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心 與 小 腸 中醫學認為“心”是臟腑中重要的器官，主宰各臟腑進行著協調的活動。故《內經》說：“心者五臟六腑之大主”，也就是說，各臟腑在心的領導下互相聯系，分工合作，構成一個有機的整體。 一、心的生理病理 心的主要生理功能是：主神志，主血脈，主汗，開竅于舌等。現將其主要生理病理簡述如下： （一）心主血脈。《內經》說，“心主血脈”，“脈者，血之府也”，“諸血者皆屬于心”。心主血，血行脈中，心與脈密切相連，脈是血液運行的通道，心有推動血液在脈管中運行以營養全身的功能。這種功能是由心氣的作用來實現的。心氣的盛衰，可以從血脈的改變反映出來，故《內經》說：“心之合脈也，其榮色也”。若心氣旺盛，血脈充盈，則脈搏和緩有力。若心氣不足，心血虧少，則脈細弱或節律不整。若心血瘀阻則脈澀不暢或結代等。 （二）心主神志。神志指人的精神意識和思維活動。現代生理學認為，人的精神思維活動是大腦的功能，即大腦對客觀外界事物的反映，中醫學認為人的精神思維活動與臟腑有關，而主要是心的生理功能，故有心“藏神”，“主神明”的說法。《靈樞·本神篇》說；“所以任物者謂之心”。任，就是擔任，接受的意思，指出了接受外來事物而產生思維活動的過程是由心來完成的。 心的功能正常時，則神志清晰，思維敏捷，精神充沛。若心的功能異常時，常可出現心神改變，如心悸不安，失眠多夢，健忘癡呆和狂妄躁動，哭笑無常，甚至昏迷不省人事等癥狀。 （三）心主汗。汗是人體津液之一，汗與血同源，因心主血脈，心生血，故汗與心有密切關系。故有“汗乃心之液”的說法。當心陽虛脫時，汗液隨心陽而脫，故大汗淋漓；心氣虛時，表衛不固，自汗出；心陰虛時，陽無所附，心液失其斂藏而發盜汗。 （四）心開竅于舌，其華在面。心開竅于舌與“舌乃心之苗”的意思相同。這種說法的依據是：心經別絡上行于舌，因心的氣血上通于舌，所以心的氣血強與否，往往可以從舌的變化上反映出來。例如，心血不足時舌質淡白；心火上炎時則舌尖紅或舌體糜爛；心血瘀阻時則舌質紫暗或瘀斑、瘀點。熱入心包或痰迷心竅時，則舌強語謇[jiǎn] 等。 華，是光彩之義，其華在面，即是心的生理功能是否正常，可以顯露于面部的色澤變化，由于頭面部的血脈極為豐富，所以心氣旺盛，血脈充盈，面部紅潤有澤；心氣不足，則可見面色白、晦滯；血虛則面色無華。 （五）心與小腸的關系。心與小腸通過經脈的絡屬構成表里關系。心脈屬心，下絡小腸，小腸之脈屬小腸，上絡于心，心屬里，小腸屬表。二者經脈相聯，故氣血相通。生理情況下兩者相互協調，心之氣通于小腸，小腸之氣亦通于心。在病理情況下則相互影響，如心火過旺時，除表現口爛，舌瘡外，還有小便短赤，灼熱疼痛等小腸熱證和證候，叫做“心移熱于小腸”。若小腸實熱，亦可順經上于心，則可出現心煩，舌尖糜爛等癥狀，治療上即要清瀉心火，又要清利小腸之熱，相互兼顧，才能取得良好的療效。 （六）心與其他臟的關系 1．心與脾的關系：“心生血”，脾胃為氣血生化之源，脾氣旺盛，則氣血生化有源，心主之血自能充盈，運行全身以營養各臟腑器官。血液運行于經脈之中，固然賴于心氣之推動，然亦必需有脾之統攝作用，以維持其正常的運行。所以心與脾的關系主要反映在血液的生成和運行這兩個方面。病理情況下，心脾兩臟亦常互相影響，如脾氣虛弱，運化失職，血的來源不足，致心血虧虛。若思慮過度，耗傷心血，也可影響脾之健運。以上兩種情況最終均可導致心脾兩虛之證候。 2．心與腎的關系：心屬陽，位居于上，其性屬火。腎屬陰，位居于下，其性屬水，生理情況下，心陽須下降于腎，以資腎陽，共同溫煦腎陰；腎陰上濟于心，以資心陰，共同滋養心陽，陰陽互相制約，使心陽不亢，心與腎保持這種“水火相濟”，“心腎相交”的關系。如果這種正常關系受到破壞，就會出現心悸、失眠、健忘、多夢、遺精等“心腎不交”的證候。 心與其他臟的關系示意圖如下：
二、小腸的生理病理 《內經》說“小腸者，受盛之官，化物出焉”。小腸的主要生理功能是接受由胃而來的水谷，而后主化物和分別清濁。清者，指飲食中的精華部分；濁者，指飲食物中消化后的糟粕。 小腸接受由胃傳來的食物，再進一步消化并吸收其中的精華，通過脾轉輸于肺而達到全身各部，以供給臟腑機能活動的需要。同時將其糟粕中的水液滲入膀胱，由尿排出，渣滓部分下注大腸，成為糞便而排出體外。 所以小腸病時，主要表現為消化、吸收不良和大小便異常。 三、心病的辯證論治 （一）心氣虛 主證：心悸、氣短、自汗，胸悶不適，神疲體倦，面色淡白，脈細無力或結代。 辯證；心氣不足，鼓動無力，故見心悸氣短，脈細無力或結代，神疲體倦，心氣不足，衛陽不固則自汗出。心氣不足，氣血不得上榮，故面色淡白。心氣虛，中氣不足，胸中氣機不暢，故胸悶不適。 治法：補心氣，安心神。 方藥：養心湯加減。 黃芪、黨參、白術、茯苓、酸棗仁、柏子仁、甘草等。 （二）心陽虛 主證：除有心氣虛的癥狀外，還出現畏寒肢冷，面色滯暗，心胸憋悶或作痛，舌質紫暗而胖嫩，脈弱。或兼見大汗淋漓，四肢厥冷，口唇青紫，呼吸微弱，脈微欲絕，神志模糊，甚至昏迷，為心陽虛脫的危候。 辯證：多見久病體弱，暴病傷陽耗氣，年老臟氣衰弱，稟賦不足等情況。 心陽虛，心陽不振，陽氣不得外達，故畏寒肢冷，面色滯暗。心陽不振，胸中陽氣痹阻，故心胸憋悶或作痛，舌質紫暗，口唇青紫。若心陽暴脫，宗氣大泄，則四肢厥冷，大汗淋漓，息短氣微，神志模糊，甚至昏迷，脈微欲絕。 治法：溫通心陽，回陽救逆。 方藥：桂枝甘草湯加減或四逆湯加減。 附子、肉桂、干姜，五味子，桂枝等。 （三）心血虛 主證：心悸、失眠，多夢，頭暈、健忘、心緒不寧，怔忡，面色淡白無華，指甲蒼白，四肢無力，唇舌色淡，脈細無力等。 辯證：多見于久病體虛，脾運不健或亡血失血之人。心血不足，心失所養故心悸不寧，甚至怔忡。正如失丹溪說：“怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多”。血不養心，神不守舍，故失眠多夢。血虛不能上榮清竅，故頭暈，健忘，面色淡白無華，唇舌色淡。血虛不能充實血脈，榮養四肢肌肉，故四肢無力，指甲蒼白，脈細無力。 治法：補養心血，益氣安神。 方藥：四物湯加減 當歸、白芍、熟地、元肉、棗仁、五味子、百合、小麥、黃芪、黨參、茯神、遠志等。 （四）心陰虛，虛火上炎 主證：失眠、多夢、心悸、健忘，虛煩、盜汗，手足心熱，口干咽燥，舌尖紅，少苔，脈細數等。或有兩頰發紅，心煩怔忡，頭暈目眩等虛火上炎之癥， 辯證：多見平素肝腎不足，真陰虧耗，或熱病后期陰傷未復者，陰血不足，血不能養心寧神則出現心悸、失眠、多夢、健忘等，陰虛內熱則見盜汗，虛煩、手足心熱、口干咽燥、舌尖紅、少苔、脈細數等。兩頰發紅、頭暈目眩等為虛火上炎之癥。 （五）心火上炎 主證：煩熱不安，夜寐不眠，口渴思飲，舌爛生瘡，尿黃而少，小便刺痛，或面紅目赤。苔黃，脈數。 辯證：心火熾熱，心神被擾，致煩熱不安，夜寐不眠。心火循經上炎則口渴思飲，舌爛生瘡面紅目赤，苔黃，脈數。心移熱于小腸則尿黃而少，小便灼熱刺痛等。 治法：清熱瀉火 方藥：導赤散化裁 生地、木通、黃伯、梔子、竹葉、生甘草梢等。 治法：滋補心陰，清心安神。 方藥：補心丹化裁 當歸、阿膠、玉竹、元參、麥冬、棗仁、柏子仁、龍骨、牡蠣、琥珀、珍珠母、石決明、黃連、竹葉、連翹、石蓮子、燈芯草等。 （六）心血瘀阻 主證；輕者僅覺心胸疼痛，憋悶或隱痛不適，痛區固定，時發時休。劇者可突然發作，痛如刀割，悸惕不安，面色青白，唇暗肢冷，自汗，疼痛沿左上肢內側后緣之手少陰經脈循行路線放散，舌色紫暗或有瘀斑，脈沉微欲絕，或細澀結代等。 辯證：本病多因素體氣虛，復加勞倦憂思，致臟氣失調，心氣不充。氣血運行不暢，血滯成瘀，閉阻心脈而成。或因素嗜膏梁厚味，好食肥甘，致痰濕內蘊，脈道受阻，血滯成瘀，或由寒邪人侵，氣血凝滯等引起以上諸癥。 治法：治標：活血通絡，理氣化瘀；治本：治標的基礎上或兼益氣，或化濕，或溫陽。 方藥：治標：丹參、當歸、赤芍、川芎、降香、枳殼、郁金、桂枝，薤白等。治本：在治標藥的基礎上或加益氣、化濕溫陽之品。 （七）心脾兩虛 主證：心悸怔忡，失眠多夢，健忘，納呆腹脹，大便溏瀉，倦怠乏力，舌淡嫩，脈細無力。 辯證：多因思慮多度而致，心脾兩臟病變是相互影響的。因心而影響脾的，見癥以心悸，怔忡，失眠多夢，健忘等心經癥狀為主。因脾而影響心的則以食少腹脹，便溏乏力等脾虛癥狀為主 治法：補益心脾 方藥：歸脾湯化裁 黃芪，黨參、白術，當歸，茯神，遠志，酸棗仁，元肉，甘草等。 心病的辯證論治簡表
四、小腸病的辯證論治 （一）小腸實熱 主證：心煩，小腹拘痛，小便赤澀，或莖中痛，尿急，尿頻，甚至血尿，舌紅苔黃，脈滑數。 辯證：因心與小腸相表里，心火亢盛多熱小腸，故見心煩，小腹拘痛，小便赤澀，莖中痛，尿急、尿頻，舌紅苔黃，脈滑數，若熱傷血絡則出現血尿。 治法：清利實熱，導熱下行。 方藥：導赤散化裁 黃連，梔子，生地，木通，青皮，烏藥，川楝子，海金砂等。 （二）小腸虛寒 主證：小腹墜痛，迂寒則甚，食谷不化，大便稀溏，小便清長，苔白，脈沉遲。 辯證：多因脾腎陽虛，命門火衰，致使小腸失其溫煦，以致寒氣凝結于小腸，氣機不利，氣血不暢，故小腹墜痛，遇冷加重，小便清長，苔白，脈沉遲。小腸不能分清濁，故食谷不化，大便稀溏。 治法：溫陽散寒，行氣止痛。 方藥：吳茱萸湯化裁 止豆叩，巴戟天，吳茱萸，枳殼，木香，青皮，元胡，肉桂，川楝子，干姜等。 附：心痹 一、概說： 心痹是指以心胸憋悶，疼痛為主要癥狀的一種病證。嚴重者可心痛徹背，如錐刺心。 心痹的病名，最早見于《內經》并指出其發病機理是“脈不通”。在《靈柩·厥病篇》里就有“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”的記載，這里的“真心痛”，指的就是心痹的危重證候，倘若治療不當，或久病失治，則予后不良，到東漢張仲景所著《金匱要略》一書中，又有進一步論述，對本證的證治有了比較詳細的記載，指出主證是“心痛徹背”，命名“胸痹”，并提出了“瓜萎薤白半夏湯”“瓜萎薤白桂枝湯”等治療方劑。 祖國醫學對本病的記載較歐州早2000余年。直至清朝中期，在世界醫學史上仍處于先行地位。 二、病因病機 （一）外邪內侵 祖國醫學認為六淫之邪皆可內侵，致發本病，但其中與本病關系較大的是寒、濕、火三氣。它們都可能造成氣血運行的障礙。關于寒，《素問·舉痛論篇》說“寒氣入經而稽遲，脈泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，后世醫生也有“大寒觸犯心君”之說。對于濕，一般多與寒邪相結，誘發心痹。至于火，主要指“壯火食氣”即熱盛導致的氣虛心陽衰敗。 （二）情志失調 憂思惱怒，或精神緊張，致肝郁氣滯，進而氣滯血瘀，血瘀則脈不通而發本病。《古今醫鑒》說：“素有頑痰死血，或因惱怒氣滯……”都是誘發本病的因素。 （三）飲食不節 素嗜肥甘厚味之品，或飲酒成癖，損傷脾胃，運化失司，痰濁內生，上犯胸中，阻遏胸陽，氣機失暢，發為心痹。《儒門事親》提到“夫高梁之人……酒食所傷，脹悶痞膈，酢心”。 （四）臟腑失調 祖國醫學認為在正常情況下，臟腑之間具有相互依存，相互制約的平衡協調關系，這種關系一旦遭到破壞，就會發生疾病，與本病相關性最大的是肝、脾、腎三臟的虛損，而腎尤為關鍵環節。生理情況下，腎水上升以滋心陰，心火下降以壯腎陽，水火相濟，陰陽平衡，身體機能正常。若心腎陽虛，不能溫煦中土，脾失健運，水濁停滯，濁氣歸心可發本病；若水濁停滯不行，久而化熱，消灼以成痰濁，阻于脈道經絡，致氣血運行不暢，心脈痹阻，不通則痛，而發心痹。若心腎陰虛，使肝木失養，則相火偏亢，灼爍津液而成痰濁，阻塞心脈，亦發心痹。 綜上所述，心痹是一個本虛標實性疾病，可用不足與不通概括之。不足即是本虛，是以腎陰陽失衡為主導的平衡協調關系的；不通即是在腎虛的基礎上，由各種病理因素引起的氣滯血瘀，進而造成氣血運行的障礙，構成臨床上的一些實癥表現。所以以治療上，以不足和不通，即一虛一實的辯證關系進行妥善的辯證論治。 心痹病機示意簡圖
（一）陰虛陽亢 主證：頭暈頭痛，目脹干澀，心悸煩悶，失眠多夢，急躁易怒，每因煩勞或惱怒而誘發或加重，甚者出現心痛。舌紅少津、苔薄，脈弦細。 辯證：多素體陰虛或久病耗陰，致陰虛于下而陽亢于上，亦可致心火獨亢“上冒巔頂”故頭暈，頭痛，目脹。陰虛肝木失養，相火妄動，故急躁易怒，陰虛神不守舍，故心悸煩悶，失眠多夢。煩勞易耗陰，惱怒引起相火，火灼陰枯，加重陰虛，故使病情加重，陰血虛，心脈失養，致發心痛，舌紅少津，脈弦細均為陰虛陽亢之象。 治法：滋養心腎，平肝潛陽 方藥：一貫煎、天麻勾藤飲化裁 首烏，生地、夏枯草，菊花，元參，桑寄生，牛夕，丹參，勾藤，珍珠母等。 （二）氣陰兩虛 主證：時發心痛，郁悶氣短，心悸易驚，自汗畏寒，時而五心煩熱，少寐多夢，易夢中驚醒，口干少飲，舌紅苔薄少津，脈弦細或沉細無力。 辯證：多因素體虛弱，或久病所累，導致氣陰兩虛，氣虛則氣短自汗，時有畏寒；陰虛則五心煩熱而盜汗，口干。心失所養，神不守舍，少寐多夢，易夢中驚醒。氣陰兩虛最易導致氣滯血瘀，血流不暢則經脈痹阻而發心痛。舌脈表現乃氣陰兩虛之象。 治法：益氣養陰，通脈宣痹。 方藥；生脈散加味 黨參，麥冬，五味子，黃精，枸杞子，川芎，丹參，當歸，赤芍，木香，三七粉等。 （三）氣滯血瘀 主證：多見于善感易怒，性情多變之人，常因情志異常而誘發。情志抑郁則氣滯不舒，氣滯日久則血流不暢，心脈痹阻，而發心痛。氣滯致心氣不暢故見心悸氣短，心煩不安，胸部郁悶心氣不足之癥，氣滯血瘀，故時發刺痛，舌質暗紫有瘀斑，瘀點，脈沉弦等。 治法：行氣活血，通脈化瘀 方藥：血府逐瘀湯化裁 當歸，赤芍，紅藥，桃仁，川芎，降香，瓜蔞，元胡，三七等。 （四）胸陽不振，痰濕內阻 主證：胸脘滿悶，善太息，心性少寐，時發胸痛，四肢困重，食欲不振，口淡無味，每因勞動及飽餐后癥狀加重，舌胖苔白膩，脈象濡滑。 辯證：多見于脾胃素虛之人。因脾主運化，為生痰之源，脾陽不足水谷不能化生精微而產生痰濁，故四肢困重，食欲不振，口淡無味，舌胖苔白膩，脈濡滑。痰濁為陰邪，阻遏胸陽，故胸脘滿悶，善太息。心居胸中，心陽痹阻則心脈不暢，故時發胸痛。心胸不暢，血不養心，神無所附，則心悸少寐。勞動及飽餐后加重心脾之負擔，故癥狀每每加重。 治法：通陽宣痹，豁痰寬胸 方藥；瓜蔞薤白半夏湯化裁 瓜蔞，薤白，半夏，桂枝，郁金，丹參，赤芍，川芎，降香，菖蒲、三七等。 （五）陰竭陽脫 主證；神色大衰，煩躁不安，精神恍惚，甚至朦朧，四肢不溫，津津汗出，身潮如油，氣息短促，心痛不止，舌質紅絳，少津唇燥，舌苔厚或剝，脈象細數或沉遲欲絕，或澀而結代。 辯證：多因久病不愈而又突然暴發。多系在陰陽之氣逐漸耗竭的基礎上，加之暴發因素的襲擊，動搖根本，致使真陽虛損于上，失去陰陽互根、平衡的關系。虛陽上擾神明，見煩燥不安，或神脫，陰不劍陽，氣脫于上則氣息短促。陽脫，衛陽不固則汗出如油。陽不溫煦四末，則四肢不溫。陰陽分離則脈沉澀，甚至散亂。舌剝少津為土氣絕，后天之本將竭。 治法：回陽固脫，兼斂真陰 方藥：四逆湯合生脈散化裁 附子，干姜，力參，五味子、炙甘草，丹參，黃精等。 參考資料：冠心病辯證論治：《中醫內科臨床》經驗匯編。 1．本病病機是心的陰陽平衡失調為本，氣滯血瘀為標，而心的陰陽平衡則有腎的元陰、元陽調節，故臨床多數伴有心，肝、脾、腎的虛損，且每型中均有不同程度的氣滯血瘀，所以治療上也要酌情考慮，全面均衡。（席時華） 2．“補氣”在本病治療中有相當重要的作用。因血在脈中周流不息，有賴心氣或心陽之推動。氣行血行，氣滯血瘀，心血瘀滯又可導致心陰不足，心脈失養，則心氣更加衰退，造成惡性循環，在清代王清任所著《醫林改錯》一書中就有“元氣即虛，必不能達血管，血管無氣必停留而瘀”的論述。所以在藥方中加入黃芪，人參或黨參等補氣藥物，可打斷此惡性循環。（席時華） 3．此病多虛，多瘀，所以在辯證中不論何種類型均可佐以活血化瘀藥物，其中常用和有效藥物有瓜蔞，葛根，丹參，川芎，參三七，赤芍，紅花，毛冬青，黃精，玉竹，桑寄生，菟絲子等。尤其是參三七，川芎，毛冬青既能增大冠狀動脈的血流量，又有降低心肌耗氧量。 另外，芳香類動植物藥物，如丁香，麝香，安息香，零陵香，蓽撥等，均含有揮發性物質，能反射性的調節冠脈血流時，改善心肌的血液供應，具有作用快，效果好的特點，近年來多放在成藥內治療心絞痛，可在一定范圍內取代硝酸甘油制劑。 還有人認為，高血脂與動脈粥樣硬化有關，因此，降低血脂就成了預防和治療冠心病的重要課題。現代藥理研究證明：制首烏，杜仲，黃精，玉竹，桑寄生，枸杞子，菖蒲，槐米，芡實等，均有降低血脂，抗動脈粥樣硬化的作用，這些藥物大多為補腎藥，具有抗衰老和延年益壽的作用，可能是通過降低血脂調整了內環境，平衡了失調的脂肪代謝，而收到較好的臨床治療效果。 不論是實驗室，還是臨床觀察，都證明生脈散（人參，麥冬，五味子），四逆湯（制附子，干姜，甘草）以及麝香，鹿茸，葶藶子，何首烏，生熟地，元參，桂枝，參三七，太子參，夏枯草等，均有明顯的強心生脈作用，特別是生脈散和四逆湯，效果更為顯著，在一定條件下，可用于辯證施治之中。 |
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附，心包，又稱心包絡，是心臟的外圍，在經絡上屬于十二經脈之一，有代心受邪的作用，故邪氣犯心，常先侵犯心包。實際上，心包受邪所出現的病證與心是一致的，如溫邪內陷，出現神昏譫語等癥時，稱為
三、辯證論治
