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《傷寒論》第196條
原文：
"陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。"
一、經典注家集萃
1. 成無己《注解傷寒論》
“陽明病，法多汗，反無汗者，此邪熱在里，而津液不足也。
'其身如蟲行皮中狀’者，乃津液虧虛，不能作汗透達，邪熱欲出而不能，郁于肌膚腠理之間，擾攘不安之象。 所以然者，以其人正氣久虛，津血匱乏故也。”
2. 柯琴《傷寒來蘇集》
“陽明病，本當熱越而汗出。今反無汗，非表邪閉塞，乃津液內竭，無液以作汗也。
汗源于津，津載于氣。其人必素體虧虛，或病后亡血失精，致津氣大傷。 邪熱內蘊，不得外泄，郁于皮腠，欲汗不汗，故有此蟲行癢麻之感覺。 此證若見，不可徒清其熱，當急顧其津液。”
3. 尤怡《傷寒貫珠集》
“此條示人，陽明病亦有虛證。'法多汗’者，言其常也；
'反無汗’者，言其變也。所以致此變者，'久虛故也’。 虛則津液不充，無以濡潤皮膚、蒸騰作汗。 熱邪郁于肌表，無從宣泄，故擾攘如蟲行。 此非邪輕，乃正虛不能托邪外出之兆。”
4. 黃元御《傷寒懸解》
“陽明病，腑熱蒸騰，法當多汗。
反無汗者，此津液亡失，源竭而流枯也。 人身以津液為汗，久虛之人，津血本虧，熱邪復灼，焉得有汗？ 熱邪郁閉于皮腠之間，不得汗解，故皮膚癢麻，如蟲蟻爬行。此證宜清潤兼施，不可妄發其表。”
5. 劉渡舟《傷寒論講稿》
“本條論述陽明燥熱傷津的一種特殊情況。陽明病熱證，由于里熱熾盛，迫津外泄，故'法多汗’。
現在反而'無汗’，這本身就是一個反常的、值得警惕的信號。 它提示不是熱不盛，而是津液大傷，無源作汗。 '其身如蟲行皮中狀’是虛熱郁于肌膚，想出汗又出不來的一種難受感覺。 其根本原因在于'久虛’，即病人平素氣陰兩虛，或病中過汗、誤下，重傷津液所致。”
二、多維深度解析
1. 辨證思維解
病機本質：此證屬陽明病（里熱證），但已兼及太陰津液（或可理解為陽明病的虛證狀態）。
其核心矛盾是“里熱熾盛”與“津液枯涸”并存。
“反無汗”之秘：陽明病多汗，是“熱”與“津”俱足，熱迫津泄。 此證是“熱”盛而“津”竭，有火無水，故反而無汗。這是病情更為深重的表現。
“蟲行皮中”之因：里熱仍欲外泄，但津虧不能化成汗液，只能郁于皮膚之下，形成一種“欲汗不得汗”的郁熱狀態，刺激皮膚，從而產生這種獨特的、撩撥不寧的異常感覺。
治則：絕對禁忌發汗！
治宜清熱之中，亟寓滋陰。 方選白虎加人參湯（清陽明熱，益氣生津）最為的對。 若津虧更甚，可合增液湯（生地、玄參、麥冬）。
2. 圓運動一氣周流解
汗液的產生，需要中焦氣足（能量）以蒸化，以及陰津充足（物質）以作源。
此證是圓運動中陰液（水）這個環節嚴重虧乏，導致“氣”無法將“水”正常地蒸騰敷布于體表。
久虛之人會導致津液本源虧乏，陽明里熱熾盛會導致熱邪耗傷津液，津液本源虧乏和熱邪耗傷津液共同導致陰津嚴重不足，陰津嚴重不足會使身體無物以作汗，進而出現反無汗的情況。
同時，陽明里熱熾盛會讓熱勢仍欲外達，熱勢外達會郁遏于皮膚腠理，進而擾動氣血，最終導致其身如蟲行皮中狀。
關鍵點：圓運動的“陰”不足，無法與“陽”匹配。
陽熱之氣想要正常地“開”（出汗），但缺乏物質基礎，導致氣機在體表郁而不暢，形成此種特殊感覺。
3.學術思想解
“久虛”的真義：“久虛”絕非單純陰虛，往往是氣隨津傷，陰陽俱虛。
尤其是“久”字，提示了這是一個慢性過程，可能伴有腎陽的虧損。
謹防假象：此種“無汗”而“燥熱”的狀態，極易被誤認為是實熱證而投以大劑苦寒（如三黃、石膏）。
殊不知苦寒更傷陽氣，氣化一停，津液更無以來復。必須在清熱生津的同時，顧護中焦陽氣。
扶陽生津法：因此，治療上可在白虎加人參湯的基礎上，少佐干姜或生姜（如《傷寒論》中白虎湯本就配粳米、甘草護胃），以振奮脾陽，助津液之化生與輸布。此乃“陽中求陰”之理。
4. 中醫底層邏輯貫通
陰陽互根：此條是“陰陽互根”理論的病理體現。
陽熱之邪（陽）必須依附于津液（陰）才能通過汗液的形式排出體外。 無陰則陽無以泄，故熱郁于內。
氣血津液：生動展示了“津液”在病邪外達過程中的載體作用。
無津液，則邪無出路。
治病求本： “本”是“久虛”，即氣陰兩虛。
治療不能只看到“熱”而清熱，必須抓住“虛”這個根本，大力益氣養陰，使津液來復，則汗源充足，郁熱自然隨汗而解。
三、臨床體悟
現代臨床對應：
1. 發熱性疾病后期：如大葉性肺炎、敗血癥等高熱疾病后期，因大量出汗、消耗，出現高熱不退但皮膚干燥無汗、煩躁不安時，即屬此證。
現代醫學的“脫水熱”與此機理相通。
2. 內分泌代謝疾病：如糖尿病患者，陰虛燥熱體質，常感皮膚瘙癢、灼熱、干燥脫屑，即是“久虛”（陰虛為本）而“燥熱”內生的表現，可借鑒此條病機論治。
3. 皮膚科疾病：某些皮膚瘙癢癥、神經性皮炎，患者描述其癢感“像蟲子在里面爬”，且皮膚干燥，亦可從“陰虛血燥、風熱郁于腠理”論治，治法不外“滋陰潤燥、涼血祛風”。
臨證警示： 此條再次強烈警示，面對“發熱無汗”的患者，醫者思維絕不能局限于“太陽表實”，必須拓寬思路。
見到皮膚干燥、舌紅少津、脈細數等癥，必須考慮到津虧無以作汗的可能，從而避免辛溫發汗的誤治。
仲景心傳：
“此一條，如暮鼓晨鐘，發人深省。
它破除了'發熱必汗’的常規思維
揭示了'無汗之熱’的深層機竅—津虧熱郁。
'其身如蟲行’一語
將病人那種無可奈何的郁遏之感，描繪得淋漓盡致。
醫者臨此，當知'熱’為標，'虛’為本
治法當以'滋水’為第一要義
待得水足舟行，則熱邪自能隨汗而解。
若妄行發汗，無異于竭澤而漁
必致津枯熱熾之變！”
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