進行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）

老趙0717 2025-09-03

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進行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）是由Steele、Richardson和Olszewski于1964年首先報道，因此又稱Steele-Rchardson-Olszewski綜合征，是一種少見的神經(jīng)系統(tǒng)的變性疾病。

【病因、病理】

PSP的病因未明，有關(guān)病因的研究主要集中在以下幾個方面：

①tau蛋白病：本病可能與tau基因異常有關(guān)，由于相關(guān)的tau蛋白異常，形成神經(jīng)纖維纏結(jié)，使神經(jīng)軸突傳遞功能障礙；

②藥物誘發(fā)：如氟哌啶醇、氯丙嗪、胺碘酮、鋰劑等可引起PSP的癥狀，停藥后癥狀明顯緩解；

③腦萎縮，有研究表明：PSP的相關(guān)臨床癥狀與腦的特定部位萎縮存在關(guān)聯(lián)；

④興奮性氨基酸轉(zhuǎn)運體2（EAAT2）與谷氨酸的異常轉(zhuǎn)運；

⑤神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏：某些神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏，加速了神經(jīng)元壞死或細胞凋亡。

PSP大體上可見廣泛腦萎縮，包括蒼白球、黑質(zhì)和腦干萎縮，第三、四腦室及側(cè)腦室擴大，中腦是病理變化早期影響的主要部位，早期即可發(fā)現(xiàn)中腦萎縮。鏡下表現(xiàn)為受累區(qū)域神經(jīng)細胞消失、神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFT）、顆粒空泡變性及神經(jīng)膠質(zhì)增生，神經(jīng)細胞喪失和髓鞘脫失頂蓋中央比外側(cè)更明顯，在疾病的早期階段可顯示中腦前后徑變小，導(dǎo)水管擴張，四疊體池也增大。超微結(jié)構(gòu)和生化分析表明，PSP的NFTs主要由直微絲（SFs）和少量配對螺旋微絲（PHFs）組成，這不同于大量PHFs組成NFTs的阿爾茨海默病，且PSP無老年斑，這一病理改變可將兩者鑒別開來，PSP缺少Lewy小體、Pick小體，這可與路易體癡呆及Pick病相鑒別。

【臨床表現(xiàn)】

PSP男性發(fā)病率較女性高，起病年齡多在60歲左右，男性多于女性。臨床特征：

1.核上性眼球運動障礙

眼球運動障礙為本病的核心癥狀，主要表現(xiàn)為對稱性眼球垂直運動障礙，早期眼球向下受限，繼而發(fā)生上視運動困難，最后不能水平運動，眼球固定于正中位，瞳孔多縮小，對光反射存在。輻輳反射障礙，呈玩偶眼現(xiàn)象。值得提出的是，有的病例在發(fā)病后很晚才出現(xiàn)眼球運動障礙，還有的根本就不出現(xiàn)眼癥狀。

2.錐體外系癥狀

全身肌肉強直，主要是頸部及上部軀體的肌張力增高，出現(xiàn)頸部過伸、仰臉、下頦突出的特殊姿勢。頭頸部和軀干肌肉強硬，四肢較輕，面部表情刻板，皺紋加深，步態(tài)不穩(wěn)，平衡障礙，轉(zhuǎn)身時容易向后傾倒，但指鼻試驗、跟膝脛試驗多正常，一般不出現(xiàn)震顫，這與帕金森病有明顯不同。錐體外系癥狀雖具特征性但出現(xiàn)率并不高，因此診斷時不要過分追尋此征。

3.假性延髓性麻痹

表現(xiàn)為構(gòu)音障礙，吞咽困難，下頜反射增強，腱反射增強，可出現(xiàn)病理反射。

4.癡呆

反應(yīng)遲鈍、健忘、人格改變、學(xué)習(xí)能力下降，但很少出現(xiàn)嚴重癡呆。但上述臨床特征并不是在患病早期就能完全表現(xiàn)出來，所以早期診斷較為困難，開始階段不典型的臨床癥狀可以導(dǎo)致誤診，有相關(guān)研究顯示出現(xiàn)額葉癥狀可能是進行性核上性麻痹的早期臨床表現(xiàn)。

【MRI表現(xiàn)】

MRI檢查可發(fā)現(xiàn)中腦被蓋部萎縮、中腦導(dǎo)水管擴大、腳間池及四疊體池增寬、第三、四腦室擴大、外側(cè)裂增寬、大腦皮質(zhì)特別是額葉皮質(zhì)萎縮、側(cè)腦室擴大等。T2WI腦干被蓋和頂蓋部出現(xiàn)異常高信號，導(dǎo)水管腹側(cè)中腦內(nèi)亦可出現(xiàn)異常長T2信號影，但出現(xiàn)率不高。MRI中腦頂蓋萎縮，上緣平坦、凹陷，萎縮明顯者MR矢狀位觀察呈“蜂鳥征”，Kato等發(fā)現(xiàn)PSP患者中腦頂端萎縮看上去像“蜂鳥的嘴”，故將這種影像學(xué)改變稱為“蜂鳥征”。軸位圖像上中腦前后徑縮短，中腦導(dǎo)水管擴張，四疊體池擴大，中腦呈“鼠耳”狀改變。由于中腦體積萎縮明顯而腦橋相對正常，在軸位圖像上中腦面積/腦橋面積比值縮小，有研究發(fā)現(xiàn)中腦腦橋比診斷PSP敏感性及特異性均較高，中腦寬度小于9.35mm，中腦腦橋比小于0.52用來診斷PSP的特異性較高。1H-MRS可以顯示NAA/Cr之比在腦干、半卵圓中心、額葉、中央前回皮質(zhì)明顯降低，NAA/Cho之比在豆?fàn)詈私档汀?nbsp;

【CT表現(xiàn)】

由于中腦是病理變化早期影響的主要部位，所以進行性核上性麻痹患者早期CT檢查可發(fā)現(xiàn)中腦導(dǎo)水管周圍萎縮，表現(xiàn)為導(dǎo)水管擴大、腳間池及四疊體池增寬，四疊體變薄，尤以上部為甚。同時CT檢查可發(fā)現(xiàn)大腦皮質(zhì)特別是額葉皮質(zhì)萎縮，表現(xiàn)為局部腦回縮小，腦溝加深，側(cè)腦室擴大等。

PET檢查表現(xiàn)額葉糖代謝下降，腦干、丘腦、基底節(jié)區(qū)腦血流及氧耗量下降，并顯示紋狀體D2受體活性下降，腦脊液檢查PSP可發(fā)現(xiàn)腦脊液中的神經(jīng)微絲蛋白明顯增高，Tau蛋白并不增高。

進行性核上性麻痹

男，74歲。進行性行走不穩(wěn)伴興趣減退3年余，臨床擬診核上行麻痹。A～D.MRI平掃橫斷位T1WI、T2WI和矢狀位T2WI顯示中腦萎縮減小，中腦被蓋部萎縮，中腦上緣凹陷，前緣變尖，中腦與橋腦體積欠協(xié)調(diào)，中腦導(dǎo)水管增寬，雙側(cè)側(cè)腦室擴大，腦溝、池擴大。臨床隨訪證實為PSP

“蜂鳥征”

A、B.進行性核上性麻痹患者，矢狀位T1WI顯示“蜂鳥征”

【鑒別診斷】

若本病主要臨床癥狀都具備，有影像學(xué)表現(xiàn)支持診斷時，診斷本病并不難。但常須與可以引起眼球運動障礙、步行障礙及癡呆等表現(xiàn)的其他疾病進行鑒別，如帕金森病、皮質(zhì)基底節(jié)變性、多系統(tǒng)萎縮等疾病進行鑒別。

1.帕金森病

臨床上易將PSP誤診為PD，PD可有家族史，眼球運動可有上視不良，但下視正常，四肢震顫明顯，手呈搓丸樣，慌張步態(tài)，左旋多巴治療有效。帕金森病的病理特點為：黑質(zhì)致密帶、藍斑、迷走神經(jīng)背核含黑色素的神經(jīng)元丟失，而紋狀體、蒼白球和腦干的神經(jīng)核未受累。帕金森病小腦與中腦萎縮相對較輕，中腦頂蓋上緣無明顯平坦、凹陷征象。帕金森病SWI序列表現(xiàn)為蒼白球、紅核等鐵沉積部位信號減低，在T2WI上側(cè)腦室周邊腦組織出現(xiàn)異常高信號，此征象雖無特異性，但對本病診斷有輔助意義。

2.皮質(zhì)基底節(jié)變性

皮質(zhì)基底節(jié)變性的肢體異常運動為不對稱性，失用、失語、皮質(zhì)感覺缺失等皮質(zhì)損害癥狀常見，無對稱性眼球垂直運動障礙，影像檢查可發(fā)現(xiàn)額葉上部及頂葉皮質(zhì)萎縮且明顯不對稱，PSP僅表現(xiàn)為輕度額葉萎縮，但中腦特別是被蓋萎縮明顯，第三腦室擴大，中腦導(dǎo)水管擴張。

3.多系統(tǒng)萎縮

早期出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿不盡、甚至不能排尿，隨后出現(xiàn)自主神經(jīng)和運動神經(jīng)功能障礙，臨床表現(xiàn)與PSP有較大差異。MSA影像檢查多表現(xiàn)為腦干、小腦萎縮殼核、腦干下部、小腦中腳及小腦的萎縮合并腦橋、小腦中腳及小腦的高信號，其特征表現(xiàn)為雙側(cè)殼核的裂隙狀及腦橋內(nèi)“十字樣”稍長T1、長T2異常信號影。P-MSA患者FDG-PET檢查可發(fā)現(xiàn)殼核和尾狀核葡萄糖代謝明顯降低，中腦葡萄糖代謝基本正常，而PSP表現(xiàn)為中腦葡萄糖代謝減低。