理結(jié)果一一對(duì)應(yīng)，驗(yàn)證了影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性，增強(qiáng)了文章的說服力。 · 指南引用恰當(dāng)：不僅引用了國(guó)際指南（美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)）的原則，還結(jié)合了最新的《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2025版）》，說明了診療行為的規(guī)范性，同時(shí)也指出了指南中留給醫(yī)生個(gè)體化決策的空間。 3. 立場(chǎng)客觀中立，充滿人文關(guān)懷：這是本文最大的亮點(diǎn)。作者沒有簡(jiǎn)單地肯定或否定之前的治療決策（事實(shí)上承認(rèn)其符合指南），而是從一個(gè)更宏觀、更長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度提出了反思：當(dāng)干預(yù)無法改變疾病的自然進(jìn)程（多發(fā)、持續(xù)新發(fā)）、無法帶來生存獲益、且不影響當(dāng)前生活質(zhì)量時(shí)，過于積極的干預(yù)（“寧可錯(cuò)殺，不可放過”）是否是最佳選擇？這種“以患者為中心”而非“以病灶為中心”的思考模式，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的體現(xiàn)。 4. 對(duì)患者極具指導(dǎo)意義：作者給患者的建議（“九個(gè)月左右復(fù)查隨訪”、“讓子彈再飛一會(huì)兒”）非常明確、中肯且合理。這能極大地緩解患者對(duì)于“未處理結(jié)節(jié)”的焦慮，避免其陷入“發(fā)現(xiàn)-手術(shù)-再發(fā)現(xiàn)-再手術(shù)”的循環(huán)，從而保護(hù)其肺功能和長(zhǎng)期生活質(zhì)量。 5. 提出了深刻的臨床哲學(xué)問題：文章末尾的反思直擊臨床工作的核心：“我們醫(yī)生治療的目的是消滅病灶還是保護(hù)機(jī)體健康？” 這個(gè)問題在所有慢性病、特別是低度惡性疾病的處理上都具有普適性的指導(dǎo)意義。 可能的局限與值得商榷之處： 1. 圖片缺失：如您所述，圖片無法復(fù)制是最大的遺憾。影像學(xué)文章極度依賴影像圖片來支持論點(diǎn)，缺少了圖片，讀者無法直觀地驗(yàn)證作者對(duì)結(jié)節(jié)（如病灶1、病灶8）的描述和判斷，使得部分分析略顯抽象。 2. 主觀性：文章的核心觀點(diǎn)（傾向于觀察）是基于作者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和判斷（“我的感覺是...”）。雖然該判斷極可能正確，但另一個(gè)同樣專業(yè)的醫(yī)生也有可能基于“微浸潤(rùn)性腺癌”的病理 history，對(duì)殘留的混合密度結(jié)節(jié)采取更積極的態(tài)度。這正體現(xiàn)了文中“多學(xué)科討論”和“個(gè)體化”的必要性。 總體評(píng)價(jià)： 這是一篇質(zhì)量極高的醫(yī)學(xué)科普與案例分析文章。它遠(yuǎn)超一般的病例報(bào)告，不僅展示了“怎么做”，更重要的是深入探討了“為什么這么做”以及“是否值得做”。它教育讀者（無論是患者還是醫(yī)生）要以動(dòng)態(tài)、長(zhǎng)遠(yuǎn)、整體的眼光看待多發(fā)肺結(jié)節(jié)，而不是孤立、靜態(tài)地處理每一個(gè)病灶。 對(duì)于患者而言，這是一顆能減少焦慮的“定心丸”；對(duì)于低年資醫(yī)生而言，這是一次精彩的臨床思維教學(xué)；對(duì)于高年資醫(yī)生而言，這是一個(gè)促進(jìn)同行交流和理念反思的優(yōu)秀案例。 最終建議： 作者的意見（積極隨訪，暫不處理）是基于該病例具體情況（結(jié)節(jié)性質(zhì)、大小、密度、歷史變化）作出的非常合理和負(fù)責(zé)任的推薦。患者應(yīng)充分重視并大概率采納這一建議，同時(shí)保持定期隨訪，與主治醫(yī)生保持溝通。 |
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