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附子被歷代醫家視為補火要藥，明·張景岳將附子與人參、熟地、大黃列為"藥中四維"。古稱禮義廉恥為國之四維，言為立國安邦之要；藥中四維，即治病保命要藥。火神派醫家祝味菊則稱附子"為百藥之長"，一語道盡附子重要性。但附子大熱，藥性峻烈，而且有毒，應用起來不無顧忌，本文擬對附子的應用作一探討。 一，應用指征： 仲景為善用附子第一人，《傷寒論》中用附子者有20方，37條；《金匱要略》中用附子有11方，16條。其用附子的指征主要是"少陰病，脈微細，但欲寐"，強調了脈、神兩點，此為附子應用綱領，后世演繹出的一切用藥指征概未離此。 此外，仲景還強調了"小便色白"亦是少陰病特點，《傷寒論》："若小便色白者，少陰病形悉具。"吳又可釋曰："凡陽證似陰，外寒而內必熱，故小便血赤；凡陰證似陽者，格陽之證也，上熱下寒，故小便清白，但以小便赤白為據，以此推之，萬不失一。" 南京中醫學院黃煌先生長期研究《傷寒論》，總結出"附子證"和"附子脈"，頗感切當：1.精神萎靡，嗜臥欲寐。2.畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷。3.附子脈--脈微弱(脈形極細，按之若有若無)，沉伏(重按至骨方能按到)，細弱(脈細如絲，無力)，或脈突然浮大而空軟無力。筆者以"微"(脈微細)、"萎"(精神萎靡)、"畏"(畏寒)三字概括之。 當代傷寒名家陳慎吾(1897一1972)先生認為，腎陽虛以尺脈微為鑒定要點。 臨床實際并非如此簡單，絕非都是單純的"陰象""陰色"，而可能陰陽錯雜，寒熱混淆，真假難辨。這就需要鑒別真假寒熱，陰證陽證，此乃應用附子的看門功夫，"火神派首領"鄭欽安所謂"功夫全在陰陽上打算"，一語道盡其義。他在《醫理真傳》之"欽安用藥金針"中說："予考究多年，用藥有一點真機，與眾不同。無論一切上中下諸病，不同男婦老幼，但見舌青，滿口津液，脈息無神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外現大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸癥，一概不究，用藥專在這先天立極真種子上治之，百發百中。若見舌苔干黃，津液枯槁，口渴飲冷，脈息有神，其人煩躁，即身冷如冰，一概不究，專在這先天立極之元陰上求之，百發百中。" 云南吳佩衡總結了陰陽辨證十六字訣，頗切實用：陰證--身重惡寒，目瞑嗜臥，聲低息短，少氣懶言。兼見口潤不渴或喜熱飲，口氣不蒸手。陽證--身輕惡熱，張目不眠，聲音洪亮，口臭氣粗。兼見煩渴喜冷飲，口氣蒸手。其中"兼見口潤不渴或喜熱飲，口氣不蒸手"與"兼見煩渴喜冷飲，口氣蒸手"亦十分重要，吳氏有時即是根據"渴喜熱飲"或"口氣不蒸手"之癥而斷為陰證，投用附子而起大癥，切切不可小瞧。 上海徐小圃先生亦善用附子，其用附子指征是：神疲，面色白光白，肢清，脈軟，尿清，便溏。臨床只需抓住一二主證，即可放手使用。尤其小便清長者，常重用附子，如小便量少者，則改用肉桂。他指出：陽虛證端倪既露，變幻最速，如疑懼附子辛熱舉棋不定，必待少陰證悉具而后用，往往貽噬臍莫及之悔。筆者認為，這一點提示十分重要，值得玩味。 四川范中林先生尤其重視舌象，凡舌質淡或淡紅、暗淡，舌體胖或有齒痕，舌苔白膩、灰膩、白滑者，即舌無熱象者，均為附子或四逆湯的使用指征，不失為一大特色。 黃煌先生提出臨床難以辨認附子證時，考察一下病人體質是有價值的。據此，筆者從神色形態及平素感覺入手歸納了判斷陰寒體質與陽熱體質的綱領： 陰寒體質：神--精神萎靡，目光無神，面帶倦容。色--面色晦暗或暗黃，無光澤。形--形體偏胖，肌肉偏松，或有浮腫。態--喜靜厭動，容易疲倦，但欲寐。平素表現--畏寒喜溫，四肢發涼，或腰以下涼冷。大便偏溏，小便清長。口和或喜熱飲。 陽熱體質：神--亢奮、易煩躁，焦慮，失眠多夢。色--面色潮紅或紅黑，有油光，目睛充血、多眵，唇紅。形--偏瘦，體格較強健。態--亢奮、好動。平素感覺--口干口苦，喜涼惡熱，喜冷飲。皮膚常有瘡癤。便干，小便短赤。 惲鐵樵先生對傷寒理論有許多獨特見解，尤對少陰寒化證運用附子積累了很多經驗。他認為少陰寒化證急用附子的關鍵在于掌握辨證要點和時機，對附子的應用提出了三條辨證依據。 l、辨脈：以"脈硬有汗"為特征。少陰寒化證是心腎陽虛，寒邪偏盛，通常以"脈徽細"或"脈沉而微細"為主要脈象。而"脈硬"是指脈緊，與太陽病寒邪在表，脈緊無汗相反，脈緊有汗，多伴有惡寒、蜷臥、四肢厥逆、下利清谷等癥。仲景云："病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。"因此"脈硬有汗"是少陰亡陽危證，較"脈微細"為甚，應急用附子回陽救逆。 2、辨舌：以"舌色干枯"為特征。少陰寒化證津液不傷，表現為"口中和"。舌色干枯如荔枝殼，色紫棕如劫津狀，是腎陽虛衰，津不上承所致。正如《傷寒本旨》所云："(舌)干燥者，陽虛不能化津上潤也。"而非陽證熱盛，津液受劫的舌色干絳，故可用附子溫陽化津。 3、辨汗：以"肌膚津潤"為特征，少陰寒化證，肌膚津潤汗出，是陰盛陽衰，虛陽外越之象。若大汗淋漓，發潤膚涼是陽氣將脫之危候，不易挽回。只有在汗出津潤而頭發不濕的情況下，急下附子同陽固脫，方有生機。． 惲氏認為少陰證，附子固然可以挽回，然限于脈不亂、面不腫、氣不急、汗不潤發之際。四癥見其一者，即屬難治，有其二則預后不良。他將亡陽過程分為四個階段：第一、腕背與手背先冷，此為亡陽之征兆；第二、手腕膚涼，全手皆涼，此為亡陽之證，用附子最有效；第三、四肢逆冷，冷過肘膝，此為亡陽危侯，急進附子，猶可轉機；第四，體溫外散，肌膚冷，渙汗出，此時陽氣已絕，再用附子難以挽'回。筆者認為，這些經驗十分寶貴。以上各家各有見地，綜合一下，筆者覺得還是從神色形態口嗜二便舌脈等方面歸納更有條理。 二、劑量： 張仲景用附子，生者用于回陽救逆，炮者用于溫經扶陽、散寒除濕。考仲景附子用量，一般用一枚，中等量二枚，最多則用三枚。按一枚20～25克計算，也不過80克左右。 四川王渭川先生認為："熟附片必用至6O克方有療效。" 火神派諸家用附子多為大劑量，祝味菊用附子少則12～15g，多則30g。吳佩衡、范中林、劉民叔、陸鑄之等一般都在30克以上，尤以吳佩衡、范中林用量更是驚人，多至100g、200g、300g，最多用至450g，筆者先前作過介紹。其附子用量，確有過人膽識，至今在云南等地仍有一定影響，據云南楚雄州中醫院王慕尼先生介紹："目前云南習用附子往往是大劑量(100～250克)，且煎煮時間達四、五小時。"但王慕尼本人卻"與此相反"，行醫迄今近五十年，每用附子都基本上是小劑量(10-20克)，冷水快速煨，臨床證明有省藥、省時間、高效、速效、安全之諸多好處。其理由是考仲景運用附子，最大劑量是"附子三枚"，按一枚20～25克計算，也不過80克左右；中等量二枚；一般量是一枚(《長江醫話》)。 三.常用配伍： 四逆湯是以附子為主的代表方劑，附子與干姜、甘草配伍，其生物堿發生化學變化，毒性大大減低。此是附子的最重要配伍，又稱"仲景附子配伍法"。考火神派諸家如吳佩衡、范中林等用附子時，最常見的配方就是四逆湯，吳佩衡更經常加入肉桂，稱為"回陽飲"。 唐代孫思邈在《千金要方》中創溫脾湯，將附子、大黃、人參、干姜、甘草熔于一爐，功在溫補脾陽，攻下冷積，這是對張仲景大黃附子湯的發揮。近人用于急性菌痢、慢性腎炎，療效很好。 宋代陳自明《婦人良方大全》中的參附湯，為回陽固脫的代表方劑，是搶救心力衰竭的主方。還有魏峴《魏氏家藏方》中的芪附湯，被后世立為益氣溫陽、回陽救逆的主方。近年來中藥新劑型不斷涌現，以附子為主的新制劑就有參附注射液（紅參、附子）、參附青注射液（紅參、附子、青皮）、芪附注射液（黃芪、附子）、四逆湯注射液（附子、干姜、炙甘草）等。 張景岳依"善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮"之旨，創右歸飲、右歸丸，將附子、肉桂與熟地、枸杞、山萸肉等相伍，被推為調節陰陽的代表方劑。 明、陶節庵《傷寒六書》中立回陽救逆湯，方中既有回陽救逆的附子、干姜、肉桂，又有益氣生脈的人參、五味子、炙甘草，還有麝香，增強了溫通開竅作用。 王清任所創的急救回陽湯，將附子、干姜與桃仁、紅花配伍，誠為回陽救逆法與活血化瘀法組方的典范，為治療心衰、挽救生命開拓了一條新路。 高手能把附子馴服得俯首聽命，用它的退陰回陽之功，起死回生之力，追復散失之元陽，收到立桿見影之效。后世如祝味菊深得附子配伍之妙，他說："我用附子可任我指使，要它走哪條經就走哪條經，要它歸哪一臟即歸哪一臟。奧秘就在于藥物的配伍與監制，引經與佐使。"其常見配伍如附子加磁石，溫陽加潛鎮，是其最常見配伍，十有七八，既具強壯之功，又能抑制虛性興奮；附子加棗仁，興奮加鎮靜，辛通加酸收，能調節心血管糸統植物神經之紊亂，治心動過速、早搏有效；附子加知母，辛熱加甘寒，有溫潤作用，可治熱性病心陽不振而兼口渴欲飲者。更奇者，他還把石膏與附子同時使用，一以清熱，一以扶陽，使其各行其道。對濕溫傷寒(腸傷寒)癥見高熱、神昏，舌黑唇黑，也用附子，但與地黃配伍。很顯然，這些配伍都是仲景從未用過的，頗有創見。 現代姜春華先生亦善用附子，認為許多慢性疑難雜病，尤其是慢性炎癥用常法清熱解毒不效，原因在于久病體虛而濕熱火毒不解。他從仲景烏梅丸、苡附敗醬散諸方寒溫并用得到啟發，打破常規，溫清并用，補瀉兼施，體病同治，亦為善用附子大家。 當代何紹奇先生用附子時，多加生姜30克，蜂蜜1兩，可以減低毒性。 半夏、附子同用的機會很多，但歷來有不同意見。近代習慣及當今教材，多認為半夏附子相反而不能配伍應用。蓋其源起于烏頭反半夏、栝樓、貝母、白芨、白蘞之說，為古代"十八反"之一。但并沒說半夏、栝樓等反附子。川烏系附子的母頭，但這是兩味藥，說附子也反半夏、栝樓等，便是"株連"了。何況烏頭半夏同用，在醫圣張仲景已開先例。《金匱》治虛寒腹痛的附子粳米湯，由附子、半夏、粳米、甘草、大棗組成。當代名家葉橘泉教授評附子粳米湯，謂半夏"去胃之積水"，該方之妙就在"附子半夏相伍"，"二者缺一，效即不佳"。半夏附子配用歷有記載，如《千金方》之半夏湯、附子五積散；《證治準繩》之小半夏湯；《張氏醫通》之附子散等等，均是半、附同用。當代名醫姜春華、朱良春、顏德磬諸先生都曾鄭重地撰文駁斥過半夏反附子之說。另據陳馥馨統計，在《普濟方》和《全國中藥成藥處方集》中含十八反組對的共411方，以半夏配附子方數最多，達163方，可見其配伍應用的普遍性了。 四.附子煎法： 吳佩衡用附子必久煎3小時后先嘗，半小時后不麻口，才與它藥同煎服之。他用附子特點有三：一是用炮制附子；二是與干姜、上肉桂（研末泡水沖入）配伍使用；三是久煎（大劑量煎3個小時以上）。 四川龔志賢："附子重在煮透，煮至入口不麻，就無毒性反應了。余用制附片30克以上者，必須先先煮一小時，用量在60克者必須先煮2小時，以上以入口不麻為度。" 劉民叔："炮用附子，先煎一時；生用附子，先煎三時，必依時煎足，否則發麻，令人不安。"在強調運用附子治痿的同時，提出絕不容有陰凝寒涼之藥摻雜其間，認為"已成痿壁？者，再以清涼為治，即可礙陽明運化之機，致生氣日促，痿疾難愈矣。" 大劑量用附子，必須先煎1～3小時以上，再入它藥同煎，這已經成為多數醫家共識。實驗證明，附子經長時間煎煮后，烏頭堿水解為烏頭原堿，其毒性顯著降低。有資料表明，附子經加熱處理后，毒性僅為原來的1／200。但其強心成分經煎煮后不被破壞。（見呂蘭薰等《常用中藥藥理》） 但也有人提出異議，四川萬縣地區楊德全稱：歷代本草都認為附子有毒，內服需制后久煎，否則容易中毒。余遵前賢所言，凡用附子，必先煎一小時以上，"但所獲效果極差"，如曾治一少陰陰盛陽衰證，急投四逆湯，癥情依然如故。余苦苦暝思，《傷寒論》四逆湯方后注云："上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。"仲景明示水由三升熬至一升二合，表明時間不長，并末先煎。遂以原方2劑，諸藥同煎半小時，藥后效如桴鼓。因此，使用制附子小劑量(15-20克)，不需先煎久煎，與它藥同煎3O分鐘即可，經過臨床應用，"未發現中毒現象，而且療效較好。"當然大劑量使用時，仍以先煎久煎為好(《中醫雜志》87年12期)。 云南楚雄州中醫院王慕尼先生也認為：附子煎法仲景雖未明訓，但聯系整個《傷寒雜病論》262方，用今天的話說也就是配合他藥同時水煎。凡是大劑量用附子者都是垂危至極的病人，在這緊急情況下，再煮四、五小時又怎能救急?王氏經驗是，附子的劑量以年齡分四個等級，2～5歲用5克，6～9歲用10克，10～15歲(及60歲以上)用15克，16歲以上成人用20克。凡用附子的方劑，附子均與其他藥同時下鍋，加冷水用中火煎煮15～20分鐘后，即可服第一次，以后二、三、四次的煎服法依然同上，為了急救方便，可先服粉劑，繼服湯劑加粉劑。具體步驟：將附片用細砂炒炮，研細粉備用。凡遇身涼脈絕的垂危病人，急將附片粉5克開水沖服，與此同時另用復方煎劑回陽固脫，益氣救急，這是治療急證的有效方法(《長江醫話》"附子煎藥方法談")。 五.注意事項： 研究已知，附子含有烏頭堿、次烏頭堿等六種生物堿。這些物質有顯著的強心、利尿、興奮迷走神經中樞及消炎鎮痛作用，但其毒性甚大，其毒性主要是對神經與心臟的損害。中毒時間一般在服藥30分鐘后出現，長者1～2小時左右。開始見口唇、舌及肢體發麻，繼之惡心嘔吐，煩躁不安，進而昏迷，四肢及頸部肌肉痙攣，呼吸急促，肢冷脈弱，血壓及體溫下降，心律不齊，多發性室性早搏，嚴重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、過量及飲用附子（包括烏頭）酒制劑等。 怎樣避免附子中毒？有人提出：1.必須用炮制過的附子，禁用生品；2.嚴格掌握適應證，不可隨意使用含有附子的單驗方（特別是含有烏頭的中成藥）；3.嚴防超量用藥。張仲景用附子約分三等用量。取附子溫經散寒止痛時，用18～27g；溫補脾腎陽氣時，用9～18g；用于寒熱夾雜、蟲積寒聚時，用6～9g。4.大劑量用附子，必須先水煎1～3小時以上，再入它藥同煎。實驗證明，附子經長時間煎煮后，烏頭堿水解為烏頭原堿，其毒性顯著降低。有資料表明，附子經加熱處理后，毒性僅為原來的1／200。但其強心成分經煎煮后不被破壞（見呂蘭薰等《常用中藥藥理》，陜西科技出版社1979年12月版）。 使用附子的"五禁"和藥后"三問"：由潘青海先生提出，以便準確掌握附子的使用。五禁--面赤；舌紅苔黃燥；譫狂心煩亂；尿短赤；脈數實。這5種臨床表現為陽熱實證，絕對不能用附子。但臨證要與假熱證區別，如面紅如妝，語言重復而低微，脈浮大無根等，這些是虛陽上越證，亦稱戴陽癥，可以用附子引火歸原。三問是：服后睡眠、小便、動靜三方面的變化，如三癥亢進，則附子減量或停用。即病人服用附子后，睡眠安然，尿量增多，活動自如而無躁動不安狀，為正常反應。反之，則應考慮為附子的禁用病證。這"五禁"和藥后"三問"確實具有指導價值。 附子中毒解救方法：1.用高錳酸鉀或濃茶反復洗胃；2.以迷走神經興奮為主要表現者（心動過緩、傳導阻滯）用阿托品；對異位心律失常（室早、室速）明顯者，則應用利多卡因，如兩者皆有，可同用之；3.電擊轉復；4.相應對癥治療；5.中藥解救方為：金銀花30g，綠豆100g，生甘草60g，水煎內服；或蜂蜜內服，每次120g，必要時可服至500g。 |
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