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胚胎發育過程中，中腸旋轉后由其系膜與其后的組織（系膜或壁層腹膜）融合形成，稱Toldt's筋膜，其中潛在的間隙稱Toldt's間隙。手術沿此間隙分離可避免組織損傷和出血。在Toldt's線處切開側腹膜后，只需輕柔分離就能將左半結腸向中線側翻轉，進入無血而充滿疏松結締組織的Toldt's筋膜間隙，從而保留結腸系膜及其后方腎前筋膜的完整性，維護腫瘤學安全；又能做到基本無血的操作，符合微創外科的原則。經典的左半結腸切除術正是在結腸系膜后外側的Toldt's筋膜間隙中進行的，這一解剖操作幾乎無血，不危及腸的活力，允許自由移動降結腸。將左半結腸向中線側翻轉，就可觀察到光滑的結腸系膜脂肪后面的腎前筋膜覆蓋于左腎、輸尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指腸和胰腺后方。左側Toldt's間隙，是游離降乙結腸、結腸脾曲及其系膜的天然外科平面。其中線側界：降乙結腸系膜根腹膜返折；外側界：左結腸旁溝腹膜返折；頭側界：胰體尾下緣，經此與橫結腸后間隙、胰后間隙交通；尾側界：骶岬（promontory，Prom），并經此與直腸后間隙交通；前界：降乙結腸、結腸脾曲系膜；后界：左側腎前筋膜。左右結腸后間隙通過橫結腸后間隙相連通。腹腔鏡結直腸手術中trocar的選取和數目沒有一定之規，根據病灶部位和個人習慣的不同而有所差異，以清晰顯示病灶和方便術者操作為原則。通常情況下采用5孔法居多，臍孔上或下緣作為觀察孔，置入30°或45°鏡。取臍右側腹直肌外緣作為主操作孔。左、右鎖骨中線肋緣下3～5cm及右下腹分別戳孔作輔助操作孔。筆者體會不必教條地拘泥于一種模式，根據具體問題具體分析；同時，也不必要過于糾結trocar數目，有時遇到肥胖、有既往手術史、解剖變異、手術暴露有困難的情況，不必勉強操作，而應果斷增加trocar，以保證手術安全、避免手術時間過長。如遇患者脾曲過高過短、肥胖、橫結腸與降結腸或乙狀結腸粘連等困難，可以增加trocar，從小網膜囊徑路解剖。必要時術者改變站位交替在患者右側和兩腿之間進行操作，扶鏡手也可從臍孔改至右下腹trocar，必要時第一助手也可以由患者左側換至兩腿之間幫助主刀醫生暴露脾曲。靈活的換位看似麻煩，但常?？梢暂p易地化解術中操作的困難。 術中患者體位的靈活變換對于腹腔鏡手術來講至關重要。通常采用的體位平截石位。術前護士要將患者下肢用繃帶固定，必要時胸部也予適當保護，避免術中因為體位變動致病人移動。解剖橫結腸系膜、胰尾、降結腸時采用左高右低頭低腳高位，分離胃結腸韌帶時改為左高右低頭高腳低位。必要時在保證安全的情況下大幅度變換體位，尤其是頭低位，有利于改善手術顯露、降低手術難度從而縮短手術時間。 一般而言，脾曲解剖多是結腸癌的根治性手術，沿著無血管的正確的層面分離，既能減少術中出血，保證術野清晰，也能保證規范的無瘤操作，達到腫瘤根治的目的，也即所謂的CME或結腸癌D3根治術。左半結腸手術的外科平面是位于降乙結腸、結腸脾曲及其系膜與腹后壁之間的左結腸后間隙；位于橫結腸左半與胰尾之間的橫結腸后間隙；位于橫結腸系膜與胃系膜之間的融合筋膜間隙，術中常代之以網膜囊。三者共同形成左半結腸游離的外科平面。一種是多數情況下采用的從內及外，自下而上的解剖策略。首先切斷腸系膜靜動脈后，由助手提起橫結腸，術者向上在Toldt's間隙里分離橫結腸系膜，顯露胰尾。然后轉至左側Toldt's線，該線是外側游離降結腸的解剖學標志，為自乙狀結腸第一曲外側與左側腹壁之間的粘連帶至膈結腸韌帶的一條“黃白交界線”。粘連帶是左結腸旁溝腹膜返折的尾端和結腸外側解剖的腹膜切開點，由此切開左側Toldt's線，直至切斷膈結腸韌帶，結腸脾曲即從側腹壁上松解下來。助手將橫結腸向下牽拉，沿橫結腸上緣解剖胃結腸韌帶，由前向后進入網膜囊，分別切開橫結腸系膜、胃結腸韌帶，會師于脾下極處，切斷脾結腸韌帶，將結腸脾曲完全游離。當然，如果是橫結腸癌，則需要沿胃大彎側于胃網膜血管弓外分離，一并切除大網膜；此時，也不必要切斷腸系膜下動脈根部，而是切斷結腸中血管根部或其左支。第二種入路是從上而下的解剖策略。有些患者曾有上腹部手術史導致局部粘連，也可先從胃結腸韌帶分離，解剖出小網膜囊，可能減少胰尾和脾臟損傷的機會。術者對“信封樣”Toldt's間隙的理解對于認識以上解剖層面至關重要。左側結腸系膜的后葉由于胚胎時中腸的旋轉也與膜后壁腹膜相融合，形成左Toldt's筋膜。游離該層筋膜時，要注意剝離層次，盡量在Toldt's筋膜和Gerota筋膜之間的間隙內操作，將其完整剝離，過淺則不符合整塊切除原則，且容易損傷系膜內血管造成出血等并發癥，過深則因剝除了左腎筋膜前葉導致容易損傷左輸尿管和左生殖腺血管。分離膈結腸韌帶和脾結腸韌帶時，將降結腸牽向右下方，牽拉時用力務必輕柔，避免撕裂脾下極包膜導致不得不行脾切除術。分離過程還應注意避免損傷脾曲結腸的血管弓，導致局部血供障礙。 術中出血是腔鏡手術中轉開腹最常見的原因。一旦出現嚴重的因脾臟撕裂導致大量的出血，如果經驗不是非常豐富，作者建議迅速以紗布壓迫后盡快中轉開腹。如果有豐富的腔鏡結直腸手術經驗，可以沉著冷靜地應對，此時可以首先嘗試腔鏡下止血，將電凝功率開大，術者左手持吸引器或紗布，右手用電凝燒灼；如不能奏效，可顯露脾下級，在其臟面用Ligasure切斷脾臟下極血管分支，造成脾下極的局部梗死，達到止血目的，注意勿傷及胰尾和結腸壁。如果是脾曲癌腫局部外侵，在術前與患者家屬充分溝通的前提下，慎重考慮腔鏡下聯合切脾。止血成功后，建議手術結束前放置左膈下負吸球引流，以免局部積液積血導致術后膈下膿腫并發癥。 哪些情況下必須松解脾曲？可能需要結腸脾曲松解的手術很多，例如：橫結腸癌、降結腸癌、部分乙狀結腸癌、多發性結腸癌、潰瘍性結腸炎、家族性息肉病、頑固性便秘行結腸全切或次全切除術、脾切除術、胰體尾切除術等等。某些情況下要慎重判斷是否需要松解脾曲，例如乙狀結腸癌根治術，有時由于乙狀結腸較短或者因為腫瘤侵犯直腸切除范圍較大致吻合口存在張力時，有時充分解剖降結腸系膜、從根部切斷腸系膜下動脈、合理修剪降結腸系膜即可達到減張的要求，而未必需要松解脾曲，這樣就減少了不必要的操作，節省了手術時間，簡化了手術，規避了脾曲分離的風險。
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