【關鍵詞】 眩暈證治
眩暈病機復雜，前賢論粹各有闡述。如《素問?至真要大論》有“諸風掉眩皆屬于肝”之說，指出眩暈可因肝風內動而發生。又如劉河間主風火。認為“風木旺必是金衰不能制木，而木復生火，風火屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩陽相搏，則為之旋轉”;朱丹溪主痰，有“無痰不作眩”之說，提出“制痰為先”的方法。張景岳主虛，強調“無虛不能作眩”;尤在涇則倡綜合主論，主張“水虧于下，風動于上，飲積于中，病非一端。”筆者通過臨床實踐，體會到對眩暈的治療要注意調治肝脾腎三臟，風火內動須調肝，上氣不足應健脾，髓海不滿宜補腎。
1 風火內動須調肝
經謂:“諸風掉眩，皆屬于肝。肝屬木，為陰風木之臟，體陰而用陽，風鼓木榮，性喜條達，而忌抑郁。如思慮太過，或憂慮惱怒，每使肝陰暗耗，風陽內動，如若腎水素虧，水不涵木，亦使風陽上擾。肝病易化風火，風火生則上擾。肝病眩暈之治療，當以調肝為主，調肝者又有清肝降火，養肝熄風，平肝化痰諸法。
病例1，患者，女，56歲，眩暈、耳聾6個月，病發則感旋轉，耳聾如有棉花堵塞耳中，項強，寐多夢，口干苦，苔薄黃，脈弦數。此為肝膽火甚，氣逆閉竅，治宜清瀉肝膽，聰耳開竅之法。處方:龍膽草10g，黃芩10g，梔子10g，柴胡10g，菊花10g，白芍10g，菖蒲10g，遠志6g，茯苓15g，澤瀉12g，太子參15g，葛根15g，甘草6g，夏枯草20g，服上方12劑后，眩暈顯著減輕，耳聾基本消失，項強、口干苦漸減，睡眠漸好轉，唯耳中尚感堵塞難受。肝膽火降，故去梔子、柴胡，加桑椹15g，珍珠母30g，又服12劑到眩暈諸證消失。
按:上例為肝火上炎，用清肝降火為主。龍膽草乃降火之要藥，佐以夏枯草以達降火之目的，雖白芍、梔子能瀉肝火，而作用有所不同。白芍能收，丹皮能散，梔子清氣，龍膽草瀉氣。故龍膽草非實不用，以免伐其生生之氣。本病肝膽實火，故用龍膽草之苦寒以瀉之，且與白芍、梔子同用，散中有收，瀉火而不瀉氣。邪熱耗陰，苦寒傷氣，故用白芍養血，太子參補氣，項強為肝火灼傷筋脈，用葛根輸津上行以濡養之;夜寐不安，為木火助長心火，耳聾如堵，為肝火郁閉諸竅，故在清瀉肝火之中，佐以太子參、遠志、茯苓，菖蒲等為養心安神，聰耳開竅之用。后去山梔、柴胡、加桑椹、珍珠母乃肝火已降，而轉滋陰潛陽之意。
病例2，患者，女，17歲，月前因感冒發高燒1周，燒退后出現頭暈目眩，目中“打閃”，視物搖晃，兩腿軟弱，行走無力，時欲彎曲，體表有時灼熱，口干鼻燥，苔薄黃，脈弦。此為陰虛陽亢，風陽上擾而兼虛熱，治宜養肝熄風為主，佐以清熱。
處方:鉤藤10g，菊花10g，黃芩10g，白芍10g，茯苓10g，澤瀉12g，玄參12g，生地10g，菖蒲10g，遠志10g，珍珠母10g，石決明10g。服9劑后，眩暈證減，繼以前方加天麻、寄生、牛膝以增效力，服6劑眩暈諸證消失。
按:此例屬陰虛陽亢，自當養肝熄風。本案眩暈發生于熱病之后，其由熱病傷陰，陽亢化風所致，治虛當養肝熄風潛陽。方取天麻鉤藤飲之義，以生地、玄參、寄生、牛膝以滋養肝木，天麻、鉤藤、珍珠母、石決明鎮肝熄風，佐以黃芩清熱，菖蒲、遠志等以安神開竅而收良效。
病例3，患者，女，38歲，近2月來，經常眩暈頭重，似天旋地轉，目脹，惡心不欲食，苔薄黃，脈弦。血壓180/90mmhg，為風陽上擾，痰濁上逆，宜平肝化痰為治。
處方:鉤藤12g，菊花10g，玄參12g，麥冬10g，珍珠母24g，石決明24g，竹茹10g，苦參10g，半夏10g，茯苓10g，甘草6g，服6劑后，眩暈證應手而愈，血壓亦下降。
按:此例為風陽上擾，痰濁上逆，用平肝化痰法為主。痰濁之作，由于風火之動。故痰火并治。方中鉤藤、菊花、石決明、珍珠母以平肝降火，痰因火動。故用二陳湯加黃芩、竹茹，與平肝降火之品相須為用;玄參、麥冬以滋水涵木。合之則厥因上逆之火自平，中州痰濁之氣自消。
2 上氣不足當健脾
《靈樞口問》篇說:“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦清，目為之眩。”這里“上氣”實際指清陽之氣。頭為諸陽之首，清陽出上竅，而清陽之氣有賴于中焦陽氣的升發滋養。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾虛中氣不足，則清陽不升，上氣虛衰，頭目眩暈。故上氣不足之眩暈，其本原還在于中氣的虧虛，治當健脾，以求其本。健脾之治，有健脾益氣，健脾養心，健脾化痰諸法。
病例4，患者，女，49歲，2月以來時作眩暈，勞累加重，健忘，氣短乏力，兩目干燥，少寐，舌淡，脈細。此屬氣虛，清陽不升之證，宜健脾益氣為主。
處方:黨參15g，黃芪15g，白術6g，葛根10g，當歸10g，陳皮10g，酸棗仁10g，茯神10g，炙甘草6g，服3劑后，眩暈減輕，睡眠轉佳，繼以上方略有增減，再服9劑，眩暈諸證痊愈。
按:此病因上氣不足，清陽不升而眩暈，用健脾益氣法。眩暈因脾氣者，補中益氣湯為對證之方，以葛根湯、升麻、柴胡因其眼目干燥，需津液上行潤之，葛根不僅能升陽氣，且能輸津液，參、芪、術、草，健脾益氣，清陽得升，上氣得解，而眩暈自解，因健忘不寐，故加茯神、棗仁。
病例5，患者，女，74歲，20多年來眩暈反復發作，此次復發已1周，曾暈倒1次，現覺天旋地轉，頭目脹痛，惡心，嘔吐苦水，平素大便干燥，苔薄黃微膩，脈細滑。此屬脾氣不健，痰濁內阻之證，治宜健脾化痰為法。
處方:太子參15g，茯苓10g，半夏10g，陳皮10g，甘草6g，竹茹10g，萊菔子12g，川樸10g，熟大黃6g，澤瀉10g。服6劑后大便暢通，眩暈惡心止。
按:此病為痰濁中阻所致，清陽不升，而痰濁之生則有脾濕，故先以化痰為主，并兼以健脾，病勢緩解后則當專為培土，以正本清源。臨床上一般用六君子湯健脾化痰，但本病患者大便平常干燥，故用六君子湯去白術，加熟軍、川樸、萊菔子避其滯留之弊，取其通腑之功，痰生于濕，故用澤瀉，瀉水氣而化痰。
病例6，患者，女，27歲，1年前因受驚嚇而致時發眩暈，心悸不寧，夜寐夢多，記憶力減退每至午后3、4點鐘，不由自主的全身發抖，口干，食減。月經后期量少，常1月1行，苔薄脈細。證屬心脾虧虛，治宜健脾養心之法。
處方:生黃芪15g，太子參15g，白術12g，當歸10g，白芍6g，麥冬10g，棗仁10g，茯神10g，遠志10g，知母10g，陳皮10g，甘草6g。服12劑后癥狀大減繼以上方增減服6劑基本痊愈。改服人參歸脾丸每天早晚各1丸，以鞏固療效。
按:該病為驚嚇引起氣血紊亂，而致心脾兩虛之證，心虛則神無主，脾虛則上氣不足，故發眩暈，心神不能御形體，脾虛不能統四肢，故發顫抖，心脾兩虛，以歸脾湯為主之。然而患者有口干，是微兼燥熱，投方不宜過溫，故用生黃芪，去木香，易陳皮，用太子參而不用黨參佐以白芍、麥冬、知母等甘涼之品滋陰潤燥。
3 髓海不滿宜補腎
《靈樞海論》說:“腦為髓之海，……髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩目。”髓海不足于上，多腎精先虧于下。腎虛眩暈，常見精神萎靡。記憶力減退，腰膝酸軟，男子遺精，女子經血不調等證。眩暈日久不愈，服鎮墜藥稍減，藥停則如故者，亦屬腎虧。治療當以補腎為佳，腎陰虛者，補腎滋陰，腎陽虛者，補腎壯陽。兩者既有區別又有聯系。
病例7，患者，女，48歲，頭暈時有發作1年余，頭中轟 鳴，心慌，夜寐多夢，腰酸痛，月經量多，苔薄，脈細弦而弱，此屬腎陰虧虛，髓海不足所致。水不涵木，而肝陽浮動故頭中轟鳴，水不濟火，則心神不寧，故心慌多夢;腰酸痛，為腎之外腑失養;月經過多，為沖任之脈不固。見證雖多，根源則一，故治以補腎養陰為主，兼以平肝養心，補腎左歸飲與六味地黃丸乃是良方，而本病則用加減養榮湯。方中熟地黃滋腎陰，阿膠益精血，寄生、川斷補腎，棗仁、茯苓養血安神，珍珠潛鎮。先天之真水，必賴后天氣血之灌養，故加人參、黃芪、當歸、白芍以補氣血。
病例8，患者，女，46歲，患者經常眩暈，肢體麻木無力，手握物發抖，行動障礙，需人攙扶，言語不利，進食作嗆。近2年來逐漸加重，舌淡，尺脈細弱。此屬腎陽虧虛，宜益腎壯陽法。
處方:炙附子10g，肉桂6g，熟地黃20g，山萸肉15g，巴戟天12g，茯苓12g，遠志6g，菖蒲10g，生芪15g，當歸10g。以此方調治3月，眩暈顯著減輕，肢體軟弱，亦見好轉。
按:該例痿弱之證而見眩暈，是以腎之陽氣不足。氣屬陽，陽主動，痿弱無力正是由于陽氣有虧，真陰失守，孤陽發越而作眩暈，非桂附不能追復其元陽，非熟地不能追復其真陰。故用附子、巴戟天等以溫腎助陽為主，主用熟地、山萸肉，乃“于陰中求陽”之法;黃芪與當歸合用，即當歸補血湯，氣益血生，更有助于腎氣的恢復。
作者單位:301509天津市寧河縣北淮淀鄉衛生院
（編輯 一坤）
