骨錯(cuò)縫、筋出
筋出槽、骨錯(cuò)縫的診斷與手法治療
1 定義
1.1 筋出槽：筋都有其相對(duì)的固定解剖位置，由于損傷或體位改變的關(guān)系，筋的位置（槽）發(fā)生改變，并出現(xiàn)相應(yīng)的局部癥狀，甚至影響到全身的活動(dòng)功能的協(xié)調(diào)者，稱(chēng)之為筋出槽。
1.2 骨錯(cuò)縫：骨與骨之間靠臼或縫隙相連，通過(guò)軟組織（肌腱、韌帶、軟骨、關(guān)節(jié)囊、肌肉及滑液囊）的維系而穩(wěn)定有序，由于外力損傷或體位改變、肌肉強(qiáng)烈收縮、持續(xù)勞損等原因而使骨縫發(fā)生錯(cuò)亂、絞雜從而出現(xiàn)功能異常者稱(chēng)為骨錯(cuò)縫。無(wú)明顯的結(jié)構(gòu)改變指征（如X線征），如一過(guò)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎、胸部岔氣、 骶骼關(guān)節(jié)扭挫傷、腰椎鉤椎關(guān)節(jié)滑膜嵌頓、胸肋關(guān)節(jié)絞雜、第五胸椎綜合征、脊椎后關(guān)節(jié)紊亂等。但個(gè)別顯型病例亦可拍攝到錯(cuò)縫的關(guān)節(jié)X線征，例如腰滑膜嵌頓拍45°斜位（同側(cè)）可見(jiàn)擴(kuò)大的關(guān)節(jié)隙（縫）。
1.3 筋出槽與骨錯(cuò)縫的關(guān)系：筋出槽一般可以自行恢復(fù)解剖位置，而骨錯(cuò)縫常須手法糾正才能整復(fù)。筋出槽可以單發(fā)，但有骨錯(cuò)縫必然伴隨筋出槽，而筋出槽久之可引起骨錯(cuò)縫。因此臨床上常將筋出槽、骨錯(cuò)縫合并診斷。因?yàn)殡y以一一對(duì)應(yīng)西醫(yī)病名，而暫存如是診斷，有利臨床骨傷的診療實(shí)施。
2 診斷
2.1 有損傷史，但無(wú)明顯暴力傷害，常于體位改變、持續(xù)勞損或年老體弱或無(wú)力型體格發(fā)生。
2.2 臨床癥狀:疼痛、局郭活動(dòng)不順暢，個(gè)別癥狀明顯者會(huì)出現(xiàn)劇痛。但多酸痛、粘滯痛、隱痛為主，試圖改變體位尋找舒適的無(wú)痛位而出現(xiàn)特殊體征，常于發(fā)病數(shù)天而就診。無(wú)腫脹、畸形、紅熱癥狀，偶有并發(fā)于感冒、勞累、久臥之后。
2.3 X線檢查：無(wú)明顯x線征。
2.4 血液生化檢查：正常。(血沉、白細(xì)胞均不高)
2.5 體征檢查：功能障礙，但無(wú)神經(jīng)放射痛征，壓痛點(diǎn)與痛感點(diǎn)分離，反覆檢查壓痛出現(xiàn)離散現(xiàn)象，自身健側(cè)對(duì)照可鑒別。
3 鑒別診斷：
3.1 二頭肌長(zhǎng)頭滑脫。
3.2 髕骨脫位、肩關(guān)節(jié)半脫位。
3.3 關(guān)節(jié)痛：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊椎炎、急性肌筋膜炎、皮神經(jīng)炎、淋巴結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎。
3.4 腰肌勞損、梨狀肌損傷綜合征、腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂癥。
3.5 孕婦三個(gè)月左右下腰痛。
4 治療：
4.1 手法整復(fù)：可選擇推拿、按、摩、滾、搖、扳、拍等法進(jìn)行局部松解、整復(fù)其錯(cuò)位的筋骨。手法是其治療最佳的手段。
4.2 固定：一般不需固定，可建議避免大動(dòng)作，重體力活動(dòng)，休息3天左右即可，在一個(gè)月內(nèi)注意適當(dāng)防護(hù)。
4.3 用藥：可外用洗傷或熱敷，涂擦外用正骨水或云南白藥噴霧劑等，對(duì)皮膚無(wú)刺激作用的藥水。內(nèi)服藥可辨證處方，如柴葛解肌湯等。
4.4 練功：可于治療后采用與手法治療相類(lèi)似的運(yùn)動(dòng)方式練習(xí)，每組12次左右為宜，每日一趟，每趟4組。
5 治療的評(píng)價(jià)：
絕大部分的筋出槽、骨錯(cuò)縫可于日久自愈，但易引發(fā)功能減退。手法治療有效，但不像關(guān)節(jié)脫位那樣立竿見(jiàn)影，常于手法整后幾分鐘自覺(jué)好轉(zhuǎn)，并于第2天有明顯療效，因此建議當(dāng)天不應(yīng)做其它太多樣的治療，給予1-3天的時(shí)間恢復(fù)為好。
6 舉例說(shuō)明：
6.1 髖關(guān)節(jié)一過(guò)性滑膜炎（髖部筋出槽）
6.1.1 診斷：以14-40歲男性多見(jiàn)，常為瘦小體質(zhì)，髖部活動(dòng)受限，無(wú)明顯疼痛，休息不能緩解數(shù)天而就診，X線正常。
6.1.2 手法：仰臥位屈髖屈膝90°, 醫(yī)者用肘拔伸1－3分鐘。
（1）內(nèi)收活動(dòng)3次，然后繼續(xù)屈髖屈膝，外展接近至床面漸伸至0°位。
（2）囑自主屈伸髖關(guān)節(jié)3-5次，無(wú)障礙。
（3）醫(yī)者將患肢屈髖屈膝，然后被動(dòng)伸直1次（慢）。
（4）醫(yī)者將患肢屈髖屈膝，然后被動(dòng)伸直3次（快）。
6.1.3 紅外線照射或薰洗20分鐘。
6.1.4 囑休息避免負(fù)重3－7天。
6.2 胸肋關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫
6.2.1 診斷：18－48歲女性多見(jiàn)，常于晨起自覺(jué)胸悶，上肢活動(dòng)乏力，上舉時(shí)胸助
關(guān)節(jié)處疼痛，應(yīng)與肋間神經(jīng)痛鑒別。
6.2.2 手法：坐位，醫(yī)者帶動(dòng)患者雙手向內(nèi)交叉于胸前，然后于交叉位上舉過(guò)頭，雙手置于腦后，搬雙肘向后展肩同時(shí)用膝頂患者胸椎（T5為主），使之?dāng)U胸1次，然后將雙手從頭后向外于體例放下，可重覆1-2次。
6.2.3 注意：手法宣輕巧，避免拉傷肩部腱袖。
6.3 胸部岔氣
6.3.1 診斷：未充分準(zhǔn)備時(shí)，突然用力搬重物或不慎背部被沖擊或猛然轉(zhuǎn)身而出現(xiàn)胸部疼痛、胸悶不適。
6.3.2 手法：
(1) 理順胸背部肌肉
（2）患者取坐位，醫(yī)者雙手搬肩臂部，膝頂于背部（肩胛內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)連線處），向后提拉雙臂，使之展胸1次。
（3）雙肩擠搖5-6次。
（4）點(diǎn)前心穴1-3分鐘（拇指點(diǎn)，向上推至天突）。
（5）仰臥屈臂壓胸1次，側(cè)壓1次，斜壓1次，并提托放下震背一次。
（6）背部拍擊法（空掌拍）1-3分鐘。
6.4 第五胸椎綜合征（背部骨錯(cuò)縫）
6.4.1 診斷：背部反覆發(fā)作，T5突起明顯，壓痛（棘突、上、旁）以年輕男性多見(jiàn)。6.4.2 手法
（1）坐位膝頂展胸法1次。
（2）旋背推棘法（左右）2次。
（3）俯臥壓背3遍。
6.5 骶骼關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫
6.5.1 診斷：于提重物或下蹲作業(yè)時(shí)，突感一側(cè)骶骼關(guān)節(jié)彈響而扭傷，活動(dòng)受限，
檢查“4” 字試驗(yàn)（+)。
6.5.2 手法：
（1）仰臥位，屈髖屈膝位，一手握踝，一手扶膝下壓，可有彈響聲。
（2）俯臥位，托腿后伸，一手切壓骶骼部，向后扳髖帶動(dòng)髖骨向背側(cè)伸1次。
6.6 腰椎滑膜嵌頓（腰部骨錯(cuò)縫）
6.6.1 診斷：好發(fā)于18-38歲年輕瘦長(zhǎng)體形男性。多于晨起下地穿鞋時(shí)，突發(fā)腰部劇痛，特殊體位絞鎖，于扶腰彎向一側(cè)，無(wú)法坐下及躺下而就診，X線無(wú)明顯異常。
6.6.2 手法：
（1）俯臥，腹部墊枕，雙人于肩腋一雙踝牽引1-3分鐘。
（2）點(diǎn)按痛點(diǎn)（肘按法）1-2分鐘。
（3）點(diǎn)委中、委陽(yáng)、承山各1-3分鐘。
（4）腰部斜扳左右各1次。
（5）俯臥于患處紅外線照射20分鐘。
6.6.3 藥物：桃紅四物湯4g、金鈴子散2g/tid×3。
6.7 腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥(后關(guān)節(jié)錯(cuò)縫)
6.7.1 診斷:腰痛反復(fù)發(fā)作,平腰畸形，腰肌痙攣，棘突偏歪。多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員及腰部作業(yè)者，常由腰椎急性扭挫傷或勞損未得到及時(shí)治療，反復(fù)發(fā)作而然。X線可見(jiàn)后關(guān)節(jié)退行性變化。
6.7.2 手法：
（1）推揉：疊掌推法3-5分鐘。
（2）肘點(diǎn)L3橫突1-3分鐘，肘刮法1次。
（3）拍擊法、壓法各1遍。
（4）腰部斜扳、伸腰3次，伸腿3次。
（5）俯臥點(diǎn)委中、委陽(yáng)、承山各1-3分鐘。
（6）腰部空提法1-3分鐘。
6.7.3藥物：大活絡(luò)丹1＃Bidx15
6.7.4練功：腰背、腹肌鍛煉鏈20次×4組，×Qn×30
7小結(jié)：
筋出槽、骨錯(cuò)縫是一種骨關(guān)節(jié)順應(yīng)性差，功能障礙為特點(diǎn)，但沒(méi)有明顯的解剖結(jié)構(gòu)改變指標(biāo)的臨床癥候群。通過(guò)手法治療效果明顯，但有時(shí)于數(shù)月或數(shù)年后復(fù)發(fā)，若配合功能作業(yè)訓(xùn)練，可以得到有效的預(yù)防。臨床應(yīng)注意鑒別診斷，手法應(yīng)用以輕巧為主，即使未經(jīng)治療亦可一段時(shí)間休息而好轉(zhuǎn)，但復(fù)發(fā)率高，練功療法有治本固元的作用，應(yīng)指導(dǎo)進(jìn)行正確鍛煉。
骨錯(cuò)縫、筋出槽”學(xué)說(shuō)在臨床應(yīng)用
"骨錯(cuò)縫、筋出槽"是中醫(yī)傷科的特有名詞。它既屬于病名，又屬于骨與筋在受傷后的病機(jī)變化。
這一學(xué)說(shuō)在唐以前的醫(yī)著中雖然就有記載，其論點(diǎn)在當(dāng)時(shí)是比較含混的。如《禮記·月令孟秋》中的："命理瞻傷，察創(chuàng)，視折，審斷；決獄訟必端平。"根據(jù)《旦禮記集解》的解釋是："皮曰傷，肉曰創(chuàng)，骨曰折，骨肉皆絕曰斷"。斷，就包含了骨折和筋傷。
《 難經(jīng)》中的："四傷于筋，五傷于骨"，這里初步說(shuō)明筋骨相近，傷筋必及骨，傷骨必?fù)p筋的互相影響，這是"骨錯(cuò)縫、筋出槽"的基本內(nèi)含。
隨著歷史的發(fā)展進(jìn)步，經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家們長(zhǎng)期的臨床觀查和總結(jié)，逐漸豐富和完善了這一學(xué)說(shuō)，成為中醫(yī)傷科學(xué)的特有組成部份。
唐代《仙授理傷續(xù)斷秘方》中記有："凡左右損處，只相度骨縫，仔細(xì)捻捺，忖度便見(jiàn)大概。"這里不僅有骨縫這一名詞，而且還提示了損傷后注意對(duì)骨縫的檢查，也即是對(duì)關(guān)節(jié)處的脫位、半脫位和錯(cuò)縫的區(qū)別檢查。
到清代在骨傷科的各種論著中，對(duì)"骨錯(cuò)縫、筋出槽"學(xué)說(shuō)就更為詳盡，并且還提出了各種治療手法。
如《醫(yī)宗金監(jiān)·正骨心法要旨》中的："或跌撲閃失，以致骨縫開(kāi)錯(cuò)，氣血瘀滯，為腫為痛。"又說(shuō)："或有骨節(jié)間微有錯(cuò)落不合縫者"，這里不僅提示了骨錯(cuò)縫的原因，而且還將開(kāi)錯(cuò)和微錯(cuò)作了程度上的區(qū)別。同時(shí)提出："手法者，正骨之首務(wù)"。強(qiáng)調(diào)了手法是治療骨傷科四大方法之首，適用于骨傷科各種疾病，其中也包括了"骨錯(cuò)縫"和"筋出槽"的手法治療。
《傷科補(bǔ)要》中對(duì)脊骨和四肢的骨錯(cuò)縫也分別作敘述。在十五則中的"脊背骨傷"有："若骨縫疊出，俯仰不能，疼痛難忍，腰筋僵硬。"這里不僅是指脊椎骨折和脫位，也還包括椎體小節(jié)紊亂與急性腰肌損傷在內(nèi)。
在二十則中："若手掌著地，只能傷腕，若手指著地，其指翻貼于臂者，腕縫必開(kāi)"。這里不單是指損傷對(duì)腕骨正常排列造成的影響，也還包括了尺橈切跡解剖結(jié)構(gòu)的改變。同樣是屬于"骨錯(cuò)縫"。
二十三則中對(duì)腳踝部損傷的記述是"輕者盡傷筋肉易治，重者骨縫參差難治……"。骨縫參差不齊是指踝關(guān)損傷的"骨錯(cuò)縫"。
現(xiàn)就筆者對(duì)該學(xué)說(shuō)在臨床實(shí)踐中的運(yùn)用，對(duì)"骨錯(cuò)縫，筋出槽"淺述個(gè)人的幾點(diǎn)體會(huì)和認(rèn)識(shí)。
一、 骨節(jié)的開(kāi)錯(cuò)和微錯(cuò)指外力作用于人提的輕重不同，致傷的程度亦不相同。
二、開(kāi)錯(cuò)，是指關(guān)節(jié)脫位或半脫位，有明顯的臨床體征，在X線投影中又確有反映，能夠引起醫(yī)生和患者的注意，因此能獲得及時(shí)而恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>
三、微錯(cuò)，骨節(jié)處沒(méi)有明顯畸型，X線攝片無(wú)明確顯示，但又有臨床癥狀或部分功能障礙，不大引人注意，而被忽視。治療方法不當(dāng)，致使病程延長(zhǎng)，經(jīng)久不愈。
四、 "筋出槽"，雖然是中醫(yī)骨科的習(xí)慣用語(yǔ)，在各種文獻(xiàn)中沒(méi)有這一病名，但對(duì)筋損傷的病理改變文獻(xiàn)中確有不少論述。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要骨》中說(shuō)："筋之馳、縱、卷、攣、翻、轉(zhuǎn)、離、合，"以及"筋歪"，"筋走"等等都屬于"筋出槽"的范疇。
五、生理上筋附行于骨，或筋伴脈而行，各自都有其起止點(diǎn)，也有其正常順序和位置。一旦遭受外力的破壞，筋過(guò)的運(yùn)行位置，解剖結(jié)構(gòu)就會(huì)發(fā)生變化。臨床上的肌健、韌帶、筋膜的撕裂、撕脫、粘連、痙攣等等亦都屬于"筋出槽"。
六、 "骨錯(cuò)縫"和"筋出槽"既可以同時(shí)發(fā)生，亦可單獨(dú)發(fā)生。這一學(xué)說(shuō)，是中醫(yī)骨傷科辯證施治的內(nèi)容之一。
在個(gè)人的臨床觀察中，常見(jiàn)的骨錯(cuò)縫關(guān)節(jié)有：上肢肘部的肱撓關(guān)節(jié)或尺橈關(guān)節(jié)，腕部的尺橈遠(yuǎn)端切跡和腕骨。下肢膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)半月板。踝部的踝距關(guān)節(jié)或跟距關(guān)節(jié)，以及跖跗關(guān)節(jié)等。
七、脊椎是人體的中軸，在持重和運(yùn)動(dòng)中起很大的作用。構(gòu)成脊椎的關(guān)節(jié)較多，解剖結(jié)構(gòu)比四肢復(fù)雜，在整個(gè)脊椎中，頸椎和腰椎功能活動(dòng)較大，不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和勞作是造成脊椎損傷的主要原因。常見(jiàn)的既有急性的損傷，如：頸椎偏歪、環(huán)樞椎半脫位、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂和滑膜嵌頓等。其次是脊肋關(guān)節(jié)，以及骶髂關(guān)節(jié)。中老年由于生理退化和體質(zhì)較差椎體失穩(wěn)，在日常剩活中僅是一般的活動(dòng)，有時(shí)也會(huì)造成關(guān)節(jié)錯(cuò)縫。
至于急性的腰椎小關(guān)節(jié)紊亂或滑膜嵌頓，骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，以及關(guān)節(jié)的半月板突出等損傷，患者每天不少于20例，因骨折脫位后發(fā)生的肌腱粘連、肌肉強(qiáng)直和萎縮等"筋出槽”的患者門(mén)診就更多，筆者均以手法為主治療。
筆者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為："骨錯(cuò)縫、筋出槽"這一學(xué)說(shuō)，不僅是具有中醫(yī)傷科學(xué)的理論特色，而且在臨床診斷治療中運(yùn)用確有其很高的實(shí)用價(jià)值，不能忽視，應(yīng)于繼承和推廣。
有時(shí)會(huì)有一種現(xiàn)象，患者有很明顯的癥狀，術(shù)者在按壓穴位時(shí)患者卻沒(méi)有較明顯的感覺(jué)，這時(shí)要找出經(jīng)穴上的問(wèn)題就全憑術(shù)者手上的觸感了。術(shù)者手上的觸感有時(shí)較明顯，有時(shí)很微妙，微妙之處全憑術(shù)者的功底。這種觸診有一定難度，它的診病依據(jù)不是患者的感覺(jué)，而是術(shù)者的手摸心會(huì)。
術(shù)者手觸能感受知的東西有許多種，我學(xué)識(shí)有限，不能妄談太多，且留給大賢大智者，這里只說(shuō)說(shuō)筋出槽。
筋出槽與“疼、麻、酸、脹、木”一樣，是一種病理在經(jīng)絡(luò)穴位上的反映，可能與氣血虧虛不能營(yíng)養(yǎng)經(jīng)穴有關(guān)，其反映的部位不同，出槽的筋的粗細(xì)也不同。粗的很容易摸到，而細(xì)的有時(shí)則細(xì)如發(fā)絲，很不容易摸到，必須用心體會(huì)，其微妙的感覺(jué)才會(huì)隨心應(yīng)手，此術(shù)需長(zhǎng)時(shí)間的臨床體會(huì)方可掌握。
正常的筋是松軟而伏于肌肉筋槽內(nèi)的，當(dāng)筋得不到氣血濡養(yǎng)而有病理反映時(shí)，其筋會(huì)變得緊張疆硬，如繃緊的琴弦樣，本來(lái)靜臥于槽內(nèi)的筋就離槽而出了。這時(shí)你能觸摸到，在將其橫撥時(shí)會(huì)應(yīng)手而滾動(dòng)，患者在提醒下也能感知彈撥時(shí)的響聲。而而出槽的筋很細(xì)時(shí)，術(shù)者和患者的感知都是很微妙的。臨床上手觸知此現(xiàn)象不要因?yàn)槠洳凰帷⒉煌础⒉幻浂鲆暎袝r(shí)它可能正是你的病本所在。
筋出槽的部位找出后就可以用理筋的手法治療了。我們可以循經(jīng)橫向彈撥，也可用單指或多指輕輕按揉。循經(jīng)走向做推拿按摩，將疆硬出槽的筋做松做軟，筋松軟后自然就復(fù)位歸槽了。很可能那些說(shuō)不清道不明的病就好了。
此術(shù)難點(diǎn)在觸診時(shí)是否能觸知有筋出槽，是否能觸知其疆硬度和所在部位，而實(shí)施手法治療就簡(jiǎn)單多了。有些看似很麻煩的疑難雜癥，很多情況下可一次治愈。病史長(zhǎng)的大多有許多其它因素，尚需一一排除，其愈還需時(shí)日。
此術(shù)得益一好友親授，愿慧者明達(dá)，同好分享。
頸椎手法的生物力學(xué)研究與探索
手法在頸椎病的非手術(shù)療法中占具重要的地位。本文以頸椎手法的臨床與實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展為線索，并結(jié)合筆者開(kāi)展的一些研究，對(duì)頸椎手法的生物力學(xué)問(wèn)題及臨床應(yīng)用作一探索，以餉讀者。
