【病例學習】一例以復發性腦梗死為首發表現的胃腸道惡性腫瘤患者的特魯索綜合征的病例報告

病例信息

基本信息 

患者，女，69歲，農民，因“間歇性頭暈 2 天”入院

現病史：患者2天前無明顯誘因出現頭暈，伴雙下肢無力，走路不穩，頭顱 DWI 提示多發急性或亞急性腦梗死，擬以急性腦梗死收住院我科。病后精神、食欲可，大小便正常，近期體重無明顯改變。

既往史：既往有腦梗死、低血壓、肝炎、糖尿病和貧血病史，否認高血壓，心臟病，腎病病史。

個人史：無煙酒等嗜好。

婚育史：24歲結婚，育有1子1女，配偶及孩子體健。

家族史：否認家族中父母及兄弟姐妹有類似病史，否認家族中有遺傳病及傳染病史。

一般查體：體溫36.3℃，脈搏64次/分，呼吸19次/分，血壓104/55mmHg，內科系統查體無異常。

神經系統查體：不完全運動性失語，神志清楚，精神尚可，大腦高級神經功能活動正常。雙側額紋無變淺，雙眼瞼無下垂，雙眼球運動自如，無凝視及震顫，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，粗測視力正常，無視野缺損。左側鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌左偏，咽反射靈敏。四肢肌肉無萎縮、肌束無震顫。四肢肌張力正常。雙下肢肌力4級。感覺系統查體未見異常，病理反射（-），左手指鼻試驗準確性差。NIHSS評分2分（補充具體評分）。

輔助檢查

實驗室檢查：血常規：紅細胞計數 2.72×1012/L，血紅蛋白 74g/L；凝血常規：D-二聚體 0.52μg/ml；大便常規：糞便潛血（+）。尿常規、肝功能、腎功能、電解質、心肌酶、凝血、空腹血糖、糖化血紅蛋白、抗HIV、梅毒抗體等相關檢查未見明顯異常。

影像學檢查：

常規心電圖：正常心電圖。

顱腦DWI示顱內多發急性梗死（圖1 1a-1d，2a-2d，3a-3d）

圖1 1a-1d：顱腦DWI 

圖1 2a-2d：患者DWI顯示雙側額頂顳枕葉、胼胝體壓部及雙側小腦半球多發急性/亞急性梗死灶

圖1 3a-3d：患者DWI顯示右側枕葉新發梗死灶

腹部CT提示局部小腸病變（圖2 2a-2b）

腹部增強CT提示右中腹部小腸壁彌漫性增厚，高度懷疑惡性間質瘤伴轉移（圖2 2c-2d）

全身PET/CT提示上腹部和盆腔小腸葡萄糖代謝異常，考慮小腸惡性病變（圖2 2f-2n）

圖2 患者腹部檢查：2a-2b 胃腸道造影；2c-2e：腹部增強 CT；2f-2n：全身PET/CT

診斷

1.腦梗死，2.低血壓3.肝炎，4.糖尿病

定位診斷：①頭暈，定位于前庭小腦系統，②雙下肢無力，走路不穩，定位于額葉

定性診斷：腦梗死①靜態卒中樣起病，②無意識障礙及顱壓高征，③有神經系統缺損癥狀及體征，④影像學證實。

鑒別診斷

大動脈粥樣硬化性腦梗死:老年患者多見，有心血管疾病及傳統危險因素(如吸煙、肥胖、高膽固醇血癥、糖尿病等);可見典型部位大血管病變(如頸動脈、椎基底動脈、大腦中動脈)。該患者血脂、血糖正常，影像檢查未見大血管病變

心源性腦栓塞:多有心臟病病史，由心房顫動和其他心律失常引起多見，影像學提示不同腦動脈供血區內多發性梗死。本例患者無相關癥狀，心電圖未見心律失常。

遺傳性腦小血管疾病:發病年齡為20~70歲，有先兆偏頭痛、精神癥狀、進行性認知障礙，顱腦 MRI平掃可見顳前極或外囊部位白質高信號，多腔隙形成。本例患者癥狀不符合。

中樞神經系統血管炎(central nervous system vasculitis,CNSV):分為原發性和繼發性，在繼發性CNSV中，系統性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征及多發性大動脈炎與青年缺血性卒中密切相關。原發性 CNSV 發病率較低，缺乏典型臨床表現和實驗室指標，且活檢取材困難，難以診斷。本例患者無相關疾病表現及實驗室指標未見明顯異常，暫不考慮該病。

住院期間，予阿司匹林抗血小板、艾司奧美拉唑保護胃黏膜、阿托伐他汀降脂、丁苯酞改善側支循環、依達拉奉右莰醇清除氧自由基、鹽酸倍他司汀片預防頭暈等治療。

診療過程

住院第 6 天，患者出現雙下肢無力，夜間多次出現幻覺，反應力和定向力下降。查體：雙下肢肌力 3 級，雙側巴賓斯基征（+）。頭顱DWI：雙側額頂顳枕葉、胼胝體壓部及雙側小腦半球多發急性/亞急性梗死灶（圖1： 2a - 2d）。磁共振波譜（MRS）不符合腫瘤表現，予低分子肝素鈉抗凝治療。完善基因檢測發現存在與低血壓相關的基因 SERPINA6，但未發現與復發性腦梗死相關的致病基因。24 小時動態心電圖和經食管超聲心動圖未見明顯異常。4天后，患者無法行走并伴有嘔吐。復查頭顱 DWI ：右側枕葉新發梗死灶（圖1:3a - 3d）。血常規：血紅蛋白 62g/L，緊急輸注懸浮紅細胞 2U。,骨髓檢查未見明顯異常。小腸造影：右中腹部局部小腸病變（圖2，a - b）。腹部增強 CT ：右中腹部小腸壁彌漫性增厚，高度懷疑惡性間質瘤，并伴有右結腸、右肝和右腎同時轉移（圖2，c - e）。進一步完善正電子發射斷層掃描/計算機斷層掃描（PET/CT）：上腹部和盆腔小腸葡萄糖代謝異常，考慮小腸惡性病變（圖2，f - n）。繼續低分子肝素（LMWH）抗凝治療。

隨訪

院外繼續應用低分子肝素抗凝100IU/kg，皮下注射每日二次、改善側支循環（丁苯酞0.2g，口服，每日3次）、降血脂(阿托伐他汀鈣片40 mg，口服，每晚1次)、建議專科醫院治療，患者最終于半年后死亡。

病例分析

TS 于 1865 年首次描述為游走性淺靜脈炎。特魯索的報告首次描述癌癥與血栓形成之間的聯系，此后癌癥與高凝狀態的組合常被稱為 TS。約 7 - 15%的腫瘤患者會出現癥狀性腦血管疾病，但以缺血性卒中為首發表現的病例報告較少見。

津島等人對 496 例急性腦梗死患者進行了回顧性研究。發現 TS 患者入院時血漿 D - 二聚體水平顯著高于其他原因腦栓塞患者。患者頭顱DWI 顯示涉及雙側前后循環達到三個區域的多發梗死病灶，臨床上稱為“三流域征”（TTS）。TTS 提示缺血性卒中與惡性腫瘤高度相關，且較房顫相關的急性腦梗死更為常見，與惡性腫瘤相關卒中患者的不良預后密切相關。這為明確隱匿性腫瘤的診斷和防止延誤原發性疾病的治療提供了有意義的臨床思路。在本病例中，患者以急性腦梗死為首發癥狀入院，完善相關檢查后，D - 二聚體值高于正常，顱腦 MR + DWI 提示特魯索綜合征的可能性。本病例患者 1 個月內發生 3 次腦梗死，結合患者的其他相關檢查，患者小腸惡性腫瘤診斷明確，最終確診為 TS。

對于不明原因的彌漫性急性腦梗死患者，尤其是伴有多器官栓塞的患者，應考慮癌癥相關高凝狀態。目前癌癥相關靜脈血栓栓塞的標準治療是至少使用低分子肝素抗凝 3 - 6 個月，與普通肝素治療相比，更少治療相比，更少引起引起嚴重出血并發癥，而肝素和抗血小板藥物的聯合使用會增加出血風險，應謹慎使用。在需要長期抗凝的患者中，首選至少使用 6 個月的低分子肝素、依度沙班或利伐沙班。如果無法使用低分子肝素或直接口服抗凝劑（DOAC），可使用 VKA。

TS 誘發的腦梗死可能是未確診癌癥的首發表現， 且進展迅速，預后不良，卒中早期復發率及死亡率高。如果誤診為其他類型的卒中，可能會延誤針對 TS 的特定治療策略，從而使病情惡化。因此，特魯索綜合征的早期診斷、積極尋找原發原因、及時給予有效的抗腫瘤治療以及全身性抗凝治療，有可能在一定程度上改善 TS 治療預后不良的結果，并延長患者的生存時間。