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有朋友在糾結(jié)要不要減少降脂藥物的劑量，因?yàn)樗牡兔芏戎鞍啄懝檀迹↙DL-C）已經(jīng)降到了1.4mmol/L以下，覺(jué)得有些太低了，擔(dān)心對(duì)身體不好。 華子之前給他的建議是，在以往的指南中，對(duì)LDL-C水平的最低要求為1.4mmol/L，在保證血脂達(dá)標(biāo)的前提下可以考慮減量。但是在2025年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）大會(huì)上，更新了降脂目標(biāo)，最低要求LDL-C水平小于1.0mmol/L，甚至還可以更低。 
一、LDL-C的目標(biāo)為什么更低了
曾經(jīng)的血脂干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)分層，將人群分為中危人群、高危人群和極高危人群，分別對(duì)應(yīng)LDL-C目標(biāo)為2.6mmol/L、1.8mmol/L和1.4mmol/L，現(xiàn)在又新增了極端風(fēng)險(xiǎn)人群。 極端風(fēng)險(xiǎn)人群是指在極高危的基礎(chǔ)上，一年內(nèi)再次發(fā)生心肌梗死、腦梗塞的人；或是同時(shí)合并冠心病、外周動(dòng)脈疾病、頸動(dòng)脈狹窄等多血管疾病者。建議將LDL-C降至1.0mmol/L以下，部分患者甚至可以考慮更低閾值。 將LDL-C水平調(diào)整至更低目標(biāo)，是因?yàn)長(zhǎng)DL-C水平是動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死、腦梗塞等疾病的核心驅(qū)動(dòng)因素。尤其對(duì)于心血管事件急性期的患者，快速控制LDL-C水平對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要，可以減少早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于家族性高膽固醇血癥、慢性腎病、糖尿病合并靶器官損害等人群，進(jìn)行強(qiáng)化血脂管理，可以降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，延緩病情進(jìn)展。 
二、治療以他汀類藥物為基礎(chǔ)
對(duì)LDL-C水平的控制，目前以他汀類藥物為基礎(chǔ)。單獨(dú)使用他汀，可以使LDL-C水平降低30%-50%左右；如果單用他汀不能使LDL-C達(dá)標(biāo)，可以聯(lián)合使用膽固醇吸收抑制劑（依折麥布、海博麥布等），可在原有基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低15%左右。 對(duì)他汀不耐受者，需要使用非他汀方案控制血脂。貝派地酸是優(yōu)選替代藥物，雖然降脂強(qiáng)度低于他汀，但肝功能異常、肌痛的發(fā)生率很低，對(duì)血糖影響也小，不過(guò)目前只在國(guó)外上市，國(guó)內(nèi)尚處于臨床試驗(yàn)階段。 
PCSK9抑制劑（依洛尤單抗、托萊西單抗、英克司蘭等）可以與他汀類藥物聯(lián)用，可以使LDL-C降低75%左右；如果有他汀不耐受，也可以與膽固醇吸收抑制聯(lián)用（LDL-C降幅70%左右）或是單獨(dú)應(yīng)用（LDL-C降幅60%左右）。 ESC提及了包含貝派地酸的四藥聯(lián)用方案，對(duì)LDL-C的降幅可達(dá)86%。不過(guò)貝派地酸在國(guó)內(nèi)尚未上市，所以目前國(guó)內(nèi)對(duì)LDL-C降幅最大的是三藥聯(lián)用方案，即他汀+膽固醇吸收抑制劑+PCSK9抑制劑，可以將LDL-C水平降低80%左右。 
三、極低LDL-C水平是否安全
很多人擔(dān)心LDL-C水平過(guò)低會(huì)引發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)或是影響大腦功能，但現(xiàn)有證據(jù)并不支持這一說(shuō)法。在相關(guān)的研究中，即使將LDL-C降低到0.5-0.7mmol/L，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)會(huì)增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，或是觀察到大腦功能損害。 不過(guò)現(xiàn)在只推薦極端風(fēng)險(xiǎn)人群將LDL-C降到1.0mmol/L以下，普通高危人群不必強(qiáng)行追求此目標(biāo)；而且在降脂治療時(shí)，需要監(jiān)測(cè)肝功能、肌酸激酶水平，避免因?yàn)樽非蟮蚅DL-C水平而導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)。 
總結(jié)一下，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）增加了極端風(fēng)險(xiǎn)人群分層，建議將LDL-C水平最低控制在1.0mmol/L以下，原有的1.4mmol/L已經(jīng)不是最低。如果沒(méi)有明顯的不良反應(yīng)，將LDL-C保持在較低水平會(huì)獲得更好的器官保護(hù)作用，不建議輕易減少藥量。
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