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太陽篇是《傷寒論》的重點篇章。全書398條計112方，太陽篇占了178條74方。在本篇中，張仲景緊密結合臨床實際，全面闡述了最基本的中醫學理論，集中體現了全書的理法治則和方藥組成規律，同時也提出了中醫理論的許多基本概念，是《傷寒論》和《金匱要略》的理論基礎，也是全面理解和掌握張仲景醫學思想的關鍵部分。由于本篇論述詳盡，以后各篇多是簡筆略述，特別是《金匱要略》，書名就叫《要略》，如果不系統全面掌握太陽篇，后邊的內容就很難讀懂。 一、基本理論和概念 本篇叫“辨太陽病脈證并治”。 “辨”字放在首位，辨什么？一個是脈，一個是證。這個證不是癥狀的證，而是證據的證，所以脈也是證。為什么叫辨證不叫辨癥？因為癥是疾病的表現，而證是人體與疾病斗爭的反映。中醫面對的是一個黑箱，不像西醫那樣進行破壞性檢查，沒法看到身體里面的情況。但人體有沒有病，有什么樣的病，都會有相應的反映，這些反映就是身體狀況或有人與疾病斗爭的證據。中醫就要從這些證據來分析判斷有沒有疾病，更重要的是分析疾病的病理病機和發展趨勢，并因勢利導進行治療，所以叫辨證論治。而癥狀是明擺著的，無需去辨，所以中醫叫辨證論治而不是辨病論。在《傷寒論》中，每一個方劑甚至每一味藥，對應的都是證，而不是病。這些證可能是不同病的反映，但治法都是一樣的，這叫異病同治。而某種病在不同段有不同的證，治療方法也不同，這叫同病異治。但現在也有把辨證等同于辨癥的說法。 最后一個字是“治”，就是治療的原則和方法。本篇研究的對象是“太陽病”，太陽病并不是一個具體疾病的名稱，而是指屬于太陽這個范圍的各種疾病的總稱。開篇就說了：“太陽病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，就是說凡是有脈浮、頭項強痛而惡寒的疾病都屬于太陽病。人們把它叫太陽病提綱。而脈浮說明病在表，太陽病就是指表證，表為陽，里為陰，表又由足太陽膀胱經所主，是大陽、巨陽，故稱為太陽病。但因為要講疾病的傳變，太陽篇并不局限于太陽病。 什么是太陽病？脈浮，頭項強痛而惡寒是太陽病共有的特征，有這個特征的就是太陽病。太陽病又分為兩個類型：一個是脈緩、發熱、汗出、惡風的太陽中風證，即桂枝湯證；另一個或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊的太陽傷寒證，即麻黃湯證。同時本篇還提出發熱而渴、不惡寒的溫病以與太陽病進行鑒別，防止把表里俱熱的溫病當太陽病來治。溫病的治法主要放到了陽明病篇講，這里只提出一個概念。有人說張仲景沒講怎么治溫病是不對的。 關于太陽病的發病和傳變規律，張仲景講：“傷寒一日，太陽受之”，他認為傷寒是病因，傷寒后如不加治療或治不得法，這個病會傳變，四五天、五六天的時候，常常由表傳半表半里而發生少陽病，六七天、七八天的時候傳里而發陽明病或太陰病。由表傳里的疾病發展趨向，但有時也有不經半表半里直接傳里的。在傳變中還可能發生并病、合并。太陽病傳里，或者傳半表半里，太陽病還沒好，半表半里或里的病也發生了，先得的病并于后發的病，叫做并病。如太陽少陽并病，太陽陽明并病等。如果太陽病與少陽病或陽明病等同時發作，叫合病。 關于太陽病治療的基本方法：是辨證施治，就是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。辨證要先辨病位，是不是太陽病表證，再辨證型，是中風型還是傷寒，根據脈證辨寒熱虛實，最后辨到方證，就是確定用什么方劑進行治療。治療原則：，一是由表及里，有表證當然要解表，如果既有表證又有里實證，先解表后攻里。二是如果既有表證又有里虛寒里證，則要先救里后解表。三是有表證里又有水，要先利小便。四是表證當以汗解，有汗用桂枝劑，無汗用麻黃劑，如果用藥后表未解，再解表只能用桂枝劑而不可再用麻黃劑。這是定法，不可違逆，否則就是逆治，可能造成壞病。治療禁忌：太陽病法當發汗，但有七種情況不可發汗，這七種情況歸結到一點，就是津液、血液特別虛，即亡陽不可發汗。 關于張仲景的辨證方法。有人說張仲景的辨證方法就是六經辨證，這不全面。應該說張仲景的辨證方法，即有六經辨證，又有八綱辨證，又有臟腑經絡辨證，又有營衛氣血辨證，是中醫辨證理論的綜合運用。章次公先生和胡希恕先生否認張仲景是六經辨證，這是不對的。雖然張仲景講的六經與《黃帝內經》中講的經絡不完全一致，但他揭示了疾病傳經的基本規律，并按三陽經三陰經對疾病的診斷治療進行了分類論述，其中關于針灸的論述雖然不多，但也是按照經絡學說論述的，如刺風腑風池、刺期門、針足陽明等都是按經絡學說提出，而且是經實踐證明有效的。“不懂經絡，開口動手便是錯”，否定經絡學說就無法全面了解掌握中醫理論。 同時，張仲景大量運用了陰陽學說和八綱辨證、衛氣營血辨證的方法，始終注意辨別陰、陽、表、里、半表半里，虛、實、寒、熱，并特別重視衛氣營血，不僅以三陽三陰篇進行分述，而且始終注意津液的存護。 表，就是體表，就是由皮膚、肌肉、筋骨組成的軀殼，它在人體的最外面。病邪反映到這個部位，就叫做表證，所以身體疼痛這是表證。在脈上表現為脈浮。 里，就是指的胃腸這個消化道，它在人身的極里之里。如胃不和、有燥屎就是里證。 半表半里，就是表之內，里之外，就是胸腹腔間，里頭有很多臟腑。病邪反映到這個部位就叫半表半里。比如胸脅苦滿，柴胡證都屬半表半里。 陰陽，是就病的病情上說的，就是病之性，陰就是陰性，陽就是陽性。疾病發作，不是太過就是不及，太過，如亢奮，發燒，興奮，脈洪、數、滑，叫陽性病。反過來，不及，如抑制、冷啊、衰沉，脈微、遲、細、澀，叫陰性病。疾病萬變，不外乎陰陽。不亢進也無不及，這就是常人，沒病。 另外寒熱虛實，寒和熱本來就屬于陰陽，寒就陰性，熱就陽性。中醫說的熱不一定是溫度高，紅頭漲臉，口苦口干，這都是一種熱象，脈數也是表示有熱。熱太過屬陽。寒與熱相反，顏面蒼白也是寒性，屬陰。疾病沒有不陰不陽的，但有不寒不熱的。所以中醫看病首辨陰陽。 虛，就是精氣虛，是正虛。實，就是病氣實，是邪實。太陽病傷寒無汗、脈浮緊、身疼痛，一點汗也不出，這是表實證，是邪實，也叫陽氣重。太陽中風證，自汗出，脈也弱，這是表虛證，是津液虛，也就是正氣虛。如太陽病，十余日，表不解，吃了麻黃湯之后發煩目瞑，繼之鼻衄，衄乃解，所以然者，陽氣重故也。陽氣重，就是體液充實太甚。所以實是病實。虛是人虛，如虛勞的那個虛，是指人的體力不能支持了，這叫虛，是正氣虛。虛實寒熱是與陰陽錯綜互見的，但寒熱有常，虛實無常，無論在什么情況下，寒就屬陰，熱就屬陽，它永遠不變。但虛與寒熱交叉互見的時候，就會發生變化，虛本來是屬陰，但與熱結合在一起就是虛熱證，就是陽證了。而實與寒結合實就變成陰證了，是寒實陰證，如寒實結胸等。 衛氣營血，在張仲景書中，衛氣營血是以血管內外劃分的，血管內的血叫營或榮，血管外的津液叫衛或氣，也叫陽或陽氣。同時認為血管內外是互通共存的，傷津液同時也就會傷血，氣血同源，汗血同源，津液血液傷都叫亡陽，而后世許多人稱之為陰虛。這是不同的，需要注意。 以上這些都是太陽篇中提出的基本概念，要結合原文進行理解掌握。 二、太陽篇的主要內容 太陽病病位在表，故又稱太陽表證。太陽中風證的基本病機是風寒襲表，衛外不固，營陰外泄，營衛不和，以發熱汗出，惡風脈浮緩為特點，治宜解肌祛風，調和營衛，主方為桂枝湯。太陽傷寒證的基本病機為風寒襲表，衛陽被遏，營陰郁蕃，以發熱惡寒，無汗脈浮緊為特點，治宜發汗散寒，解表宣肺，主方為麻黃湯。太陽病表郁輕證的基本病機是表有微邪，營衛郁遏，以寒熱如瘧，一日數發為特點，治宜小發其汗或微發其汗，用小汗方，如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯或桂枝二越婢一湯。 太陽傷寒與太陽中風皆有兼證。太陽中風兼經脈不舒而見項背強幾幾者，用桂枝加葛根湯治之；兼肺氣不利而喘者，用桂技加厚樸杏子湯治之；兼陽虛漏汗者用桂核加附子湯治之；兼胸陽受損而胸滿，甚或微惡寒者，用桂枝去芍藥湯或桂枝去芍藥加附子湯治之；兼營氣不足身疼痛者，用桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯治之；太陽傷寒兼傷津液而項背強幾幾者，用葛根湯治之；兼內熱煩躁者用大青龍湯治之；兼心下有水氣而喘咳者則用小青龍湯治之。 太陽在表之邪，可隨經入里，形成蓄水證與蓄血證兩種類型。蓄水證的基本病機是表邪隨經入里，膀胱氣化不利，水蓄下焦，其主要脈證為小便不利，口渴欲飲，甚或水入則吐，本證亦可兼有表邪，而見發熱脈浮數，治宜化氣利水兼以解表，方用五苓散。蓄血證的基本病機是表邪化熱，隨經入里，熱與血結于下焦，其主要脈癥為小腹急結或硬滿，如狂或發狂，小便自利，脈象沉數或沉結，治宜逐瘀瀉熱，分別選用桃核承氣湯、抵當湯或抵當丸。 太陽病失治或誤治，可導致變證的發生，變證又稱壞病，其治療原則是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。太陽病變證可有熱證、虛寒證、陰陽兩虛證、結胸證、臟結證、痞證、上熱下寒證等。 太陽病變證屬于熱證者，主要有無形邪熱留擾胸膈的梔子湯證，邪熱干肺的麻杏石甘湯證，邪傳陽明內熱熾的白虎湯證，熱盛津氣兩傷的白虎加人參湯證，邪熱下迫腸道瀉利的葛根黃芩黃連湯證等，治宜清瀉熱邪。 太陽病變證屬于虛寒證者，證見有心下悸，又手自冒心者，治宜溫養心陽，用桂枝甘草湯；若兼心神不安而煩者，則佐用潛鎮安神之品，治宜桂枝甘草龍骨牡蠣湯；兼心神浮越，痰邪擾亂，癥見驚狂者，則佐用潛鎮安神，滌痰化濁之品，治宜桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯；兼下焦陰寒之氣上沖，癥見氣從少腹上沖心者，用降逆平沖之法，治宜桂枝加桂湯。陽虛兼水氣證的，以溫陽化氣利水消飲為總則，病在中焦者用茯苓桂枝白術甘草湯；病在下焦且水邪欲上逆奔沖者用茯苓桂枝甘草大棗湯；水氣內停導致太陽經氣不利者則用桂枝去桂加茯苓白術湯；脾虛證治宜健中補脾，其中脾虛氣滯腹脹者治用厚樸生姜半夏甘草人參湯；牌虛化源不足心脾氣血兩虧，復加邪擾，癥見悸且煩者用小建中湯；脾氣虛寒兼表不解，癥見協熱下利者則用桂枝人參湯。腎陽虛者治宜溫補腎陽，若腎陽虛衰欲脫，晝日煩躁，夜而安靜，脈沉微者，用干姜附子湯；若腎陽虛衰而兼陰氣不足躁而四逆者，用茯苓四逆湯；若腎陽虛衰而兼水氣泛溢，癥見小便不利，心悸頭眩，身振振然動搖者，治用真武湯。 太陽病變證屬于陰陽兩虛證者，主要有心陰陽兩虛，以脈結代、心動悸為主要表現的炙甘草湯證；陰陽兩虛，以腳攣急、脈微細而惡寒為主要臨床表現的芍藥甘草附子湯證:以及表里內外陰陽俱虛證，以惡寒、心煩、咽中干、腳攣急、四肢不溫、小便數為主要臨床表現，治當先溫中復陽，用甘草干姜湯，后用芍藥甘草湯。 結胸證亦是太陽病變證之一種，是以無形之邪與有形水飲結于脅、胸部位的一種病證，其主要癥狀為胸脅脘腹疼痛拒按。本證根據病機特點可分為熱實結胸與寒實結胸二大類。寒實結胸為寒邪與水飲互結，臨床表現無熱證，治宜溫寒泄水破結用三物白散。熱實結胸有病變范圍局限、病情較輕的小結胸病，有病變范圍較廣、病情較重的大結胸病。小結胸病為水熱互結心下所致，治宜小陷胸湯清熱化飲散結止痛。大結胸病又可分為病勢較急的大陷胸湯證以及病勢較緩、病位偏上的大陷胸丸證。二者皆以心下痛按之石硬為主要脈證，而大陷胸湯證心下、胸脅甚至全腹硬痛拒按，大陷胸丸證則兼見汗出、項背強等癥狀。治之皆宜泄熱逐水破結。 痞證是以心下痞滿而不硬不痛為臨床表現的一種病證，若屬寒熱錯雜者，則用半夏瀉心湯、生姜瀉心湯或甘草瀉心湯辛開苦降、溫寒清熱、和胃消痞。若屬單純熱邪痞塞心下者則用大黃黃連瀉心湯瀉熱消痞，若更兼表陽虛者則用附子瀉心湯瀉熱消痞，扶陽固表。若屬痰氣不消，阻礙中焦，證見心下痞硬、吸氣不除者，則用旋覆代赭湯化飲理氣，降逆消痞，若下焦蓄水以致中焦氣機痞塞所致者，則用五苓散化氣行水。 上熱下寒證為胸中以及胃脘有熱邪擾亂，腹中有寒氣凝澀之證，以氣逆欲吐，腹中痛為主癥，治宜黃連湯清上溫下。 太陽病變證尚有火逆證。火逆證的基本病變包括火邪耗傷陰液，陽熱亢盛，血氣流溢焦骨傷筋等，原文有證無治，然這些論述對后世醫家尤其是溫病學家有很多啟發，對現今的臨床也有重要的指導作用。 太陽病篇也涉及到有關太陽類似證的內容，如外邪引動內飲，水飲停于胸脅所致的懸飲，治宜十棗湯攻逐水飲；痰實阻于胸隔者，治宜瓜蒂散涌吐痰實。 本篇亦論述了合病與并病。合病是指兩經以上同時發病，無先后次序之分者。其中太陽與陽明合病，應觀其主證，而采用不同治法。如喘而胸滿者，則治宜麻黃湯；如下利則用葛根湯或葛根加半夏湯治之。太陽與少陽合病，邪熱內郁于里，自下利或嘔者，則用黃芩湯或黃芩加半夏生姜湯。若三陽合病，內熱熾盛，癥見脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗者，雖論中未出方治，但寒涼清熱之治自在不言之中。并病，指兩經為病，而有先后次序之分者。其中太陽與陽明并病，若太陽之邪未罷者，治宜以小汗法解之；太陽表邪已罷，而陽明腑實已成者，治宜攻下里實。太陽與少陽并病，當以針刺瀉兩經之邪而禁用汗吐下之法。 |
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