仝小林院士態靶辨治糖尿病腎臟疾病經驗

糖尿病腎臟疾病（diabetic kidney disease，DKD）是一種由糖尿病引起的慢性腎臟病，屬中醫學“消腎”“腎勞”“水腫”“關格”等范疇。全球30%～50%的終末期腎臟病是由DKD所致。

仝小林院士提出“態靶辨治”理論，指出在結合現代醫學疾病診斷基礎上，從中醫視角對疾病發生發展及預后轉歸的完整過程進行重新審視，歸納疾病全程演變態勢，并基于現代醫學藥理回歸，針對各階段核心“癥狀”“指標”確立靶方靶藥，構建整體調態、局部打靶的現代中醫臨床診療體系。本文試以DKD為例，闡釋仝小林院士“態靶辨治”理論在糖尿病腎臟疾病診療中的應用，報道如下。

DKD是由糖尿病長期控制不佳發展而來，仝小林院士結合糖尿病臨床特征，總結“郁、熱、虛、損”四態為糖尿病動態演變規律。糖尿病早期患者多無明顯不適，常由體檢或他病就診發現血糖升高，平素嗜食肥甘或情志不調，表現出食郁和氣郁的“郁”態；郁久化熱，積于臟腑則表現出胃熱、腸熱、肺熱、肝熱等“熱”態；郁熱日久病性由實轉虛，因虛致損，陰損及陽，陰陽兩虛，臟腑經絡受損，出現諸多糖尿病并發癥，而為“虛”態、“損”態。

DKD是糖尿病的重要微血管并發癥，初顯于糖尿病發展中后期，即屬糖尿病“虛態”階段?！兜は姆ā吩疲骸盁岱谙?，腎虛受之?！贝似诮洝盁釕B”階段壯火食氣，傷陰耗氣，導致腎氣虧損，腎絡瘀滯，出現少量精微下泄而發展為DKD。結合患者體質及病情進展，可有氣虛、血虛、陰虛、陽虛之別，但病位主要責于脾腎，脾虛則運化無力，生化乏源故見乏力；腎虛則固澀失常，而見微量蛋白尿。以“氣血陰陽不足”為核心特征。

DKD常加重于糖尿病“損態”階段，虛久則耗損臟氣，陰陽失調，濕濁瘀血內生，進一步損及臟腑脈絡，即為“損”態。此期腎絡瘀閉，藏精失司，可見蛋白尿、水腫等DKD特征表現?！鹅`樞》曰：“中氣不足，溲便為之變也?！逼⑻撍哼\化失常，泛溢肌膚則見腫；脾不升清、腎元受損，固澀無力，精微外泄則見微量蛋白尿或大量蛋白尿。以“腎絡瘀閉、精微耗傷”為核心特征。

DKD終結于“衰態”，DKD終末期，脾腎虛極而衰，水液代謝失調，水濕痰飲內蘊，體內濁毒留滯如血液肌酐、尿素氮等代謝產物升高，泛及三焦，可出現多種危急之象，終至精氣耗竭。《景岳全書》曰：“水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘，數日不通則奔迫難堪，必致危殆。”此期核心特征為“臟元耗竭、濁毒泛溢”。虛-損-衰體現了DKD的病態演變過程，也決定其基本病機本虛標實的特點，各階段本虛可呈現陰陽氣血不足的特征性變化。DKD病位在“腎絡”，久病入絡，久病必瘀，“瘀”證貫穿病程始終，是推動DKD進展的重要實性病變。因腎絡病變呈逐漸加重趨勢，可表現為血滯、血瘀、絡損等不同程度的“瘀”證表現。隨著DKD的進展，脾腎失司，陰陽失調，終至水濕泛濫，濁毒內生，“濁”邪成為DKD終末期的有別于其他疾病的特征性病變。故“虛、瘀、濁”是DKD的核心病機，也是中醫藥治療的關鍵靶點。

審視DKD全過程，以“腎絡瘀閉”為病變特征，“虛、瘀、濁”為核心病機，“虛-損-衰”為全程態勢，仝小林院士針對DKD疾病特點，化裁抵擋湯為DKD核心靶方——“腎濁方”，精選“黃芪、丹參、水蛭、大黃”4味藥物以益氣活血，通腑降濁，為治療DKD之基石。研究顯示腎濁方能夠顯著減少糖尿病腎病蛋白尿，改善患者內生肌酐清除率，延緩病程進展。但不同階段核心病機不同，態靶結合，量效相參，具體用量應隨“虛-損-衰”病勢病情變化而加減配伍。

可對應微量白蛋白尿期或早期糖尿病腎臟疾病。估算的腎小球濾過率水平處于G1～G3期，可見微量白蛋白，主要癥狀包括周身乏力、少氣懶言、口干多飲等。

此期核心標靶包括：1）微量蛋白尿。糖尿病發展至DKD，腎氣虧虛，無以封藏，脾虛不能升清，導致精微下漏，則出現微量蛋白尿，治療以補氣健脾，固澀精微。仝小林院士認為黃芪為消除尿蛋白的特效之品，補氣升陽緩解乏力、少氣之癥狀，可調“虛損”之態，參照現代藥理研究亦可打“蛋白尿”之靶。益氣健脾，氣旺血行，又可改善血瘀絡閉；利水通利，又免下泄精微之虞以助排泄濕濁。“虛、瘀、濁”均可兼顧，故為治療DKD的核心藥物。初期虛損不甚，多用15～30g，最高可達45g。此階段瘀證較輕，單用制水蛭相配可增加通絡之功。若患者無明顯腹痛、腹瀉，可應用生大黃1.5～3g，蕩滌腸胃，推陳致新，助腎臟利水排毒。2）血糖升高。DKD的病理生理機制復雜，糖代謝紊亂為其發病基礎。研究顯示，糖代謝長期紊亂可引起胰島素抵抗、炎性介質活化等機制引起腎臟損傷，盡早控制血糖可降低DKD患者心血管疾病風險，延緩腎功能損害。虛則補之，此階段可在腎濁方基礎上選擇態靶同調的藥物，補益五臟氣血，平調陰陽，如知母、生地黃、山藥、山茱萸等。其中山茱萸味酸澀，性微溫，可溫補腎氣、益精固澀以調虛損之態?，F代藥理研究顯示，山茱萸可抑制腎小球硬化及腎細胞的凋亡，減少DKD大鼠腎臟損傷，態靶兼顧，治療DKD更為適用。

若患者合并高血壓、血脂升高、高尿酸血癥也應提前積極治療，以延緩DKD進程，降低其他并發癥發生風險。

虛久絡損，腎絡瘀閉。此階段可對應大量白蛋白尿期或臨床糖尿病腎臟疾病期。腎小球濾過率逐步下降，處于G4期，可見微量或大量蛋白尿。此期可出現典型的糖尿病腎病“三聯征”，即蛋白尿、水腫、高血壓。

此期核心標靶包括：1）微量或大量蛋白尿。隨著DKD病情進一步發展，腎氣虧損嚴重，無力固攝精微，微量蛋白尿逐漸轉為大量蛋白尿。為獲良效，此時當加大腎濁方用藥劑量，謹防藥力不足。黃芪可用至90g，丹參補血活血“主積聚，破癥除瘕”，為疏通大血管之靶藥，與黃芪同用可有心肌保護、抗腎纖維化以改善腎功能及循環情況、預防心血管并發癥，多用9～15g。此期腎絡瘀閉也相應加重，宜佐以水蛭加強破血通絡之效。同時肌酐、尿素氮升高等濁毒內蘊之象已顯，故應盡早應用大黃通腑降濁，并注意囑咐患者根據大便調整用量，控制每天大便次數＜3次。2）高血壓。研究表明，蛋白尿與血壓之間呈正相關，與收縮壓的關系更為明顯。對于DKD患者，血壓的升高會加速腎小球和腎小動脈的硬化，嚴重損害腎功能。而DKD患者水鈉潴留或腎素-血管緊張素分泌增多也會導致高血壓加重，因此控制血壓也是要重點關注的治療靶點，可配伍茺蔚子、牛膝、杜仲、天麻等。

此階段核心癥狀為水腫，臨床可見不同程度四肢軀干浮腫，治以健脾益氣，利水消腫。選用茯苓甘淡滲濕，藥性平和，劑量范圍較廣，可視癥情用至30～240g，不效可加澤瀉30g，注意中病腫消則逐漸減量。

病至此期，腎臟精元衰竭，水濕瘀濁等蓄積成毒，蘊于體內，甚則可發生水凌心肺，溺毒入腦等危急證候。可對應腎衰竭期，血尿素氮和肌酐增高，腎小球濾過率分期為G5期，見大量蛋白尿，伴嚴重高血壓、低蛋白血癥、水腫，甚則出現尿毒癥癥狀。

此期核心標靶包括：1）血尿素氮、肌酐增高。此階段痰濁內生，日久化為濁毒進一步損傷腎絡，以排泄濁毒為主要治則。排毒途徑有三，包括通大便、利小便和發汗。發汗可配生麻黃以升發助陽、發汗排毒。DKD晚期濕濁毒邪難以自小便代謝，當通腑泄濁，使邪從大便而走。大黃為苦寒峻藥，仝小林院士認為其為腎臟的引經藥，既可通便，又可泄濁。此時患者機體對藥物反應不敏感，應不吝峻劑，不畏峻瀉，臨床用量可達30g。合用大劑量黃芪以防氣隨瀉下。同時患者陽氣耗損明顯，還可配伍淫羊藿，一可護陽，制約大黃苦寒之性，二可溫腎，助腎恢復氣化、排水之功。再配丹參、制水蛭加大通絡力度。2）低蛋白血癥。此階段常因大量蛋白尿引起低蛋白血癥，應“塞因塞用”，在腎濁方中加用水陸二仙丹補腎健脾固澀。3）貧血。糖尿病腎病發展至腎功能衰竭，胃腸功能紊亂，營養吸收不良或促紅細胞生成素分泌減少多繼發貧血，應注意加用當歸補血活血，或聯合四物湯配伍加減。

此階段變證較多，急則治標，核心癥狀包括：1）嘔惡。溺毒內停，上逆犯胃出現惡心嘔吐等胃腸道癥狀，治以調胃降逆止嘔為主，合用小半夏湯加減；2）胸悶喘憋。如水凌心肺，癥見胸悶氣憋，短氣不足以息，煩躁不安，甚或瀕死感，口唇青紫，四肢清冷，大汗淋漓等，急當瀉肺逐水，聯合己椒藶黃丸加減；3）昏迷?；蚰缍救肽X，癥見神志恍惚或昏迷，四肢痙攣，牙關緊閉，口中痰涎，治應開竅醒神、熄風鎮驚，聯合菖蒲郁金湯加味。

在飲食調護方面應注意補充營養，提高抗病能力，治療上可聯合香砂六君子湯、蘇連飲開胃助運。保持大便通暢，除用麻仁潤下，大黃等導下排毒之品外，囑病人每日順時針按揉腹部0.5～1h，晨起飲用溫水1杯然后散步，保持晨起大便1次。

DKD屬于常見的慢性疾病，對于慢性疾病的刻下狀態，仝小林院士提出“慢病十態”，回歸至人類生存最基本四個條件即“陽光、水分、空氣和營養”，歸納出慢性疾病十個基本態，即陽光的失衡——寒態與熱態，水分的失衡——燥態、濕態，空氣的失衡——郁態、瘀態，營養的失衡——瘠態、壅態，以及人體自然發展趨勢——老態、虛態。慢病十態中的每個態均詳細描述和規范了其辨識要點、調態要點及調態方藥，可對DKD刻下常見“態”的判定進行指導。

本文側重描述DKD態勢、動態變化的診斷要點、常用方藥及劑量變化。對于疾病態勢、動態的認識，可以更好地幫助醫生站在更高的層面審視全局。糖尿病腎病作為糖尿病的重要并發癥，屬于“虛損”范疇，具有進行性腎功能損害的特點，因此有必要進一步區分更細致的態勢變化。本文基于中醫理論，結合DKD現代分期，歸納DKD全程態勢為“虛-損-衰”，概括不同階段常見癥靶、標靶，提示臨床醫師應警惕發展拐點，根據態勢的嚴重程度把握方藥量效關系。

靶是在態的基礎上針對特定癥狀、體征及異常指標選擇臨床效力較強或現代藥理明確證實藥效的中藥或方劑，癥狀、體征稱為“癥靶”，異常指標稱為“標靶”，相應的中藥或方劑稱為“靶方”“靶藥”。態勢及動態演變不僅提示臨床醫師各階段的主要矛盾不同，故中藥的選擇有所差異，態勢輕重緩急的差異也提示臨床醫師應關注用藥劑量的區分。腎濁方作為DKD核心靶方，針對DKD“虛、瘀、濁”的核心病機，而其在“虛-損-衰”不同態勢的用量差異反映出仝小林院士對于方藥量效的精準把控。如黃芪在“虛態”期，因虛損不甚，多用15～30g，最高可達45g，至“損態”期，則需加大補虛力度，黃芪最高可用至90g?！八B”期，患者機體對藥物反應不敏感，黃芪大劑量使用的基礎上還應配伍大黃通腑泄濁，使邪從大便而走。態勢、動態的整體把握也幫助臨床醫師從更加整體、立體的角度把握疾病當下的“因”與“果”，如患者處于“虛態”，若合并高血壓、血脂升高、高尿酸血癥等代謝紊亂，不僅是DKD發生的“因”，也是加重DKD進行性發展的“果”。如標靶為血糖升高時，可在腎濁方基礎上選擇態靶同調的藥物，補益五臟氣血，平調陰陽，如知母、生地黃、山藥、山茱萸等。若患者處于“損態”，也應意識到“虛”為“因”，“衰”為“果”，因此早期可小劑量配伍大黃1.5～3g，蕩滌腸胃，推陳致新，助腎臟利水排毒。

“態靶辨治”理論汲取了傳統中醫學“謹察陰陽所在而調之，以平為期”的調態思想，突破傳統辨證模式注重刻下證，忽視證候的演變來源、動態發展等方面的不足，立足現代疾病，結合現代醫學對疾病分期的全程認識和病理核心指標改變，對疾病進行中醫分態分期。“態靶辨治”理論既強調貼合中醫傳統理論，同時又歸納具有現代藥理基礎的靶方靶藥，態靶結合，為重新構建中醫辨治體系提供理論參考。

本文以DKD為例，基于“態靶辨治”理論重新辨態識靶，歸納出概括DKD“虛-損-衰”整體發展態勢、“虛、瘀、濁”的核心病機，以腎濁方中的主要藥物“黃芪、丹參、制水蛭、大黃”為例，總結DKD不同階段的癥靶、標靶的精準用量及加減變化，總結仝小林院士基于“態靶理論”辨治DKD的臨床經驗，以期為發揮中醫藥優勢治療糖尿病難治性并發癥提供借鑒。