《張仲景用方解析》

《張仲景用方解析》
上篇 經(jīng)方的理論概述 第一章 張仲景是經(jīng)方杰出的傳人
      張仲景所用的方藥屬經(jīng)方，這里首先要弄清什么是經(jīng)方。張湛曰：“夫經(jīng)方之難精，由來尚矣。”人們自古崇尚經(jīng)方，但真正認識經(jīng)方是非常不容易的。常可聽到人們議論“經(jīng)方派”、“時方派”等，但什么是經(jīng)方？一般人很難說得清楚，即便是中醫(yī)工作者也各說不一。如有人認為：“經(jīng)方者，乃經(jīng)典著作中之藥方也，或曰：經(jīng)，常也。經(jīng)方者，謂其乃醫(yī)家所謂常用之藥方也。”[1]《中醫(yī)詞釋》謂：“指漢代以前的方劑：①《漢書·藝文志》記載經(jīng)方十一家，實際上是指漢以前的臨床著作；②指《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》所載之方劑；③指《傷寒論》、《金匱要略》所載之方劑。目前持此說的人占多數(shù)”。《辭海》謂：“經(jīng)方，中醫(yī)學名詞，古代方書的統(tǒng)稱，后世稱漢張仲景的《傷寒論》、《金匱要略》等書中的方劑為經(jīng)方，與宋元以后的時方相對而言。”還有人認為：“所謂經(jīng)方，顧名思義，亦即經(jīng)驗之方。它是前人在醫(yī)療過程中久經(jīng)實踐反復驗證的有效方劑。經(jīng)方的涵義，在中醫(yī)界有兩種看法，一是指宋代以前各醫(yī)家所收集和積累起來的有效方劑；二是指漢代張仲景所著《傷寒雜病論》中之方劑。而一般多指后者。”[2]造成說法不一的原因，一是中國尚缺乏一部權威性的醫(yī)學史書，更主要的是缺乏對經(jīng)方的真正了解。
      一、經(jīng)方的源流
      《漢書·藝文志·方技略》記載有：“醫(yī)經(jīng)七家，經(jīng)方十一家”。醫(yī)經(jīng)七家，指《黃帝內(nèi)經(jīng)》十八卷、《扁鵲內(nèi)經(jīng)》九卷、《白氏內(nèi)經(jīng)》三十八卷、《旁篇》二十五卷、《外經(jīng)》三十七卷、《外經(jīng)》十二卷、《外經(jīng)》三十六卷。經(jīng)方十一家，系指《五臟六腑痹十二病方》三十卷、《五臟六腑疝十六病方》四十卷、《五臟六腑癉十二病方》四十卷、《風寒熱十六病方》二十六卷、《泰始黃帝扁鵲俞跗方》二十三卷、《五臟傷中十一病方》三十一卷、《客疾五臟狂顛病方》十七卷、《金創(chuàng)瘲瘛方》三十卷、《婦女嬰兒方》十九卷、《湯液經(jīng)法》三十二卷、《神農(nóng)黃帝食禁》七卷。這可能是有關經(jīng)方的最早記載。這些書多數(shù)已失傳，抄錄這些書名，從中可以分析，經(jīng)方最初的含義確是指古代臨床著作、記載經(jīng)驗之方。其中有一些著作，已不僅僅是方藥組成及治何病（證）的簡單記載，而是有了方劑理論。[3]這在班固所加的批注中可以看出：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉結，反之于平；及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內(nèi)傷，不見于外，是所獨失也。”經(jīng)方治病，是以藥味的寒熱溫涼不同屬性，來治療人體不同部位的寒熱虛實疾病，使人體達到陰陽平衡。治病時分辨病位的深淺，用藥辨別五苦六辛及寒熱溫涼，已體現(xiàn)了中醫(yī)八綱辨證論治精神。梁代陶弘景《輔行訣臟腑用藥法要》詳述了經(jīng)方源流：“陶隱居云：依《神農(nóng)本草經(jīng)》及《桐君采藥錄》，上中下三品之藥凡三百六十五味，以應周天之變，四時八節(jié)之氣。商有圣相伊尹，撰《湯液經(jīng)法》一書，為方亦三百六十首。上品上藥為服食補益方者百二十首。中品中藥為療疾祛邪之方，亦百二十首。下品毒藥，為殺蟲避邪癰疽等方，亦百二十首。凡共三百六十首也。實萬代醫(yī)家之規(guī)范，蒼生護命之大寶也。今檢錄常情需用者六十首，備山中預防災疾之用耳……檢用諸藥之要者，可默契經(jīng)方之旨焉……外感天行經(jīng)方之治，有二旦、六神、大小等湯。昔南陽張機，依此諸方，撰為《傷寒論》一部，療治明悉，后學咸尊奉之。”[4]《湯液經(jīng)法》是商代的伊尹所著讓人難以置信，但其書名在《漢書·藝文志》有記載，其書確行于世可信，且在《輔行訣臟腑用藥法要》看到經(jīng)方六十首，即以道教大小、二旦、六神為方劑名稱的五十首，再加急救、雜方十首。并且還記載了張仲景據(jù)《湯液經(jīng)法》撰成《傷寒雜病論》。
      對照《湯液經(jīng)法》和《傷寒雜病論》，可看到方劑的組成和方劑的適應證是大致相同的，如《湯液經(jīng)法》中的小陽旦湯，方藥組成為：桂枝三兩，芍藥三兩，生姜三兩，切 甘草（炙）二兩， 大棗十二枚。 適應證為：治天行病發(fā)熱，自汗出而惡風，鼻鳴，干嘔者。《傷寒雜病論》中的桂枝湯，方藥組成為：桂枝三兩，芍藥三兩， 生姜三兩，切 甘草（炙）二兩， 大棗（擘）十二枚。適應證為：太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者。不同的是《傷寒雜病論》中的桂枝湯在適應證前冠以太陽病，并且論述更詳。更不同的是，《傷寒雜病論》論述了以桂枝湯加減治療不同的適應證有三十多方證。又如《傷寒雜病論》的小柴胡湯源自于《湯液經(jīng)法》的大陰旦湯，兩者的方藥組成和適應證基本相同，只是小柴胡湯去掉了芍藥。可見張仲景通過臨床實踐，對方劑組成進行了加減，使方證更加完善。
      《湯液經(jīng)法》中的大小、二旦、六神等方，不但總結了前人的方證經(jīng)驗，也孕育了經(jīng)方理論。《湯液經(jīng)法》原書已失傳，但一些內(nèi)容被梁代陶弘景記載于《輔行訣臟腑用藥法要》。陶弘景以道家思想總結應用經(jīng)方的理論，如《輔行訣臟腑用藥法要》曰：“陽旦者，升陽之方，以黃芪為主；陰旦者，扶陰之方，以柴胡為主；青龍者，宣發(fā)之方，以麻黃為主；白虎者，收重之方，以石膏為主；朱鳥者，清滋之方，以雞子黃為主；玄武者，溫滲之方，以附子為主；補寒之方，以人參為主；瀉通之方，以大黃為主。此八方者，為六合，八正之正精，升降陰陽，交互金木，既濟水火，乃神明之劑也。”張仲景以醫(yī)家經(jīng)驗，總結經(jīng)方的方證撰寫《傷寒雜病論》時“避道家之稱，故其方皆非‘正名’，但以某藥名之，亦推主為識之義耳”。即方證來自《湯液經(jīng)法》，但根據(jù)醫(yī)療實踐進行了改進、總結、整理，方劑名改道家習稱，以主要藥為方名，一看方名便明了方劑主要組成及功能。更重要的是從八綱辨證總結提高為六經(jīng)辨證，這便是《傷寒雜病論》的主旨。也就是說，經(jīng)方發(fā)展到《傷寒雜病論》，已有豐富的方證和以六經(jīng)辨證為指導的理論體系。其形成過程見簡圖所示。
      《神農(nóng)本草經(jīng)》→《湯液經(jīng)法》→《傷寒雜病論》
      道家思想文化→方證豐富積累→方證經(jīng)驗總結提高
      古代諸多醫(yī)方醫(yī)理八綱辨證六經(jīng)辨證
      春秋戰(zhàn)國西漢東漢
      由以上可看出，經(jīng)方在東漢以前就已出現(xiàn)，至東漢《傷寒雜病論》著成，形成了完整的辨證論治體系。《辭海》所稱“與宋元以后的時方相對而言”，顯系畫蛇添足。不過《辭海》冠以“后世稱”，因后世有了“時方”才與“經(jīng)方”相對，這確是不少人的觀點。這些劃分主要是從時間前后著眼，并不能概括兩者的特點。事實上“時方”中都有如桂枝湯、小柴胡湯、瀉心湯、腎氣丸等經(jīng)方，之所以不再叫經(jīng)方，主要是指導用方的理論不同了。“經(jīng)方之旨”，不僅是指其代表的方劑，還指其代表的方證及指導理論。
      由以上也可知，賴有《傷寒雜病論》一書，我們能看到經(jīng)方的方證和完整獨特的理論體系，張仲景不愧是經(jīng)方的杰出傳人。
      二、經(jīng)方的特點
      許多人稱贊經(jīng)方：“經(jīng)方的特點：藥少而精，出神入化，起死回生，效如桴鼓。”[5]這主要是評價經(jīng)方方劑的功效，當然是經(jīng)方的特點之一，但經(jīng)方更突出的特點則是獨特的理論體系。
      經(jīng)方發(fā)展到《傷寒雜病論》，已形成了完整的中醫(yī)學派——經(jīng)方學派，它具有獨特的、科學的理論體系。對其科學性公認無爭，對其獨特性尚缺乏足夠的認識，其原因不止一端：東漢后至宋朝《傷寒論》被秘藏江南而不傳；王叔和整理，成無己以《內(nèi)經(jīng)》注《傷寒雜病論》，于是有張仲景依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》撰寫了《傷寒雜病論》之論，經(jīng)方理論與《內(nèi)經(jīng)》也就沒有什么獨特之處。隨著考古、考證及臨床實踐，人們漸漸發(fā)現(xiàn)經(jīng)方具有獨特的醫(yī)療體系。劉渡舟老師在晚年終于悟到中醫(yī)有派系之分，他說：“我從‘仲景本伊尹之法’、‘伊尹本神農(nóng)之經(jīng)’兩個‘本’字中悟出了中醫(yī)是有學派之分的，張仲景乃是神農(nóng)學派的傳人。”[5]這正告訴我們，從學派不同入眼，可洞察經(jīng)方的主要特點。
      1?北?承道家思想
      從《輔行訣臟腑用藥法要》已知，經(jīng)方的發(fā)展，是從《神農(nóng)本草經(jīng)》《湯液經(jīng)法》等到《傷寒雜病論》，其方證主要來源于道家的大小、二旦、六神等。就是說，經(jīng)方的框架根源于道家，受道家思想影響。[6]從《傷寒雜病論》的主要內(nèi)容看，老子《道德經(jīng)》“道法自然”的思想影響著經(jīng)方的理論和治療。如表證，是人體患病，正邪相爭于體表，人體處于欲借排汗的自然良能推邪外出而不得汗出，此時借助藥力發(fā)汗解表，所用方劑如麻黃湯、桂枝湯（表陽證）、麻黃附子甘草湯、麻黃附子細辛湯（表陰證）等，是順應人體欲借汗出驅(qū)邪的自然良能來治愈疾病。又如里證，邪熱在下，用大承氣湯、小承氣湯等攻下；邪熱在上，用瓜蒂散吐法；邪在中，用白虎湯等清法（里陽證）；里中寒，用理中湯等溫中法（里陰證）；半表半里證，邪居半表半里用和法，治用小柴胡湯（半表半里陽證）、烏梅丸、柴胡桂姜湯（半表半里陰證）等，皆是順應人體自然的良能，即經(jīng)方的治病之道，皆遵循“道法自然”的思想。
      2?輩揮夢逍醒?說
      從《傷寒論》的內(nèi)容看，不見五行的蹤影，這是因為，經(jīng)方重視癥狀反應，略于邏輯推理。先由經(jīng)驗方的積累，到諸多方證，由諸多方證分類而產(chǎn)生八綱、六經(jīng)辨證，也就無須用五行學說去推理。六經(jīng)辨證是區(qū)別于其他中醫(yī)理論的關鍵。此外，在《傷寒論》中可以看到近似于《馬王堆漢墓帛書》的內(nèi)容，如冬葵子治小便不利、烏頭治痹痛、燒裈散治瘥后勞復陰陽易、風引湯除熱癱癇等，說明《馬王堆漢墓帛書》也是經(jīng)方派系，“書中看不到五行學說”，[3]也示經(jīng)方不用五行學說。以此分析，當知《金匱要略》第一篇顯不屬經(jīng)方理論體系，著名經(jīng)方研究者胡希恕先生指出：“此篇文章聲調(diào)和學術源流顯與辨?zhèn)}證并治諸篇為一家之言，而與仲景所論大相徑庭，當系叔和撰次之文。”日本的“古世方”派興起后，認清了這一點，在研究經(jīng)方時，“剔除了陰陽五行籠統(tǒng)的推測與假說，重視仲景學說的方證相對，以證定方”，[7]也是證明。從經(jīng)方形成特點“藥少而精，出神入化，效如桴鼓”來看，不屏棄五行學說是做不到的。例如遇有：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚”這一證候時，如用五行、五臟辨證則會出現(xiàn)兩種甚至兩種以上的辨證結果，而經(jīng)方辨證從癥狀反應認證只有一個結果、一個方證，那就是桂枝加桂湯。
      3?倍撈氐睦礪厶逑?
      經(jīng)方發(fā)展到《傷寒雜病論》已形成了辨證、用藥完整獨特的理論體系。它的獨特之處，即是六經(jīng)辨證和方證體系。這里要特別注意的是，《傷寒雜病論》以方名證，如書中有桂枝湯證、柴胡湯證等，這些方證名，不僅代表其方藥組成及功用，而且還代表了病位、病情，即六經(jīng)所屬。如桂枝湯證，它代表方藥組成是桂枝、芍藥、生姜、大棗、炙甘草，功用是調(diào)和營衛(wèi)、發(fā)汗解表，病位屬太陽病。又如小柴胡湯方證，它的方證概念包括方藥組成，即柴胡、黃芩、人參、生姜、大棗、炙甘草、半夏，又包括其功用，即適用于太陽病不解，致血弱、氣盡、腠理開，邪氣因入，出現(xiàn)往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔的半表半里之證，即少陽病。諸多方證不同，治療疾病不同，有規(guī)律、按八綱分類即形成六經(jīng)辨證體系，體現(xiàn)了中國醫(yī)學辨證論治的獨特體系，[8]也即經(jīng)方的主旨。
      4?奔戎渭斃圓∫倉溫?性病
      急性病中既包括傳染病傷寒、溫病、瘟疫，也包括普通熱病感冒、咳嗽、痹痛等雜病。陶弘景在《輔行訣臟腑用藥法要》提到“外感天行經(jīng)方之治”即是指急性傳染病，當時稱天行、瘟疫。因此，學好經(jīng)方不但能治慢性病，也能治急性病、急性傳染病傷寒、溫病、瘟疫。
      總之，經(jīng)方是具有獨特理論體系和方證體系的中醫(yī)學派之一，其代表著作是《湯液經(jīng)法》、《傷寒論》等，其主要特點是用六經(jīng)辨證（而不用臟腑經(jīng)絡辨證）和辨方證。
      下篇 方證各論 第一章 桂枝湯類方
      一、桂枝湯方
      【方劑組成】桂枝9克，芍藥9克，甘草（炙）6克，生姜（切）9克，大棗（擘）4枚。
      【用法】水煎溫服，服藥少后，進食熱稀粥一碗，以助藥力，同時蓋棉被床上而臥，使身體微似有汗出，不要讓出大汗。服一劑汗出病解，則不再服藥。若不見汗出，可依照前法再服，如不見汗，可照服三四劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。
      歌訣：桂枝湯方治中風，發(fā)熱汗出又惡風，
      桂芍姜草棗飲粥，調(diào)和營衛(wèi)建奇功。
      【方解】桂枝、生姜均屬辛溫發(fā)汗藥，但桂枝有降沖逆作用，生姜治嘔逆，可見二藥都有下達性能，而升發(fā)之力不強，雖合用之，不至大汗，并且二者均有健胃作用，更伍以大棗、甘草純甘之品，益胃而滋津液。芍藥微寒而斂，既用以制桂、姜的辛散，又用以助棗、草的滋津。尤其藥后少進食稀粥，更有益精祛邪之妙。所以本方既是發(fā)汗解熱劑，又是安中養(yǎng)液方藥，也就是后世醫(yī)家所謂的“甘溫除熱”。
      甘溫除熱之熱不是一般的熱，而是胃氣不振，津血有所傷所致之熱。有關汗出身熱的機理，在《內(nèi)經(jīng)》有類似的論述，如《素問·評熱病論》說：“有病溫者，汗出輒復熱而脈燥疾，不為汗衰，狂言不能食，病名為何？岐伯曰：病名陰陽交，交者死也。帝曰：愿聞其說。岐伯曰：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪氣交爭于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也。精勝則當能食而不復熱，復熱者，邪氣也。汗者，精氣也，今汗出而輒復熱者，是邪勝也。不能食者，精無俾也。”這里主要是說：汗出身熱是邪氣盛，精氣虛，汗出為精液外溢，此時邪乘虛入于肌表。正氣為陽，邪氣為陰，正氣與邪氣交爭于肌表故稱陰陽交。此時精氣流于外，邪氣入于里，故病死。桂枝湯證雖不完全同于《內(nèi)經(jīng)》所說的陰陽交之證，但常用于“天行病發(fā)熱（傳染病、瘟疫）”，其證正邪交爭于肌表、汗出身熱的病機是相同的。桂枝湯的主要性能是甘溫健胃，通過調(diào)和營衛(wèi)使精氣勝而表固，邪氣不再入侵，故使汗止而熱除，也即甘溫除熱的道理。
      【仲景論述解析】
      《傷寒論》第12條：太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。
      解析：外為陽，內(nèi)為陰。脈見陽浮而陰弱，是說脈象表現(xiàn)為浮于外而弱于內(nèi)，即輕取見浮，重按則弱之脈。由陽浮脈可知發(fā)熱，由脈見陰弱可知有自汗出。嗇嗇惡寒，是形容縮縮惡寒的樣子；淅淅惡風，是形容灑淅畏風的樣子；鼻鳴干嘔，是說明表不解，氣上沖之象。這樣綜合分析，判定為太陽中風證，治療用桂枝湯。
      按：關于中風的定義《傷寒論》第2條說：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”，即是太陽表虛證。與之相對的是太陽表實證，稱之為傷寒。《傷寒論》第3條：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”中風和傷寒，為太陽病兩類不同的病證。中風由于汗出而敏干惡風因名之中風；傷寒由于無汗而不惡風，或少惡風，但重于惡寒，因名之傷寒。不過于風曰中，而于寒曰傷，實亦不無深意。太陽病，原是人體欲借發(fā)汗的機轉(zhuǎn)，自體表以解除其病，但限于身體自然功能所限，或雖得汗出而邪反乘汗出之虛深入于肌腠。中者指中于肌腠內(nèi)。名曰中風者，以示在表之邪深入了肌腠；或不得汗出，病邪郁集于膚表，只是不得其汗而出。傷者，傷于外，名為傷寒者，以示在表的邪淺在也。中風、傷寒都屬病證名，不要以為中風即真的中于風，傷寒即真的傷于寒。至于“風傷衛(wèi)”、“寒傷營”之說，是違背仲景觀點的，不足為憑。桂枝湯治療中風，也就是治療表虛證，并不是治傷于風或傷于寒。
      《傷寒論》第13條：太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風，桂枝湯主之。
      解析：這里的“太陽病”，是指癥狀具備太陽病提綱特征者。如果又見頭痛發(fā)熱、汗出惡風癥狀，則可用桂枝湯治療。此是繼上條，闡明桂枝湯主治太陽中風證，還用于太陽病見發(fā)熱、汗出、惡風者，言外之意不要以為桂枝湯是中風證的專用方。
      按：頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風，為桂枝湯正證，凡病（不論急性病、慢性病）見之，即宜桂枝湯主之，則無不驗。
      《傷寒論》第15條：太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不得與之。
      解析：氣上沖，為氣自小腹上沖胸的一種自覺證。太陽病為病在表，宜汗不宜下，用下法是錯誤的治療，誤下后，其氣上沖者，知病未因誤下而內(nèi)陷，病還在表，故可給服桂枝湯，用前食稀粥，溫覆取微汗的方法解之。若不氣上沖者，即病已去表內(nèi)陷，則再不能給服桂枝湯。
      《傷寒論》第16條：桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。
      解析：桂枝湯本為解肌而設，與麻黃湯專為發(fā)表致汗者有別。癥見脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者，為表實，則宜用麻黃湯發(fā)汗解表。若誤給服桂枝湯，則必導致實實之禍。作為醫(yī)生，必須認識這一點，決不能進行錯誤的治療。
      按：精氣虛則不足以驅(qū)邪，雖得汗出，邪反乘汗出之虛，而深入肌肉之內(nèi)。桂枝湯促進胃氣，加強精氣，使盤踞肌腠之邪，不得復留，可使得因汗出而表解。邪在肌，則肌不和，桂枝湯益氣驅(qū)邪，而使之變和，故謂桂枝本為解肌。若精氣實于表，則宜用麻黃湯發(fā)汗解表，則邪氣與汗一起被排出體外，病即解，若誤給服桂枝湯，再益其氣，則實上加實，禍變立至，即呈實實之禍。
      《傷寒論》第24條：太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。
      解析：太陽病呈現(xiàn)桂枝湯證，給服桂枝湯治療則病當解而不煩，今初服藥后反煩不解者，并非藥有所誤，是邪盛氣郁藥力受阻的關系，遇這種情況，可先針刺風池、風府各穴，而后再給服桂枝湯便可治愈。
      按：初服桂枝湯出現(xiàn)反煩不解，有針刺風池、風府輔助治療一法，不可不知。
      《傷寒論》第25條：服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。
      解析：脈洪大，當是脈浮。脈洪大為熱盛于里，如何可與桂枝湯？可能是白虎加人參湯條的脈洪大，必是傳抄有誤，錯亂于此。本條可分二段講解：
      沒有辨清桂枝湯的適應證而給服用桂枝湯，這種不合法的治療導致患者大汗出，故病不解。如診其脈見脈浮，則病仍在外，可考慮用桂枝湯和前法治療。
      若患者的脈浮而癥狀形似瘧疾，一日再發(fā)寒熱者，讓其發(fā)微汗則解，適宜用桂枝二麻黃一湯治療。
      《傷寒論》第43條：太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。
      解析：太陽病外證未解，暗示服過其他發(fā)汗藥，而在表的外證還未解除，如脈見浮弱，當以桂枝湯汗以解之。
      按：在《傷寒論》中，稱桂枝湯解肌，麻黃湯發(fā)表，為示二者的區(qū)別，論中常稱桂枝湯證為外證，麻黃湯證為表證，須注意。
      《傷寒論》第44條：太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯。
      解析：太陽病，外證未解，意同上。外證不解，當用桂枝湯發(fā)汗解，慎不可用攻下的方法，下法是逆治，欲想解除外證，宜用桂枝湯。
      《傷寒論》第45條：太陽病，先發(fā)汗不解，而復下之，脈浮者不愈，浮為在外，而反下之，故令不愈，今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。
      解析：太陽病，先發(fā)汗不解，是說先用麻黃湯發(fā)汗治療，而病不解。此時醫(yī)者不詳審其原因，卻又錯誤用下法治療，如果當時脈見浮，則病必然未愈。因為脈浮為病在外，法宜汗解，而反用下法，故使病不愈。今脈浮，知病仍在外，所以必須用桂枝湯解外當愈。
      按：汗下后表仍不解者，則適宜桂枝湯解之，這是因為汗下后津液損耗，不會再有表實證，而多呈現(xiàn)表虛桂枝湯證。
      《傷寒論》第53條：病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣皆和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。
      解析：病常自汗出的原因，不是由于在脈內(nèi)的榮氣，而是由于在脈外的衛(wèi)氣不共榮氣皆和所致。榮自行于脈內(nèi)，衛(wèi)自行于脈外，衛(wèi)失榮則不固，榮失衛(wèi)則不守，故形成經(jīng)常自汗出的癥狀。桂枝湯因有調(diào)和榮衛(wèi)的作用，故給服桂枝湯復發(fā)汗，使榮衛(wèi)和則愈。
      按：古人把人體的體液分為二類，行于脈內(nèi)者稱為榮血，行于脈外者稱為衛(wèi)氣。榮血的作用稱為榮，衛(wèi)氣的作用稱為衛(wèi)，二者均來自谷氣，化生于胃，人體賴之以生存，故又統(tǒng)稱為養(yǎng)人的精氣。脈內(nèi)之榮和脈外之衛(wèi)經(jīng)常保持諧和，本條即論述衛(wèi)不和于外的證治。
      《傷寒論》第54條：病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。
      解析：臟無他病，是指無其他內(nèi)臟病的病癥。言外之意是病在外。時發(fā)熱自汗出者，是說發(fā)熱自汗出有定時。此也是因為衛(wèi)氣不和所致，治療應在發(fā)熱汗出前服桂枝湯即治愈。
      按：病常自汗出和時發(fā)熱自汗出，均是常見病，用桂枝湯多效，宜注意。
      《傷寒論》第56條：傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗；若頭痛者必衄，宜桂枝湯。
      解析：傷寒已六七日不大便，頭痛有熱者，顯系里熱上攻的證候，故可用承氣湯下之。不過里熱明顯者小便應見赤色，其小便清者知病不在里，仍在表，當然用發(fā)汗解之；假設頭痛劇烈者必致鼻衄，此證發(fā)汗治療宜用桂枝湯。
      按：該條首冠以傷寒二字，可知身無汗，即病在表亦不可用桂枝湯，必須頭痛而衄者，始可用之。不過麻黃湯條有傷寒脈浮緊，不發(fā)汗因致衄者，麻黃湯主之。本條所述，脈必不浮緊而是脈浮弱可知，臨證時須細辨。
      《傷寒論》第57條：傷寒發(fā)汗已解，半日許復煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。
      解析：太陽傷寒證，治當用麻黃湯發(fā)汗，汗后證已解，但半日許，其人又出現(xiàn)心煩，再診其脈見浮數(shù)，可知病還在外，這種情況可再用發(fā)微汗法治療，適宜給服桂枝湯。
      按：太陽病服麻黃湯后，表不解，不可再用麻黃湯，而宜用桂枝湯；服桂枝湯后，表不解，亦宜再與桂枝湯，而不可與麻黃湯，這被視為經(jīng)方的定法，須記。
      《傷寒論》第91條：傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。
      解析：清谷，即排泄完谷不化的大便。清便自調(diào)，謂大便正常。太陽傷寒本當發(fā)汗，而醫(yī)者竟用下法，這種誤治使患者連續(xù)腹瀉，而且清谷不止，使其病由表傳里，轉(zhuǎn)變?yōu)樘摵诶锏奶幉　４藭r，雖身疼痛表還未罷，亦宜用四逆湯急救其里，而后再治身疼痛。若誤下后，沒有出現(xiàn)下利清谷，只見身疼痛者，當然宜用桂枝湯急救其表。
      按：表里并病，若里虛寒，當先救里，而后解表，此也是經(jīng)方的定法，須記。又服四逆湯后，下利清谷止，而身疼痛不解者，當然也應用桂枝湯，自在言外。
      《傷寒論》第95條：太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出。欲救邪風者，桂枝湯主之。
      解析：太陽病發(fā)熱汗出者，為中風證，汗奪于榮則榮弱，邪并于衛(wèi)則衛(wèi)強，衛(wèi)強則浮而不固，榮弱則虛而不守，榮衛(wèi)不和，故使發(fā)熱汗出不已。桂枝湯調(diào)和榮衛(wèi)，而解外邪，故主之。
      按：欲救邪風句，有語病，后世風傷衛(wèi)之說即從此出。古人在長期與疾病的斗爭中，雖然能總結出證治的規(guī)律，但限于當時的科技水平，對于病理的解說往往出現(xiàn)主觀臆測，當注意客觀對待。
      《傷寒論》第164條：傷寒大下后復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜用桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
      解析：傷寒本不宜下，大下之已屬逆治，下后表不解，亦宜用桂枝湯解肌，而又錯誤地用麻黃湯發(fā)汗，更是錯上加錯，使邪入里而出現(xiàn)心下痞。因有惡寒，知表還未解，這種情況，應先用桂枝湯解表，表解后再用大黃黃連瀉心湯攻痞。
      按：表里并病，若里實適宜攻下者，宜先解表而后攻里，此亦是經(jīng)方定法，須記。
      《傷寒論》第234條：陽明病，脈遲、汗出多、微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。
      解析：陽明病，常多汗而不惡寒，今雖汗出多，但仍惡寒，提示表還未解，可知脈遲是因表虛，故可用桂枝湯先發(fā)汗以解表。
      《傷寒論》第240條：病人煩熱，汗出而解，又如瘧狀、日晡發(fā)熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯。
      解析：病人煩躁，汗出則解者，這里暗示是不汗出而煩躁的大青龍湯證，服大青龍湯則汗出而解。但之后又如瘧狀、日晡所則發(fā)熱，這種情況下要注意有兩種可能，如果脈見沉實，則知已傳陽明無疑，病熱傳變?nèi)绱搜讣保蕬么蟪袣鉁毕轮蝗绻}見浮虛，則知病仍在表，故宜用桂枝湯以發(fā)汗。
      按：時發(fā)熱，自汗出，為桂枝湯證；但發(fā)熱于日晡所，為陽明病里實證，兩者很難鑒別，驗之于脈亦是一法，須知。
      《傷寒論》第276條：太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。
      解析：這里的太陰病當指腹痛、下利等癥。下利脈浮為表里合病之屬，如再細審有桂枝湯證，則宜用桂枝湯發(fā)汗解表。
      按：下利脈浮，為表里合病，病欲從表解，可根據(jù)具體癥狀選用葛根湯或桂枝湯發(fā)汗治之。本條所述，脈浮當是浮弱，并且癥有自汗出。若脈浮緊無汗，則宜用葛根湯，不可用桂枝湯。這里的太陰病脈浮，暗示了表里合病有虛實之別，并說明，這種太陰病并非是真的虛寒在里的太陰病，否則即有表證亦宜用四逆輩先救其里，不可用桂枝湯先攻其表。讀古人書不能死于句下，學者當細悟。
      《傷寒論》第372條：下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。
      解析：下利而腹脹滿，是指虛寒下利，故雖身疼痛，治療時要先溫其里，而后攻其表，溫里宜用四逆湯，攻表宜用桂枝湯。
      按：本條所述乃真的太陰病下利，故雖身疼痛的表證在，仍宜用四逆湯先溫其里，而后乃可用桂枝湯攻其表，可見上條（第276條）非真太陰病甚明。
      《傷寒論》第387條：吐利止，而身疼痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。
      解析：霍亂吐利止后，而身疼不休者，這是里和表未和，治療宜少量給服桂枝湯小和其外。
      按：霍亂上吐下瀉，損傷人體津液甚烈，吐利止后，遺有表證未解，治療宜發(fā)汗解表，但不可使汗出過多，應宜少量桂枝湯消息和解之。小和之，當是少量治療的意思。或行一劑桂枝湯，多次分服法，見微汗即止。這里可知，經(jīng)方的量證用藥，亦是一法。
      《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》第7條：產(chǎn)后風，續(xù)之數(shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，干嘔，汗出，病雖久，陽旦證續(xù)在者，可與陽旦湯。
      解析：產(chǎn)后風，系指婦女產(chǎn)后患太陽中風證。因其臨床特點是連綿數(shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下煩悶，干嘔，汗出。這是桂枝湯證未罷的表現(xiàn)。病的日子雖久，而桂枝湯證持續(xù)存在，這種情況可用桂枝湯。
      按：漢代道家多采用大小、二旦、六神給方劑命名，在上篇已說明。《傷寒雜病論》的方證主要源自《湯液經(jīng)法》，桂枝湯在《湯液經(jīng)法》稱小陽旦湯。本條中的陽旦湯當是指小陽旦湯即桂枝湯。
      【臨證思考】《傷寒論》對桂枝湯論述最多，也說明桂枝湯的臨床應用面是很廣的。從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看，不但應用于急性病，而且也應用于慢性病；不但應用于常見的感冒、植物神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂、急性或慢性發(fā)熱、頭痛、身疼、風濕病等，也應用于瘧疾、肺炎、霍亂、傷寒等急性傳染病。陶弘景在《訣臟腑用藥法要》中說，小陽旦湯（即桂枝湯）“治天行病發(fā)熱”。“天行病”即指古代的急性傳染病、瘟疫。不過要記住，只有當癥狀反應出桂枝湯證時才可用桂枝湯。中醫(yī)與西醫(yī)的主要不同是，中醫(yī)是根據(jù)患者癥狀反應出的特點用藥，即有是證，用是方。每一個方劑都有其適應證。桂枝湯為一太陽病的發(fā)汗解熱劑，但因藥味偏于甘溫，而有益胃滋液的作用，因而謂之解肌，與麻黃湯專于發(fā)汗解表不同，故其應用以津液有所虛損為先決條件。有關仲景運用本方的具體適應證，可歸納以下幾點：
      1?碧?陽病，發(fā)熱、汗出、惡風而脈浮弱者。
      2?輩〕Ｗ院鉤觶?或時發(fā)熱汗出者。
      3?狽⒑夠螄輪?，而表未解者。
      4?碧?陽、陽明病，汗出多而表證未罷者。
      5?輩∠呂?，而脈浮弱，或自汗者。
      6?被袈彝呂?止，而身疼不休者。
      【辨證要點】太陽病汗出、惡風、脈浮緩的表虛證。
      【驗案】例1熊某，女，56歲，1964年8月20日初診。3個月來，每日下午3：00～5：00發(fā)熱，兩臂肘窩發(fā)緊，肩背拘急，熱后汗出，舌苔薄白潤，兩脈緩。此屬“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗”治之，故與桂枝湯：
      桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大棗4枚，炙甘草6克。
      結果：服一劑后，發(fā)熱時間縮短，兩劑后熱已，諸癥全消。
      例2賀某，男，8歲，1965年10月23日初診。外感發(fā)熱1周不退，每日上午11∶30出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38℃左右），汗出，至夜12∶00后熱自已，飲食精神均好，大便隔1～2日一行，他無不適，舌苔白潤，脈虛數(shù)。證屬太陽病之表虛證，主在榮衛(wèi)失調(diào)，治以調(diào)和榮衛(wèi)，與桂枝湯：
      桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大棗4枚，炙甘草6克。
      結果：上藥服兩劑，上午已無發(fā)熱，下午1∶00后尚有低熱（37??2～37??5℃），舌苔薄黃，脈尚稍數(shù)，繼與桂枝湯合小柴胡湯加生石膏，服三劑，諸癥解。
      二、桂枝加桂湯方
      【方劑組成】桂枝15克，芍藥9克，生姜（切）9克，甘草（炙）6克，大棗（擘）4枚。
      【用法】水煎溫服。
      歌訣：桂枝加桂治上沖，用量不同治不同，
      汗出上虛是主因，桂枝降逆要記清。
      【方解】本方于桂枝湯加重治氣上沖的桂枝用量，故其適應證為桂枝湯證而氣上沖劇烈者。
      【仲景論述解析】
      《傷寒論》第117條：燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯。
      解析：《金匱要略·奔豚氣病》有“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止”的論述，可見奔豚病是一種發(fā)作性的、自我感覺的癥狀。
      病在表，當發(fā)汗，但用燒針的方法迫使患者出大汗，是不得法的治療，不但使病不能解除，而且不慎針眼受寒被感染，則出現(xiàn)紅腫如核狀，更易導致氣從少腹上沖心的奔豚證，這時的治療宜在其核腫處灸一壯，以治療針眼感染，同時給服桂枝加桂湯以解外，并治奔豚氣病。
      按：關于奔豚病的原因，《金匱要略·奔豚氣病》曾提到“皆從驚恐得之”，很難理解。經(jīng)多年的研究和臨床體驗，乃知所謂驚恐，并非指來自可驚可恐的外在刺激，而是指自身發(fā)驚發(fā)恐的神心證。例如痰飲、瘀血等，常可引發(fā)驚恐證候。尤其不正確的治療，更易導致驚恐的發(fā)作。《傷寒論》中也有多處提到這種情況，如“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”；“太陽傷寒者，加溫針必驚也”。奔豚病，即多在這些驚恐神心證的基礎上而發(fā)生。本條所述的燒針令其汗，亦正犯太陽傷寒加溫針的錯誤，再加針處感染，給人體以強烈刺激，很易促使驚恐發(fā)作。由于燒針迫汗太過，更易導致急劇的氣上沖，故稱必發(fā)奔豚。又練氣功不得法使氣上逆，也可引發(fā)奔豚。
      《金匱要略·奔豚氣病》第4條：發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。
      解析：本條是上條在《金匱要略》重出，而在前加“發(fā)汗后”三字，是衍文，應去之。
      【臨證思考】仲景關于本方的論治僅此一條，但已很清楚說明，桂枝加桂湯證，是治療桂枝湯證又見氣上沖劇烈者。現(xiàn)代醫(yī)學常見于神經(jīng)官能癥、冠心病心律失常、室性期前收縮、氣功走火入魔等。
      【辨證要點】太陽病，桂枝湯證又見氣上沖者。
      【驗案】張某，女，1965年12月13日初診。因練氣功不得法，出現(xiàn)氣從臍下上沖至胸已半年多，伴見心慌、汗出、失眠，舌苔白潤，脈緩，證屬榮衛(wèi)不和，汗出上虛，因致氣上沖逆，治用桂枝加桂湯：
      桂枝15克，白芍10克，生姜10克，大棗4枚，炙甘草6克。
      結果：上藥服三劑，氣上沖已，但有時臍下跳動。上方加茯苓12克，服三劑，臍下跳動已，睡眠仍差。繼服酸棗仁湯加減善后。
      三、桂枝加芍藥湯方
      【方劑組成】桂枝9克，芍藥18克，生姜（切）9克，大棗（擘）4枚，甘草（炙）6克。
      【用法】水煎溫服。
      歌訣：桂枝加芍為建中，表里并病腹?jié)M疼，
      芍藥加倍為緩急，虛勞里急常為宗。
      【方解】桂枝湯加量芍藥，以在解表的同時加強緩急止痛作用。
      【仲景論述解析】
      《傷寒論》第279條：本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。
      解析：本太陽病，依法當發(fā)汗解表，而醫(yī)反下之，不但表未解，并且因誤下使腹肌不和，拘急劇甚，以至腹?jié)M時痛。腹?jié)M時痛是太陰病常見的證候，因稱屬太陰也。其實此腹?jié)M并非太陰病的虛滿，此時的腹痛也非太陰病的寒痛，而是由于太陽病誤下邪熱內(nèi)陷而呈為表里并病，但不是陰證而是陽證。故以桂枝湯以解外，更加芍藥以治腹?jié)M痛。
      【臨證思考】桂枝湯加芍藥、飴糖即小建中湯，加飴糖更加強緩中止痛作用。有的藥房無飴糖，只好用本方，也能治腹?jié)M痛。后世常加當歸，是增加溫中補血活血作用。如加五靈脂亦妙。凡腹痛伴見太陽表虛證，而里實不明顯者，可選用本方。
      【辨證要點】桂枝湯證又見腹拘急而滿痛者。
      【驗案】劉某，男，30歲，1966年3月18日初診。胃脘疼痛四五年，伴見汗出惡風，左臂疼痛，胸脅滿悶，脈弦滑，左浮細。證屬表虛挾腹肌不和，與桂枝加芍藥湯：
      桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大棗4枚，炙甘草10克。
      結果：上藥服五劑，胃脘疼減，仍感胸脘堵悶或灼熱，與梔子豉枳實湯繼調(diào)服而解。
      四、桂枝加大黃湯方
      【方劑組成】桂枝9克，芍藥18克，生姜9克，大棗（擘）4枚，甘草（炙）6克，大黃6克。
      【用法】水煎溫服。
      歌訣：桂枝加大黃湯方，本于桂枝加芍湯，
      雖然都是表里病，今有里實加大黃。
      【方解】本方是于桂枝加芍藥湯再加攻下的大黃，故治桂枝加芍藥湯證而大便不通者。
      【仲景論述解析】
      《傷寒論》第279條：本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。
      解析：本條的前半部分已在桂枝加芍藥湯方解析，茲再就大實痛者以下文字略加說明。大實痛是承腹?jié)M痛而言，意思是說，腹?jié)M時痛，只是由于腹肌拘急所致，病仍在表，故治療于桂枝湯增加芍藥用量即可。若病已陷于里，里實、腹?jié)M痛甚，因以大實痛稱之，此時呈太陽陽明并病的里實證，故治療須加大黃攻下里實。
      【臨證思考】腹痛是臨床常見癥，可發(fā)于急慢性腸胃炎、潰瘍病、肝膽病、感冒、腹部手術后遺癥等，凡腹痛伴見太陽表虛證，而里實明顯者可選用本方。
      【辨證要點】腹痛大便不通里實明顯，而外見桂枝湯證者。
      【驗案】賴某，男，56歲，1966年3月25日初診。左腹痛3天。1周前感冒發(fā)熱，經(jīng)用西藥治療熱退，近3天左右腹刺痛、腹脹，時輕時重，服用阿托品后痛緩不明顯，伴見頭微痛、汗出、惡風、大便3天未行，左腹按之痛，舌苔白根膩，脈沉弦細，左尺弦滑。證屬太陽陽明并病，表虛挾瘀，與桂枝加大黃湯：
      桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大棗4枚，炙甘草6克，大黃6克。
      結果：上藥服一劑，大便行兩次，左腹痛減，去大黃又服二劑，頭痛、汗出、惡風悉除。
      五、桂枝加葛根湯方
      【方劑組成】桂枝9克，芍藥9克，生姜9克，大棗4枚，炙甘草9克，葛根12克。
      【用法】以水先煮葛根數(shù)沸，去上沫，再內(nèi)余藥煎取一杯，溫服。
      歌訣：桂枝又加葛根湯，表虛更顯項背強，
      葛根解肌有特功，加強解熱略清涼。
      【方解】葛根甘平，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主消渴，身大熱”。可見是一清潤性的解熱藥，而有解肌及緩解筋脈拘急的作用，尤其有解項背部強急的作用。今加味于桂枝湯，故治桂枝湯證而又見項背強急者。
      【仲景論述解析】
      《傷寒論》第12條：太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。
      解析：“幾幾”是形容短羽之鳥，尚不能飛騰，動則先伸其頸之狀。項背強幾幾者，即項背強急、俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不能自如的樣子。太陽病，汗出惡風，是桂枝湯證，今又見項背強幾幾，故加緩解是證的葛根來主治。葛根湯是治太陽病項背強幾幾、無汗惡風者，這里的“反汗出惡風者”，是對葛根湯而言，暗示二方在應用上的主要鑒別點，而以一“反”字傳其神。
      【臨證思考】本方是桂枝湯的延伸，是以桂枝湯證為主，項背強幾幾為輔，因此當見項背強幾幾時，要詳審是葛根湯證？還是桂枝湯證？這樣才能確斷本方證。
      【辨證要點】桂枝湯證，又見項背強幾幾者。
      【驗案】任某，女，21歲，1965年12月10日初診。昨日感冒，頭痛頭暈，汗出惡風，肩背疼痛，頭向左顧則左項發(fā)緊且痛，舌苔薄白，脈浮稍數(shù)。證屬太陽表虛而見項背強幾幾，與桂枝加葛根湯：
      桂枝10克，白芍10克，生姜10克，大棗4枚，炙甘草6克，葛根12克。
      結果：上藥服一劑，癥大減，二劑癥已。
      六、栝樓桂枝湯方
      【方劑組成】栝樓根9克，桂枝10克，芍藥10克，生姜10克，大棗4枚，炙甘草6克。
      【用法】水煎溫服，取微汗，汗不出少食熱粥。
      歌訣：栝樓桂枝治拘急，是因津虛肌失養(yǎng)，
      桂枝湯本調(diào)營衛(wèi)，花粉補虛續(xù)絕傷。
      【方解】栝樓根亦稱天花粉，性味苦寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“主消渴，身熱，煩滿，大熱，補虛安中，續(xù)絕傷。”可見是一強壯性的滋潤解熱藥。本方用之即取其滋潤組織枯燥的作用，以治桂枝湯證而身拘急者。
      【仲景論述解析】
      《金匱要略·痙濕暍病》第11條：太陽病，其證備，身體強幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝樓桂枝湯主之。
      解析：太陽病，其證備，是說太陽病桂枝湯證俱備的意思。身體強幾幾然，是說全身有強直性痙攣的自覺癥或他覺癥。太陽病脈當浮，今脈見沉遲故稱反，由此可知為組織枯燥的痙病，應以栝樓桂枝湯主之。
      按：《金匱要略·痙濕暍病》謂“太陽病，發(fā)熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。”本條所述，當是柔痙的證治，此可對照葛根湯條分析。
      【臨證思考】慢性鼻炎、咽炎、風濕病、骨質(zhì)疏松癥、鈣缺乏癥、強直性脊柱炎等常出現(xiàn)本方證，但先要排除表實葛根湯證及表虛桂枝加葛根湯證而確認為本方證。
      【辨證要點】痙攣拘急癥，又具桂枝湯證者。
      【驗案】馮某，女，35歲。低熱已1年余，近1周來頭痛、身痛、汗出惡風、低熱、面赤、口渴、兩上肢拘急、肩背酸痛，舌苔薄白，脈沉細。證屬津液本虛，復受外邪，而致表虛肌不和，是為栝樓桂枝湯證，治以栝樓桂枝湯方：
      栝樓根12克，桂枝10克，白芍10克，生姜10克，大棗4枚，炙甘草6克。
      結果：一劑差，三劑已。
      七、桂枝加黃耆湯方
      【方劑組成】桂枝10克，白芍10克，生姜10克，大棗4枚，炙甘草6克，黃耆10克。
      【用法】煎服法同桂枝湯。
      歌訣：桂枝湯本治表虛，營衛(wèi)不和是病機，
      而今汗出惡風甚，益氣固表加黃耆。
      【方解】黃耆，味甘微溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風癩疾……補虛。”從所主來看，均屬肌膚間病，也可知補虛主要是補表氣的不足，故若表氣虛衰、邪留肌膚不去，為濕、為水、為黃汗以及上述諸病，均有用本藥的機會。加于桂枝湯中，更治表氣虛弱。故本方用于桂枝湯證更見表虛明顯者。
      【仲景論述解析】
      《金匱要略·水氣病》第27條：黃汗之病，兩脛自冷，假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)；食已汗出，又身常暮臥盜汗出者，此勞氣也；若汗出已，反發(fā)熱者，久久其身必甲錯，發(fā)汗不止者，必生惡瘡；若身重汗出已輒輕者，久久必身，即胸中痛，又從腰以上，必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃耆湯主之。
      解析：本條可分五段解析：
      黃汗由于表虛，表虛則氣上沖而虛于下，故兩脛自冷。假如發(fā)熱而歷節(jié)黃汗出者，此屬歷節(jié)而非黃汗。
      食已汗出和暮臥盜汗出，均屬表虛失固、津液亡失之證，故稱之為勞氣。
      汗出不應發(fā)熱，汗出而復發(fā)熱，故謂反發(fā)熱，這是精氣卻弱邪氣留滯的證候。長久不好轉(zhuǎn)，則組織枯燥，其身必出現(xiàn)甲錯。發(fā)熱不止日久，更必傷及榮血而出現(xiàn)惡瘡。
      身重汗出輒輕者，為有水氣，時間久了必身，即所謂水氣相擊沖逆，病犯經(jīng)脈的證候。水氣攻沖胸中則胸中痛，故即胸中痛。
      氣沖于上，故從腰以上有汗而下無汗。濕著于下，故腰髖弛痛。水氣在皮中，故如有物在皮中。若證之劇者，以至其人不能食，不但腰髖痛，而且全身疼重，煩躁不安，小便不利，這也是氣上沖的結果，此為黃汗證，無論癥狀輕還是重，宜用桂枝加黃耆湯治療。
      《金匱要略·黃疸病》第16條：諸病黃家，但利其小便，假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃耆湯主之。
      解析：諸黃疸證，多為瘀熱在里所致，故宜利其小便除濕去熱即治，但若見脈浮，為病在表，這時宜用桂枝加黃耆湯汗以解之。
      按：由本條可知，黃耆有祛黃作用甚明。但黃疸脈浮者，亦有用麻黃連翹赤小豆湯的機會，臨證時宜適證選用之，不可不知。
      【臨證思考】本方仲景所論僅兩條，主要論述治黃（黃疸和黃汗）。但臨床本方用于表虛的痹痛更為多見。凡不論是風濕、類風濕、強直性脊柱炎、產(chǎn)后風、骨質(zhì)疏松等癥，但必見有本方證者，方可用之。
      【辨證要點】桂枝湯證更汗出惡風者。
      【驗案】韓某，女，41歲，哈爾濱人，以“肝硬化”來門診求治。其愛人是西醫(yī)，檢查詳盡，診斷肝硬化已確切無疑。但黃疸指數(shù)、膽紅素皆無異常，皮膚、鞏膜皆無黃染。其人面色黧黑，肝脾腫大，常有胸脅串痛，曾經(jīng)多年服中西藥不效，而特來京求治。初數(shù)與疏肝和血藥不效。后見其內(nèi)衣領黃染，細問乃知其患病以來即不斷汗出惡風，內(nèi)衣每日更換，每日黃染，伴見腰髖痛重，行動困難，必有人扶持，舌苔白膩，脈沉細。經(jīng)復診確認為黃汗，證屬表虛濕盛，為桂枝加黃耆湯證，與該方以益氣固表、利濕祛黃為治：
      桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，大棗4枚，生黃耆10克。
      囑其溫服之，并飲熱稀粥，蓋被取微汗。
      結果：上藥服三劑，汗出身疼減，服六劑汗止，能自己走路。繼依證治肝，逐漸恢復健康，返回原籍。2年后特來告之仍如常人。
      按：本例是肝硬化并見黃汗之證，黃汗不去，則肝病長期治療不效，當把黃汗治愈后，再治肝病，則肝病很快好轉(zhuǎn)。提示了仲景學說的“先表后里”治則的正確性、重要性。
      又此案是黃汗的正證、正治，對其變證、變治也當熟悉。
      還值得注意的是，本案雖是肝病、黃汗并見，但黃疸指數(shù)、膽紅素等皆無異常，黃汗之黃的原因，有待進一步研究。
      八、黃耆芍藥桂枝苦酒湯方
      【方劑組成】黃耆15克，芍藥9克，桂枝9克。
      【用法】以水三杯，苦酒半杯，煮取一杯，溫服。當心煩，以苦酒阻故也。服六七日乃解。
      歌訣：耆芍桂酒治黃汗，身腫痹痛亦可見，
      黃耆補虛在實表，米醋救液功在斂。
      【方解】本方是桂枝加黃耆湯去甘草、大棗、生姜，而加黃耆、苦酒而成。去甘草、大棗因味甘易致壅滿，去生姜因辛溫偏辛散。增黃耆為補虛實表，加苦酒為斂汗救液，故治黃汗表虛多汗以至于口渴者。
      【仲景論述解析】
      《金匱要略·水氣病》第26條：問曰：黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，何從得之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜耆芍桂酒湯主之。
      解析：狀如風水，是說身體腫，發(fā)熱汗出，與風水的證候表現(xiàn)很相似，但風水脈浮，而黃汗脈沉。最不同的是，黃汗所出之汗，色黃如柏汁，且質(zhì)黏沾染衣服，也就是黃汗的特征。由于汗出多而津傷，故口渴明顯，此種黃汗，宜用耆芍桂酒湯治療。
      按：文中所說“以汗出入水中浴，水從汗孔入得之”，是略舉黃汗的原因之一。所舉兩例驗案，無一例是因汗出入水中得之者。這里實際是在說明，這種黃汗為表虛水氣外郁之證，故以黃耆為治此證的主藥。而又據(jù)渴否治療，分為不渴者，用桂枝加黃耆湯；渴者，用本方。苦酒，即指米醋，有酸斂阻止汗出的作用，初服故煩，服六七日后邪退身和，故煩自已。
      【臨證思考】本方與桂枝加黃耆湯皆用于風濕痹痛，如見黃汗且渴者，用本方。
      【辨證要點】黃汗，汗出惡風而口渴者。
      【驗案】李某，女，30歲，北京市工人。因長期低熱來門診治療，屢經(jīng)西醫(yī)檢查未見任何器質(zhì)性病變，經(jīng)服中藥亦未效。癥見口渴、汗出黃黏、惡風、虛極無力、下肢浮腫、自感身重，舌苔薄白，脈沉細。查黃疸指數(shù)正常，身體皮膚無黃染。此為黃汗表虛津傷甚證，擬以黃耆芍藥桂枝苦酒湯：
      生黃耆15克，白芍10克，桂枝10克，米醋30克。
      結果：上藥服六劑，諸癥盡除。
      九、桂枝加附子湯方
      【方劑組成】桂枝10克，芍藥9克，甘草（炙）9克，生姜（切）9克，大棗4枚，炮附子6～12克。
      【用法】水煎溫服。
      歌訣：桂枝湯中加附子，加重溫陽祛寒力，
      太陽已轉(zhuǎn)少陰病，強壯解表是玄機。
      【方解】附子辛溫，為一有力的溫中、祛寒、逐濕藥。尚有亢奮、振興代謝機能的作用，無論表里證，若陷于陰證者，多適宜配以本藥治之。桂枝湯是治太陽表虛證者，如陷入表陰證即少陰病，則應加附子以溫陽解表。即桂枝加附子湯為治桂枝湯證而見少陰證者。
      【仲景論述解析】
      《傷寒論》第20條：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。
      解析：本來是太陽病的桂枝湯證，由于醫(yī)生誤用麻黃湯大發(fā)其汗，遂使汗流似漏而不止。其人惡風，半由于桂枝湯證未解，半由于已陷入陰證（少陰病）。小便難，是由于汗漏不止、體液大量亡失的結果。四肢微急、難以屈伸，亦是津液亡失、筋肌失和的極虛證候。以上種種，純屬于誤治，使太陽表虛證還未解而陷入陰證少陰病，故以桂枝加附子湯主之。
      按：桂枝加附子湯為少陰病的發(fā)汗劑，本條是說誤治可造成本方證，但不因誤治而呈現(xiàn)本方證者，臨床更為多見。
      【臨證思考】桂枝湯治太陽病即表陽證，桂枝加附子治少陰病即表陰證，有關太陽病和少陰病的概念參看六經(jīng)提綱。本方證常見于急慢性關節(jié)病和風濕病。
      【辨證要點】桂枝湯證更見惡寒、小便難、四肢微急者。
      【驗案】任某，女，33歲，首都機場門診患者，初診日期1966年3月25日。因腰背疼在積水潭醫(yī)院、北京中醫(yī)學院附屬醫(yī)院檢查均診斷為“脊椎骨質(zhì)增生”。近來頭暈、頭痛、目脹，下肢關節(jié)脹疼，手麻，乏力，四肢逆冷，易汗出，惡寒，舌苔白舌質(zhì)淡，脈沉細。證屬在表之陰證，為桂枝加附子湯證：
      桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，生姜10克，大棗4枚，制附片10克。
      結果：上藥服三劑，痛減，四肢逆冷好轉(zhuǎn)。服1個月后全身癥狀好轉(zhuǎn)。
      十、桂枝加芍藥生姜各一兩
      人參三兩新加湯方【方劑組成】桂枝9克，芍藥12克，生姜12克，大棗4枚，甘草（炙）6克，人參9克。
      【用法】水煎溫服。
      歌訣：新加湯增芍姜量，更添人參使胃棒，
      汗出身痛表里虛，扶正祛邪效能彰。
      【方解】于桂枝湯加人參生姜健胃，增芍藥以養(yǎng)液，故治桂枝湯證胃氣沉衰、津液不足、心下痞硬而脈沉遲者。
      【仲景論述解析】
      《傷寒論》第62條：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。
      解析：發(fā)汗后身疼痛，為外未解，治療應當用桂枝湯再發(fā)汗以解之。但脈見沉遲，為胃氣內(nèi)虛，津液不足，只用甘草、大棗平淡之品已不能振興，故加補中有力的人參和溫中健胃的生姜以復胃氣，更加芍藥以養(yǎng)津液。
      按：表證而有里虛之候，治療必須扶里之虛，才解外之邪。若只著眼于表證不解，連續(xù)發(fā)汗，表熱雖得一時減退，但不久反復如故，此時惟有用本方法，健胃于中，益氣于外，邪自難留，表乃得解。若執(zhí)迷不悟，見汗后有效，反復發(fā)汗治療，必然使其人津液內(nèi)竭肉脫而死。本條所述，只是脈沉遲，里雖虛但尚未見陰寒重證，故治療宜本方。假如另有厥逆、下利等證，本方則不能再用，應按先救其里，后救其表的定法治之，不可不知。
      【臨證思考】本方證常見于急性病后期，或各種慢性病中，當有表證和胃氣虛癥狀時，可進一步細審是否有本方證。
      【辨證要點】桂枝湯證身疼明顯、胃氣虛、脈沉遲者。
      【驗案】宋某，女，35歲。2個月來，每日下午發(fā)熱身疼、頭痛、臂及背拘急酸痛，發(fā)熱后汗出惡風明顯，納差，乏力，舌苔白潤，脈沉遲。此屬胃氣沉衰，精氣不振，營衛(wèi)不固，以致外邪久客不去，故擬建中益氣、扶正祛邪之法，與桂枝加芍藥生姜人參湯：
      桂枝10克，白芍12克，生姜12克，炙甘草6克，大棗4枚，黨參10克。
      結果：服一劑后，發(fā)熱向后延時，且時間縮短，三劑后熱除，諸癥悉愈。
      十一、桂枝加厚樸杏子湯方
      【方劑組成】桂枝9克，芍藥9克，生姜9克，甘草（炙）6克，大棗4枚，厚樸6克，杏仁6克。
      歌訣：桂枝湯中加厚杏，外寒內(nèi)飲見咳癥，
      咳喘新久若如此，解表化痰皆能正。
      【方解】杏仁主咳逆上氣，厚樸理氣化痰、消脹除滿。此兩味加于桂枝湯中，故治桂枝湯證兼見咳逆喘滿者。
      【仲景論述解析】
      《傷寒論》第18條：喘家作，桂枝加厚樸杏子佳。
      解析：喘家，是指素有咳喘的患者，當其反復發(fā)作時，表現(xiàn)為太陽中風桂枝湯證時，用桂枝湯治療則宜加厚樸杏仁兼治咳喘為佳。
      《傷寒論》第43條：太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。
      解析：微喘是氣上沖的證候。太陽病宜汗不宜下，下之后微喘，知是表未解，依法當與桂枝湯，但因有微喘之癥，故以桂枝加厚樸杏子湯主之。
      【臨證思考】咳喘患者不論新久，不論是慢性氣管炎、咽喉炎，還是感冒等病常出現(xiàn)本方證。要排除熱實證，再審有本方證則可用之。
      【辨證要點】咳喘，見桂枝湯證者。
      【驗案】張某，男，38歲，1966年4月4日初診。近1周來，咳嗽吐白痰，鼻流清涕，汗出惡風，腰痛，胃脘動悸，舌苔薄白，脈浮緩。此屬表虛氣逆，治當調(diào)和榮衛(wèi)，理氣化痰，與桂枝加厚樸杏子湯：
      桂枝10克，赤芍10克，生姜10克，大棗4枚，炙甘草6克，杏仁10克，厚樸10克。
      結果：4月23日來診告知：上方服二劑咳即止。
      十二、桂枝加龍骨牡蠣湯方
      【方劑組成】桂枝9克，芍藥9克，生姜9克，炙甘草6克，大棗4枚，生龍骨9克，生牡蠣9克。
      【用法】水煎溫服。
      歌訣：桂枝湯加龍牡斂，驚悸夢遺不得眠，
      皆因汗出傷津液，調(diào)營和衛(wèi)使其安。
      【方解】龍骨、牡蠣均為強壯性的收斂藥，治療煩驚、不眠、多夢等心神癥，尤其有治胸腹動悸的特能，故桂枝加龍骨牡蠣湯，其適應證為桂枝湯證又見胸腹動悸、煩驚不安夢交失精等。
      【仲景論述解析】
      《金匱要略·血痹虛勞病》第8條：夫失精家，小腹弦急，陰頭寒，目弦發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。
      解析：少腹弦急陰頭寒癥，是陽氣下虛；目弦發(fā)落癥，是虛火上亢；脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精等癥之脈，皆為虛損的證候。因此，在臨床上脈見芤動微緊，則可知男子患夢遺失精，女子患夢交。此是桂枝加龍骨牡蠣湯方證。
      按：失精、夢交，多由情欲妄動，神志不寧，因生夢幻所致。其病也基于汗出津傷、榮衛(wèi)不和。龍牡之用，不只為固精，還重在斂神定志，合于桂枝湯調(diào)榮衛(wèi)和氣血，本方是該證的正治。《小品》云：“虛弱浮熱汗出者，除桂加白薇、附子，名曰二加龍骨湯”，是該證的變治。用此二方適證加減，確有奇效。
      【臨證思考】夢遺失精，常見于未婚青壯年男子，也多見于慢性前列腺炎患者。但本方證可見于各種慢性病出現(xiàn)的神心癥，不論男女老幼皆可發(fā)此證。值得注意的是，本方證又往往被認為是虛勞，治用大補而使癥狀加重或長期不愈，其主要原因是，沒有首先看到桂枝湯方證。治療上用生龍牡補澀是重要的，用桂枝湯調(diào)和榮衛(wèi)則是關鍵。
      【辨證要點】桂枝湯證兼見遺精多夢、心悸不安者。
      【驗案】蒲某，男，33歲，某廠會診病例，1966年3月25日初診。遺精已數(shù)年，近年來加重，每周1～3次。常有汗出惡風，腰酸痛，舌苔白，舌尖紅，脈浮而虛。證屬虛勞，榮衛(wèi)不固，氣血失和，故治以調(diào)榮衛(wèi)和氣血，斂神志以攝精液，擬與桂枝加龍骨牡蠣湯加減：
      桂枝10克，赤芍10克，生龍骨15克，生牡蠣15克，生姜10克，大棗4枚，炙甘草6克，川附子6克，白薇12克。
      結果：4月8日復診，上藥服六劑，遺精未作，囑停藥觀察，如再作可再來診。
      十三、小建中湯方