曹靈勇老師講座——傷寒入門

首先我們來介紹一下什么叫傷寒，傷寒在這里指的是《傷寒論》。《傷寒論》是一本書，這本書是誰寫的呢？張仲景，對吧。那么原先這本書的名字叫《傷寒雜病論》。張仲景寫這本書的時候叫《傷寒雜病論》。這個是張仲景寫的原理，那么指的是什么意思呢，傷寒指的是一切外感熱病的極致，因為傷寒本來就有廣義和狹義之分，廣義指的是傷寒就是傷邪，這個傷邪就是邪氣，傷寒就是傷邪氣，那么外感六淫風、寒、暑、濕、燥、火都包含了。這個是廣義的傷寒。狹義的傷寒當然是指傷風寒邪氣。那么《傷寒雜病論》講的傷寒應該是以狹義傷寒為主的，但是呢它包含了廣義的傷寒，當然狹義的傷寒為主。雜病就是除了外感熱病之外的其他一切疾病，可以這樣定義。

那么《傷寒雜病論》張仲景寫于大概公元200年左右，有的人講206年左右。那么也就是說這本書它是很早的，2000年前的一本書，2000年前的東西，我們現在每位醫生都要去學習，臨床上每位醫生都還在用它的方子，所以有的西醫會問，為什么有的中醫怎么學來學去還是在學2000年前的東西，我們西醫不一樣，我們西醫可能十年前的教材現在已經不適用了，十年前的理論現在已經過時淘汰了，但是中醫不一樣。我們把《傷寒雜病論》認為是公元2世紀之前中醫的一次總結，那么這之后發展了兩千年，但是大多數人認為，從公元2世紀之后中醫的發展就是慢慢的開始往格物方向發展，就是類似于有點格物，但是在2世紀之前都還是形而上的階段。2世紀之后就形而下了，所以在公元2世紀之前的中醫才是真正具有神奇力量的中醫，那么很多人有這樣的觀點，我介紹的是別人的觀點，不是我自己的，那么這個觀點我覺得是有一定的道理的，所以我這樣講起，那么我還在學習，當然這個我只能點到為止，所以我們還在學習兩千年前的。那么從張仲景以來到現在很多人都因為學習了張仲景的著作和方子而成為了一代大醫，所以我們也要通過學習張仲景的著作，張仲景的方子，才有可能成為一個好的醫生，一個好的中醫。

那么這本書為什么變成了《傷寒論》呢？那是因為張仲景把這本書寫出來之后，很快的這本書就散佚了。因為當時是東漢末年，天下大亂，群雄逐鹿，因為這本書是寫在竹簡上的，用牛皮繩把它串起來，所以牛皮繩很容易斷掉，這個順序就亂掉了，然后這本書就散佚了。散佚了之后，西晉，就是三國東漢末年，到了西晉的時候王叔和，距離這個東漢末年也就幾十年，王叔和，有人考證是張仲景的學生，他整理了他老師的這本著作，整理出傷寒的部分，沒有整理雜病的部分，把傷寒整理出來以后給以名字叫傷寒論，所以傷寒論是這樣來的。

       那么雜病的部分，一直沒有人去總結它，一直到了宋代，到了宋的治平2年，宋代的皇帝應該說對中國的傳統文化起了非常重要的作用，他非常重視文化的傳承，所以他成立了國家校正醫書局，相當于我們現在的人民衛生出版社這個機構。然后對宋代之前的所有醫學著作做了總結，就把王叔和的傷寒論本子總結出來，這個傷寒論的本子叫做宋本，也叫做治平本，就是這樣來的。我們到現在用的這個本子還是這個本子，就是宋治平本的傷寒論。那么也就是在北宋的治平年間也整理了傷寒論中的雜病部分，把它命名為《金匱要略》，《金匱玉函要略方論》我們簡稱叫《金匱要略》。所以說我們現在學的《金匱要略》和《傷寒論》是姊妹篇，都是張仲景的《傷寒雜病論》。一本以傷寒為主，一本以雜病為主。事實上他們講的都是傷寒嗎，那也不是的，是以傷寒為主的。雜病部分是不是都講的雜病呢，雜病怎么來的呢，本身很多都是通過外感來的，所以說這兩本書上又有很多交錯的地方。傷寒論當中他有很多辯證其實講的都是雜病的內容。其實雜病來自傷寒之后的一些轉變，所以這兩本書關系很密切。如果學習的話，傷寒和金匱要一起學習，我呢這兩門課也都教，其實他都是張仲景的著作。

        當然今天我們主要介紹傷寒論，那么傷寒論，歷來醫家對它的評論都非常高的。因為它貢獻很大。把它稱為“萬方之祖”，或者叫“群方之祖”。說它是中醫歷史上第一部理、法、方、藥完備的辨證論治體系的這樣一部著作。中醫有兩個重要的特點，就是整體觀念和辨證論治。辯證論治就來自《傷寒論》，他說：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，所以說它是開萬世醫門之法律。所以后世無論開什么方子都無法逃出它的法律的規范，它的貢獻是很大的。《傷寒論》還提出了六經辯證，傷寒要入門最主要就是要對六經辯證要有一定初步的認識。有了六經辨證，紛繁復雜的臨床經驗，通過六經辨證的方法就可以條分縷析，這是一次非常偉大的創意。張仲景通過非常豐富的臨床經驗研究出來的。所以接下來我們重點介紹六經辯證。

六經辯證是后來的一種說法，張仲景自己從來沒有這樣說過。張仲景是說叫辨太陽病辨證論治、辨陽明病辨證論治、辨少陽病辨證論治、辨太陰病辨證論治、辨少陰病辨證論治、辨厥陰病辨證論治，說到底也叫三陰三陽辨證論治，如果再往前就叫陰陽辯證。我們臨床上有陽證和陰證，陽證分三陽，陰證分三陰。所以對想學傷寒的人來說學會這個是很重要的。因為我們看到六經辯證就想到經絡，其實六經辯證跟經絡相關但絕不僅僅是經絡，就是三陰三陽辯證。比如說講到太陽病，我們就不能把它叫做太陽經病。太陽經是指的手太陽小腸經、足太陽膀胱經，這是經絡；太陽病是指的外感熱病的初期階段，這個時候，這個臨床表現叫做太陽病。但是太陽病當中可能也包括有太陽經病，所以從這樣一個理念上我給大家介紹一下。

       太陽病就是外感風寒所導致的一系列癥狀，病因就是外感風寒。風寒邪氣首先侵襲人體皮毛，然后發生一系列的病變。為什么叫太陽病，因為太陽主表，是六經之藩籬。保衛人體外部的是衛氣，它能夠溫分肉，肥腠理，司開闔，衛外而為固。因為衛氣處于人體的下焦，我們說人體的正氣，其實是一種解釋。整體觀念告訴我們，人體的正氣你可以把它看成一種東西就是一，不管氣血陰陽。一可以生二，二生三。一可以生萬物。所以總的可以歸原到一。這個一最早在腎，腎氣、腎精、腎中之精氣，我們一般把它叫做元氣，或者叫真氣、真元、真水等等叫法，這個是不分陰陽的。元氣擴散到不同的部位有不同的功能，還有不同的名稱，所以衛出下焦這句話的意思是指出于下焦的元氣，也就是腎氣。腎氣跑到體表換個名字就叫衛氣。為什么腎氣能從腎中跑出來成為衛氣，靠的是太陽膀胱經。腎中元氣氣化之后通過膀胱經擴散到體表，因為膀胱經巡行于體表后背，巡行范圍最廣。所以太陽主表這句話是這樣來的。太陽主表的功能絕不是僅僅一條太陽經就能夠完成的，跟三焦的關系也很密切。《黃帝內經》說“三焦者，元氣之別識也”。元氣通過三焦擴散。《黃帝內經》還說“三焦膀胱者，腠理毫毛齊應也”。這句話的意思是說三焦和膀胱應著腠理和毫毛。腎氣通過太陽經膀胱經和三焦才能布散全身腠理毫毛。這句話臨床價值是很大的。為什么喝了五苓散要多喝暖水，汗出御寒？五苓散是治療太陽膀胱綜合癥，它是通陽化氣利水的藥，臨床上可以治療小便不利，消渴、頭暈等等，但吃了五苓散之后要求多喝開水，等到出汗就好了。因為一出汗腠理和毫毛就通了，說明三焦和膀胱的氣化功能恢復了，小便就暢通了，說明外通則里和。脾胃是氣血生化之源，所以又說衛出中焦。肺主宣發肅降，主治節，朝百脈，所以衛出上焦。太陽主表需要這些臟器和經絡的協同作用，發生于下焦，補充于中焦，宣發于上焦。當外寒邪氣侵襲人體，首先侵襲體表，這是第一道關卡。經絡營陰陽而行血氣，人體的氣血陰陽要靠著經絡發散到各個臟腑組織器官，要靠經絡去布散精氣。經絡運行正氣和邪氣，所以《金匱要略》中說“臟腑經絡先后病”。

        陽明病，陽明為二陽，主要是胃陽。傷寒到了陽明階段，要給邪氣以出路。胃是以通、以降為順，大便要暢通，傳化糟粕，“傳化物而不藏”，消化以后廢物要傳下去。那么如果這無形的熱，慢慢的和腸道里傳導的糟粕相合，那就變成實熱證。這個時候你若用清法行不行啊？你看熱證是用清法清熱，無論是清宣還是清利，還是直接清寒止熱。那如果是實證真應該用下法，因為熱和有形的糟粕相合了。換句話說，熱邪本身就會傷津液，傷津以后人體會變得干燥。傳化物也是需要津液的濡潤，如果津液被消耗了，這個糟粕本來就干燥，這樣大便就拉不出來，它的傳導就會出問題，所以這個就叫津傷化燥。津液傷了變成燥，最后這燥——糟粕和熱相合，就變成一種實證，熱與實相結在一起，形成了陽明腑實證。實證里面最主要的就是陽明腑實證。就是熱與實相結，形成了發熱，甚至嚴重的會神昏譫語，熱擾心神，然后腹部呢會痞、滿、堅、實。這個時候要用什么方子來治療？用大承氣湯、小承氣湯去攻下。

        接下來就叫少陽病，張仲景在臨床上又看到這樣的病。得了傷寒病以后又看到了一些病人既不像太陽病那樣，又不是陽明病，而是表現出來口苦、咽干、目眩，往來寒熱，胸痞苦滿，默默不欲飲食。表現出來的呢往往是一些膽火，你看口苦、咽干、目眩是不是膽火？心煩喜嘔是膽火擾心，膽火犯胃就喜嘔，表現這樣一些情況。膽火屬少陽，這類病被張仲景叫作少陽病，在傷寒的發病過程中也會出現這樣一類病。后來進一步又發現少陽病與太陽病之間關系也很密切。太陽病如果治療不及時，也能傳到少陽，但陽明病不會傳。這是少陽病，所以說張仲景是從臨床上來的，那么給個名字叫少陽病而已，并不是說少陽病一定是少陽經的病，就像陽明病其實跟陽明經絡相關不大。你說太陽病跟太陽經絡很密切，其實到三陰那跟經絡基本無關了。所以要知道張仲景無非是從臨床實踐中來的，不要生搬硬套，不要認為太陽病都是太陽經絡的病。你看太陽病包括了喘的癥狀，它包不包括肺的病變啊？非照道理是屬于什么？手太陰肺，對不對？那嚴格來說的話，那肺的病變是不是應該為太陰病變，但偏偏在太陽病變中。這是從臨床實踐中來的，是非常的靈活，往往最實際的東西、最現實的東西就不是完美的。我們講到太陽的時候叫三陽，陽明叫二陽，那少陽是一陽。我們講到太陽的時候太陽是衛氣，陽明的時候是胃氣，其實少陽是膽氣、膽陽。從臟腑來講，但其在身體里起什么作用呢？《黃帝內經》里講：凡十一臟皆取決于膽。可見膽的重要性。因為膽是主少陽、一陽，是陽氣的初生。從八卦來講，是震卦，是陽氣雖然非常弱，非常小，但有種向上的趨勢，就像初生的太陽。這少陽之氣，能鼓動全身的陽氣一起運動。為什么十一臟取決于膽呢？就是十一臟都需要靠著膽氣去推動、去調理，相當于班里的文娛委員，雖然大家學習很用功，還是需要文娛委員去活躍氣氛。如果缺乏這個角色，這個班級就會死氣沉沉。一個成功的班級需要班長這個君主之官厲害，也要靠文娛委員這個少陽之氣。是不是啊？我這個比喻不知道恰不恰當？但是這個膽氣就是這樣，雖然很小，但蒸蒸日上，對全身臟器都有調節作用。所以它的作用部位在全身，在十一臟。太陽在表，陽明在里，少陽呢叫半表半里。半表半里是哪里？是不是皮膚和骨頭之間的那塊大肥肉啊？不是的，半表半里是非表非里，也是既表既里，對表也有調節作用，對里也有調節作用。所以有句話叫“少陽主樞”，就指樞機，是門的樞紐，關起來為里面，開了為外面。它既不是里面也不是外面，它可以調節里面和外面。那么邪氣一旦到了少陽這個階段，就會影響到少陽的和解——和樞機解欲結，就會影響到少陽主樞機的功能，導致樞機不利。對少陽病的治療，有個很好的代表方——小柴胡湯，柴胡和解樞機，黃芩清熱膽火，配合起來治療少陽病非常好。這是少陽病。

        病情發展到這個時候，一不小心就會發展為陰證，就到了三陰病，太陰病。

        張仲景在臨床上看到了有一類人得傷寒后表現為腹滿、腹痛、食欲不振，大便稀薄，惡心嘔吐等。他一看這類人主要是脾陽虛、脾氣虛，運化失司，痰濕下注，所以表現出太陰的癥狀。病情到了這個時候就叫太陰病了，主要特點就是脾陽虛、脾氣虛，運化失司，寒濕內生。來源最有可能是少陽病轉到太陰病。因為少陽是一陽，陽氣已經很弱了，半表半里，陰陽之見了。或者干脆這樣認為，少陽屬膽，膽病很容易變成脾病。當然，太陽病也可能變成太陰病，比如說得了太陽病后沒及時治療或誤用下法或大吃大喝傷了脾胃，那么太陽病就很可能變成太陰病……太陰病一看就知道是里虛寒證、臟虛寒證，張仲景治療這太陰病，法則三個字：當溫之。用什么呢？理中湯、四逆湯。

        到太陰病階段，脾陽虛、脾氣虛，治療的話還是容易的，那么等到少陰病就難了。若到太陰病，你仍沒好好治療或治療錯誤，脾陽虛、脾氣虛很快會演變成腎陽虛、腎氣虛。明明只是大便溏而已，就會變成完谷不化，下利清谷。這說明腎陽虛，吃什么拉什么，吃什么吐什么，根本沒有腐熟。那是由于火不暖土，脾胃在上為鍋，腎在下為火，食物到鍋中沒有腎點這把火的話，你燒得成嗎？“少陰之為病，脈微細，但欲寐”，少陰病的特點就是心腎陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主的全身性正氣衰弱的癥狀。最主要的是少陰的寒化證，當然少陰還有熱化證。少陰的寒化證就是心腎陽衰，腎陽被寒邪所傷，表現出來的是但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，脈微欲絕。那用什么方子治療？四逆湯，回陽救逆。當然也可表現出來戴陽證、陰盛格陽的格陽證，那就可以用白通湯等等。少陰還有熱化證，可以是腎陰虛或外邪入里化熱。少陰熱化證中的心腎不交證用黃連阿膠湯，用瀉南補北的方法治。

        最后還有厥陰病，很復雜，有五十六個條目，但真正講厥陰病的沒幾條，有很多雜病的在里面。古人認為這厥陰病篇是最難的，陸淵雷說，厥陰病篇為千古之疑案。其實也不見得那么難。到了厥陰病，我們分分類，有少陰發展而來的臟厥，在心腎衰的基礎上相火也衰竭；但厥陰病中更多的是外寒直接傷了厥陰。

        最后說一下，傷寒論六經辯證不完美，因為它是張仲景來自臨床實踐的經驗總結，正因為它不完美才那么實用。

        太陰病的階段，我們說是脾陽虛、脾氣虛，治療的話還是比較容易的話，那么等到到了少陰病就難了。如果是到了太陰病，治療沒有及時治療或者治療還是錯誤的話，那么脾陽虛或者脾氣虛就逐漸可能導致腎陽虛。對不對，明明是拉稀的，只是大便溏而已，拉著拉著就拉出，哎呀，今天我怎么拉的都是沒消化的東西，昨晚吃的肉包子今天早上全都拉出來了，那就不行了，這個就叫下利清谷，完谷不化，就說明是腎陽虛了。脾陽虛，脾氣虛只是大便拉稀，有的同學說我每天拉稀，那問他有沒有不消化的食物，如果沒有，那就沒關系，基本上是脾陽虛，如果有的同學五更泄，且拉出來的有沒消化的食物，那就要警惕了，吃了根本就沒消化，吃什么拉什么，或者吃什么吐什么，《金匱》里有胃反，朝食暮吐，暮食朝吐，吃什么吐什么，都是屬于腎陽虛的表現，由于火不暖土，脾胃在上是個鍋，腎在下就是一把火，如果沒有腎火，食物吃下去就燒不熟了，就沒變化，吃什么拉什么，就是少陰病。太陰病，自利益甚，時腹自痛，拉著拉著就變成少陰病。少陰病，脈微細，但欲寐（精神不好）。就想睡覺，睡又睡不沉，這就叫但欲寐。少陰病的特點：心腎陰陽具衰，而又以腎陽衰為主的，一種全身性的正氣衰弱的證候。它最主要的是少陰寒化證，少陰寒化證就是心腎陽衰，腎陽被寒邪所傷。腎陽虛就表現出但欲寐、四肢厥冷，下利清谷，脈微欲絕，用四逆湯治療，回陽救逆。當然它也可以表現出來戴陽證，或陰盛格陽，用白通湯；陽虛身痛用附子湯，陽虛水泛用真武湯等等，都屬于少陰寒化證。因為屬于少陰腎陽虛，所以叫少陰病，跟經絡沒有關系，這個六經不是經絡的意思，其實是外感病到后期的演變，這演變有點類似于雜病。當然少陰還有熱化證，因為少陰是心和腎，心屬火而腎屬水，腎內藏著元陰、元陽。如果是腎陰虛，如果是外邪入里化熱。如果是此人本身是陰虛火旺的（往往是很瘦的，脾氣很暴躁的），外邪入里就很容易化熱化火，重而進一步傷陰，造成的主要是兩個證候，一個是心腎不交的黃連阿膠證，還有豬苓湯證。

    經方臨床效果較好，它的組成很簡單，比如說苓桂術甘湯，只有四味藥，茯苓、白術健脾除濕，桂枝通陽氣，桂枝配茯苓可以恢復人體的氣化功能。整張方子健脾通陽利水，用于治療痰飲或者是水氣病，效果很好。它非常簡單，所以應用起來也非常廣泛。“大道至簡”，其實有時候，簡單的才是好的，用藥也是這樣。但現在有許多醫生喜歡用大方，說“韓信用兵，多多益善”，但是如果沒有韓信之才的話，那過多的藥相互作用，則很難弄清藥物的作用。我相信大家今后進入臨床以后，如果先從經方入手會進步得比較快，一方面經方效專力宏，另一方面經方的價格低廉，可以被大家普遍地接受。

        說到驗案，我最喜歡的，比如苓桂術甘湯，我非常喜歡用，基本上每天都在用，因為很多病人脾胃都比較弱，由脾虛生濕，濕郁化熱，阻滯氣機而致肝氣不舒，氣滯血瘀，而發展為很多其他的問題，但是很多病根，我認為都跟脾虛有濕有關，所以我喜歡用苓桂劑，健脾通陽利水。另一個是半夏瀉心湯，半夏瀉心湯與苓桂術甘湯用藥看似風馬牛不相及，但是有異曲同工之妙，我認為很多方子是一個疾病的不同階段，比如說《傷寒論》就是疾病的不同階段，不同階段用不同的方子，每一個方子都有內在的聯系，我認為大多數都可以串在一起。比如說苓桂術甘湯，如果往正虛的方向走，脾陽虛了，那就可以用理中湯，其實理中湯與苓桂術甘湯是同一個系列的，無非理中湯偏補脾陽，苓桂術甘湯兼有去濕通陽的方法，理中湯再往上走就是四逆湯，往下走比如說桂枝人參湯，苓桂劑，再往下走就是半夏瀉心湯，那就是脾陽虛、脾氣虛以后生出的水氣郁而化熱，郁而化火，而生濕熱，在中焦的濕熱，可用半夏瀉心湯治療，在上焦的梔子豉湯，或者是水熱互結的用小陷胸湯，在下焦的用烏梅丸，栝樓瞿麥丸。如果厲害點的可以用承氣類方，柴胡湯類方。臨床上我用苓桂術甘湯，我往往配合栝樓薤白半夏湯或小陷胸湯，加強化痰除濕的力量，治療一些痰濕的病效果是非常好的。前幾天有個冠心病的年輕病人，人偏胖，主要表現是胸悶、舌胖、苔膩，胸悶、脘痞、乏力、便溏，一喝酒就會醉（以前酒量很好），脾虛是肯定的，有濕也是肯定的，氣機也堵住了，說到冠心病淤血也會有一點，濕氣閉阻氣機故脘痞、胸悶，有痰濕，舌苔白膩，如果化熱的時候可以是黃膩，我就開了苓桂術甘湯加栝樓半夏薤白湯，大不了再加點陳皮枳殼理理氣，效果很好。健脾通陽化氣利水，寬胸理氣化痰，就是兩個經方的組合。病人的癥狀馬上就會變好，不過生活不注意可能又要復發，但如果能堅持吃，比如說做成丸劑，到后期可以用六君子湯，如果表現出寒證，可以用理中丸。比如說《金匱》的第九篇“胸痹心痛短氣篇”中治療心下痞、脅下逆搶心的，可以用枳白薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之，理中湯也可以治，這些文字我們深刻地去理解，就可以發現張仲景真是高明，這病的成因、環節，在什么階段用什么方子，是很有效的。前段時間，夏秋交界的時候，拉肚子的病人特別多，長夏季節濕氣當令，再加上飲食上不注意，我們南方的體質上又偏于脾虛，就很容易拉稀。這種拉稀，給他用半夏瀉心湯，十個治十個好，稍微加減一下就可以了。半夏瀉心湯中半夏、黃芩、黃連、黨參、干姜、紅棗、甘草七味藥，人參、紅棗、甘草補中益氣健脾，如果再加上干姜就是理中湯的意思，溫健脾陽、脾氣，補中益氣是治本的，半夏化痰降逆除濕，黃芩、黃連清熱燥濕，合起來就治療濕熱病，治療夏秋交界，有點脾虛，又有點濕熱的病人很好。反過來，很多人不是這樣的情況，他亞健康，血脂高、血糖高、血壓高，表現出來也是中醫的濕熱癥狀，那也可以用半夏瀉心湯，也有不俗的表現。甚至，我們同學長青春痘，痤瘡，痤瘡如果是顏色比較暗紫的，有的會化膿的，一看舌很紅，苔黃膩的，用半夏瀉心湯，從濕熱論治，或者用甘草瀉心湯，清熱燥濕解毒，效果也很好。