桂枝湯新解：開原汁原味的桂枝湯“原方”，各藥劑量比是嚴(yán)格不變的

桂枝湯為仲景群方之冠，具有充衛(wèi)、解肌、發(fā)汗的功效（關(guān)于桂枝湯功效表述，可參考系列文章《桂枝湯是治療“衛(wèi)氣不和”的》《桂枝湯是“發(fā)汗的”》和《桂枝湯“解肌”，力量并不弱》等）。容易被初學(xué)者忽略的是，要發(fā)揮以上功效，需要開原汁原味的桂枝湯“原方”——其中桂枝湯中藥物的劑量比是“神圣”的，這點(diǎn)極易被無視。其實(shí)桂枝湯方是由一組確定劑量比的藥物組合而成，本文將詳細(xì)敘述桂枝湯相關(guān)的劑量比問題。

方名隨劑量比而變

宋本《傷寒論》原文記載“桂枝三兩，去皮；芍藥三兩；甘草二兩；炙生姜三兩，切；大棗十二枚，擘”。方中桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗之間的比例是確定的，只要?jiǎng)恿四膫€(gè)藥的劑量比，都會(huì)改變方名。比如在原方的基礎(chǔ)上桂枝增至五兩，方名便變?yōu)楣鹬庸饻辉街猩炙幵鲋亮鶅桑瑒t名為桂枝加芍藥湯；原方加芍藥生姜各一兩人參三兩，方名不是桂枝加人參湯，而是桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯。由此看來，改了比例就不是原方了，必須標(biāo)出來。

功效隨劑量比而定

桂枝湯系列方的功效會(huì)隨著劑量比的變化，發(fā)生天翻地覆的變化。

桂枝加桂湯，即在桂枝湯原方基礎(chǔ)上增加桂枝用量至五兩，隨著劑量比的變化，該方成為治療奔豚氣的經(jīng)典方。宋本《傷寒論》第117條述：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。“桂枝湯今加桂滿五兩，所以加桂者，以泄奔豚氣也。”北京中醫(yī)藥大學(xué)教授李宇航在《<傷寒論>方藥劑量與配伍比例研究》中認(rèn)為，桂枝加桂湯中桂芍比例為5∶3，旨在平?jīng)_降逆，用于治療發(fā)汗后心陽虛奔豚發(fā)作之證。尤在涇在《傷寒貫珠集》中言“腎為水臟，豚為水畜，腎氣上沖，故名奔豚……桂枝能伐腎邪”“與桂枝加桂，以泄上逆之氣”，直接指出重用桂枝治奔豚的核心機(jī)制在加強(qiáng)“伐腎邪”的力量，主治心陽虛、下焦水飲上沖之奔豚氣病。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，桂枝劑量比調(diào)整可顯著增強(qiáng)擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)的作用，可以達(dá)到如抑制交感神經(jīng)興奮、調(diào)節(jié)血管張力等類似平?jīng)_降逆的作用。

桂枝加芍藥湯，桂枝湯增加芍藥用量至六兩——即原方三兩基礎(chǔ)上加三兩，隨著劑量比的變化，使方劑功效由主治太陽病轉(zhuǎn)向主治太陰病。宋本《傷寒論》第279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。”山東中醫(yī)藥大學(xué)教授李心機(jī)認(rèn)為，本條論述太陰病腹痛屬氣血凝滯、脾絡(luò)不通的證治，是太陽病誤下而轉(zhuǎn)屬為太陰病。仲景治以桂枝加芍藥湯，溫脾建中、行氣通滯。癥見腹部脹滿，時(shí)發(fā)疼痛，而非持續(xù)性劇痛，喜溫喜按，脈弦緩。李宇航認(rèn)為，桂枝加芍藥湯中桂芍比例為1∶2時(shí)，重在和中緩急，用于治療邪陷太陰經(jīng)脈之腹痛證，治療效果從解表轉(zhuǎn)向治療太陰脾絡(luò)不和之腹痛。清代張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中述“至于本太陽證，因誤下病陷太陰，腹?jié)M時(shí)痛，而獨(dú)將方中芍藥加倍者，因芍藥善治腹痛也”，認(rèn)為桂枝湯倍芍藥量可緩急止腹痛。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，芍藥苷對(duì)平滑肌痙攣有顯著抑制作用，大劑量時(shí)鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)，印證了通過調(diào)整芍藥劑量比具有的“緩急止痛”機(jī)制。

桂枝去芍藥湯，與桂枝湯藥味不同，但歷來被視為桂枝湯劑量比變化的重要代表方之一。宋本《傷寒論》第21條曰：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”病變機(jī)理為表邪未解，誤下傷損胸陽，邪陷胸中，胸陽郁遏不伸；病位重心轉(zhuǎn)向心胸部位，故由桂枝湯完全去除芍藥，僅保留桂枝、生姜、大棗、炙甘草。方中去除偏陰的芍藥，使全方變?yōu)榧冃粮拾l(fā)散、溫通陽氣之劑。李宇航認(rèn)為，胸為陽，凡胸陽不利而滿者可去芍藥；腹為陰，凡脾陰不利而腹?jié)M腹痛者可加芍藥。去除芍藥是為了避免其偏陰之性妨礙胸中郁遏陽氣的宣通，使方劑純以辛甘溫通為主，力專于宣暢胸陽。此方雖“減藥”，但其核心在于通過改變劑量比來達(dá)到改變功效的目的，芍藥劑量比為0，是劑量比調(diào)整的極致體現(xiàn)。

其他如新加湯等在桂枝湯原方基礎(chǔ)上改變各藥劑量比之后，功效也都發(fā)生了巨大的變化。

合方時(shí)桂枝湯中各藥劑量比是嚴(yán)格不變的

宋本《傷寒論》中有很多桂枝湯的合方，比如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯。其中桂枝湯的劑量比都是嚴(yán)格不變的，即都是在桂枝湯的原方中選取了一個(gè)比例與其他方劑的一個(gè)比例來合方。

宋本《傷寒論》第23條曰：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”李心機(jī)認(rèn)為，桂枝麻黃各半湯是在桂枝湯基礎(chǔ)上加入其他藥物，形成輕劑發(fā)汗組合，主治太陽病日久邪微、表郁不解之輕證，病機(jī)屬正邪交爭(zhēng)而表閉不著，癥見寒熱如瘧、一日數(shù)發(fā)、無汗、身癢、脈浮而不緊。桂枝麻黃各半湯為桂枝湯原劑量的1/3與麻黃湯原劑量的1/3組合而成。《經(jīng)方劑量揭秘》中認(rèn)為，本方取各方較小比例劑量，符合“輕可去實(shí)”原則，既借麻黃湯小劑量開表發(fā)汗，又以桂枝湯小劑量防過汗傷正。

宋本《傷寒論》第25條曰：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。”桂枝二麻黃一湯為桂枝湯原劑量的5/12與麻黃湯原劑量的2/9組合而成。本方藥味與桂枝麻黃各半湯無異，但增加了桂枝湯用量比例，麻黃湯用量比例較之減少，故其發(fā)汗力更量更小，為微發(fā)其汗。

宋本《傷寒論》第27條曰：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。”李心機(jī)認(rèn)為，桂枝二越婢一湯不是發(fā)汗劑，而只是一個(gè)輕疏微散之平劑，病機(jī)屬表郁兼內(nèi)熱，典型癥狀為發(fā)熱多于惡寒、無汗、微煩渴、脈浮而略數(shù)。桂枝二越婢一湯為桂枝湯原劑量的1/4加越婢湯原劑量的1/8，陽郁幾無與發(fā)散幾無相匹配。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，桂枝二越婢一湯用于小兒外感發(fā)熱（熱多寒少型），退熱時(shí)間短于布洛芬，且不反復(fù)，適用于表邪未解兼輕度里熱之證。

國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤在《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中指出“三方是張仲景對(duì)表郁證的分級(jí)診療典范”。三方都是桂枝湯的等劑量比縮微方為基礎(chǔ)的解除表郁的小方，在病機(jī)與癥狀方面，桂枝麻黃各半湯主治表郁輕證（邪微正郁），見寒熱一日數(shù)發(fā)、無汗身癢；桂枝二麻黃一湯針對(duì)汗后表郁殘留，見寒熱一日再發(fā)、無汗；桂枝二越婢一湯適用于表郁兼里熱輕證，見寒熱、熱多寒少、微煩渴。而三者核心差異在于表郁程度與是否兼夾里熱。如江西中醫(yī)藥大學(xué)教授陳奇通過藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，太陽病遷延期可對(duì)應(yīng)上呼吸道感染后期，機(jī)體處于輕度炎癥狀態(tài)（免疫應(yīng)答持續(xù)但癥狀輕微），三方通過小劑量麻黃堿（麻黃）與桂枝揮發(fā)油協(xié)同調(diào)節(jié)微循環(huán)，促進(jìn)汗腺分泌，解除表郁（《中藥藥理與臨床運(yùn)用》）。

除了以上三方，桂枝湯的等劑量比縮小使用的方劑還有柴胡桂枝湯，其劑量為桂枝湯的1/2加小柴胡湯中某些藥物劑量的1/2。經(jīng)方大家劉渡舟教授《傷寒論校注》中云：“此方為小柴胡湯、桂枝湯各取半量相合。”柴桂雙解，各取半量，避免藥過病所，這種“減量合方”的思路，為后世治療相對(duì)復(fù)雜疾病提供了經(jīng)典范式。

綜上所述，劑量比是方劑的靈魂，決定了方劑的方向。張仲景先圣對(duì)劑量比是極其重視的。本文通過“方名隨劑量比而變”“功效隨劑量比而定”“合方時(shí)桂枝湯中各藥劑量比是嚴(yán)格不變的”三個(gè)方面來討論桂枝湯系列方的劑量比問題，只為從不同角度提醒經(jīng)方初學(xué)者，一定要重視經(jīng)方劑量比的問題。要想用好經(jīng)方，用好桂枝湯，需要先從學(xué)會(huì)開原汁原味的桂枝湯類方“原方”開始。