表里寒熱虛實陰陽

知多D 2010-10-23

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八綱中，表里寒熱虛實陰陽，各自概括一方面的病理本質。然而病理本質的各個方面是互相聯系著的，即寒熱病性、邪正相爭不能離開表里病位而存在，反之也沒有可以離開寒熱虛實等病性而獨立存在的表證或里證。因此，用八綱來分析、判斷、歸類證候，并不是彼此孤立、絕對對立、靜止不變的，而是相互間可有兼夾、錯雜，可有中間狀態，并隨病變發展而不斷變化。臨床辨證時，不僅要注意八綱基本證候的識別，更應把握八綱證候之間的相互關系，只有將八綱聯系起來對病情作綜合性分析考察，才能對證候有比較全面、正確地認識。

    八綱證候間的相互關系，主要可歸納為：

    證候錯雜：證候錯雜是疾病某一階段的證候，不僅表現為病變部位既有表又有里，而且呈現寒、熱、虛、實相互交錯，表現為表里同病、寒熱錯雜、虛實夾雜，臨床辨證應對其進行綜合考察。
    證候轉化：八綱中相互對立的證候之間，在一定條件下，可以發生相互轉化。證候轉化，大多是指一種證候轉化為對立的另一種證候，本質與現象均已變換，因此它與證候的相兼、錯雜、真假等概念皆不相同。但應看到，在證候轉化這種質變之前，往往有一個量變的過程，因而在真正的轉化之先，又是可以呈現出相兼、夾雜之類證候關系的。包括：表里出入、寒熱轉化、虛實轉化。
    證候真假：某些疾病在病情危重階段，可以出現一些與疾病本質相反的假象，必須認真辨別，才能去偽存真，抓住疾病的本質，對病情作準確的判斷。包括：寒熱真假、虛實真假。

  一、證候錯雜

    (一)表里同病

    表證和里證在同一時期出現，稱表里同病。出現的原因有兩類：一類是外感病，由表證發展至兼見里證；或外感病未愈，復傷于飲食勞倦等。一類是內傷病未愈而又感外邪。

    表里同病時，往往出現虛、實、寒、熱等各種情況。它們之間的排列組合較為復雜。以表里與虛實或寒熱分別組合而言，可見以下八種情況:
    表里俱寒——里有寒而表寒外束，或外感寒邪，內傷飲食生冷等，均可引起此證。癥狀有頭痛、身痛、惡寒、肢冷、腹痛、吐瀉、脈遲等。
    表里俱熱——夙有內熱，又感風熱之邪，可見此證。癥狀有發熱、喘而汗出、咽干引飲、煩躁譫語、便秘尿澀、舌質紅、舌苔黃燥或起芒刺、脈數等。
    表里俱虛——氣血兩虛、陰陽雙虧時可見此證。癥狀有自汗、惡風、眩暈、心悸、食少、便溏、脈虛等。
    表里俱實——外感寒邪未解，內有痰瘀食積，可見此證。癥狀有惡寒發熱、無汗、身痛頭痛、腹部脹滿、二便不通、脈實等。
    表寒里熱——表寒未解而里熱已作，或里本有熱而表受寒邪，可見此證。癥狀有惡寒發熱、頭痛、身痛、口渴引飲、心煩等。
    表熱里寒——素體陽氣不足，或傷于飲食生冷，同時感受溫熱之邪；或少陰病，始得而發熱、脈沉者，可見此證。癥狀有發熱汗出、飲食難化、便溏溲清、舌體胖、苔稍黃等。如表熱證未解，過用寒涼藥以致損傷脾胃陽氣亦屬此類。
    表虛里實——內有痰瘀食積，但衛氣不固，可見此證。癥狀有自汗惡風、腹脹拒按、納呆、便秘、苔厚等。
    表實里虛——素體虛弱，復感外邪，可見此證。癥狀有惡寒發熱、無汗、頭痛身痛、時或腹痛、納少或吐、自利等。

一、證候錯雜

    (二)寒熱錯雜

    寒熱錯雜可分為表里與上下兩部分。

    1.表里的寒熱錯雜表現為表寒里熱及表熱里寒（詳見表里同病）。

    2.上下的寒熱錯雜表現為上熱下寒及上寒下熱。

    (1)上熱下寒:患者在同一時間內，上部表現為熱，下部表現為寒的證候。如既見胸中煩熱，頻欲嘔吐的上熱證，又見腹痛喜暖，大便稀薄的下寒證，即屬此類病證。

    (2)上寒下熱：患者在同一時間內，上部表現為寒，下部表現為熱的證候。例如，胃脘冷痛，嘔吐清涎，同時又兼見尿頻，尿痛，小便短赤。此為寒在胃而熱在膀胱之證候。《景岳全書·傳忠錄》說："寒在上者，為吞酸，為膈噎，為飲食不化，為噯腐脹噦"。"熱在下者為腰足腫痛，為二便秘澀，或熱痛遺精，或溲混便赤"。

    上熱下寒，上寒下熱病因多由寒熱錯雜，病理為陰陽之氣不相協調，或為陰盛于上，陽盛于下；或陽盛于上，陰盛于下所致。

(三)虛實夾雜

    有實證中夾有虛證，或虛證中夾有實證，以及虛實齊見的，都是虛實夾雜證。例如表虛里實、表實里虛、上虛下實、上實下虛等。虛實錯雜的證候，由于虛和實錯雜互見，所以在治療上便有攻補兼施法。但在攻補兼施中，還要分別虛實的孰多孰少，因而用藥就有輕重主次之分。俞根初《通俗傷寒論·氣血虛實章》說："虛中夾實，雖通體皆現虛象，一二處獨見實證，則實證反為吃緊；實中夾虛，雖通體皆現實象，一二處獨見虛證，則虛證反為吃緊。景岳所謂''獨處藏奸''是也"。例如：婦女干血癆證，形容憔悴，身體尩羸，肌膚甲錯，五心煩熱，飲食少思，一片虛象顯然；但舌質紫暗，邊緣有瘀點，月經停久不來，脈象澀而有力，此乃虛中夾實，治當去瘀生新。又如臌脹病久，其證腹大筋露，面色蒼黃或黧黑，形瘦肢腫，飲食即脹，二便不利，舌質紅絳或起刺，苔干糙黃膩，脈象濡緩或沉細弦數，這是實中夾虛，治當攻補兼施，或少攻多補。此外，還有虛人病實(如虛人病傷寒、食傷)，強壯人病虛(如強壯人病失血、勞倦)，治療又當不同。掌握虛實關鍵的功夫，需要在學習醫案和臨床實習中不斷加以提高。

第三節　八綱證候間的關系

三　證候真假

(一)寒熱真假

1、真寒假熱：是內有真寒而外見假熱的證候。其產生機理是陽氣虛衰，陰寒內盛，逼迫虛陽浮越于上或格越于外，亦稱戴陽證、陰盛格陽證。其臨床表現既有四肢厥冷，下利清谷、小便清長，舌淡苔白等一派真寒之象，又有面赤、身熱、口渴，脈大的熱象，但面雖赤，僅顴紅如妝，時隱時現，與熱證之滿面通紅不同，身雖熱而反欲蓋衣被，或自感煩熱而胸腹必無灼熱，下肢必厥冷，口雖渴但不欲飲或不多飲或喜熱飲，與熱證之渴喜冷飲不同，脈雖浮大但按之必無力，與熱證之脈洪大有力不同，由此可以判定其面赤、身熱、口渴、脈大均為假熱。

三　證候真假

(一)寒熱真假

2、真熱假寒：是內有真熱而外見假寒的證候。其產生機理為邪熱內盛，陽氣郁閉于內而不能外達，致四肢厥冷，且熱越盛肢厥越嚴重，即所謂“熱深厥亦深”亦稱陽盛格陰證。其臨床表現：高熱煩渴飲冷，口鼻氣熱，咽干口臭，甚則神昏譫語，小便短赤，大便燥結或熱痢下重，舌紅苔黃而干，脈數有力等一派熱證，但又會出現四肢厥冷、脈沉的寒象。雖肢冷而不惡寒、反惡熱，且胸腹必灼熱，脈雖沉但必數而有力，由此可以判定肢冷、脈沉均為假寒。

真假寒熱辨別要點
真假寒熱辨別要點

1.了解疾病發展全過程，一般情況下假象多出現在疾病的后期，而真象多始終貫穿疾病全過程。

2.假象的出現，多在四肢、皮膚和面色方面，而臟腑、氣血、津液等方面的內在表現，是如實地反映了疾病的本質，故辨證時應以里證、舌象、脈象等作為診斷的依據。

3.假象畢竟和真象不同，如假熱之面赤，是面色白而僅在顴頰上淺紅嬌嫩，時隱時現，而真熱的面紅卻是滿面通紅；假寒常表現為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身踡臥，欲得衣被。

三、證候真假

1.真虛假實：極虛之病，可能出現虛假的實證表現?！额櫴厢t鏡》：“心下痞痛，按之則止，色悴聲短，脈來無力，虛也；甚則脹極而不得食，氣不舒，便不利，是至虛有盛候?！边@是一例久病脾虛腹脹的病例，當虛到極點時，會出現脹滿拒食，胸悶氣逆，大便不暢等實證癥狀。但此腹脹不似實證之不減，會時脹時減；腹脹滿必不拒按，或按之痛減，或按之軟，這與實脹之硬滿拒按不同。雖氣不舒必有氣短息弱；大便雖閉但腹部不硬，且脈必無力、舌體淡胖而苔不厚膩，故此脹為假實。這些假實之癥，實因正氣虛甚，氣機不運所致。

虛實真假辨別要點

虛實真假辨別要點:

虛實真假總的關鍵所在，古人多以脈象為根據，如張景岳說："虛實之要，莫逃乎脈。如脈之真有力、真有神者，方是真實證；似有力、似有神者，便是假實證。"李士材主張以沉候分真假，兼察體質和證候的新久及治療經過等。他說："大概證既不足憑，當參之脈理；脈又不足憑，當取之沉候。彼假證之發現，皆在表也，故浮取而脈亦假焉；真證之隱伏，皆在里也，故沉候脈而脈可辨耳。脈辨已真，猶未敢恃，更察稟之厚薄，證之新久，醫之誤否，夫然后濟以湯丸，可以十全。"

楊乘六更提出注意舌診以分虛實之真假。他說："證有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌。果系實證，則脈必洪大躁疾而重按有力；果系實火，則舌必干燥焦黃而斂束且堅牢也。豈有重按全無脈者，而尚得謂之實證；滿舌俱胖嫩者，而尚得謂之實火哉？"(《古今醫案按》)

總的來說，辨別虛實真假，應注意下述幾點：

1.脈象的有力無力，有神無神；浮候如何，沉候如何。尤以沉取之象為真諦。

2.舌質的嫩胖與蒼老，舌苔的厚膩與否。

3.言語發聲的高亮與低怯。

4.病人體質的強弱，發病的原因，病的新久，以及治療經過如何。

上述四點，是辨別真假虛實的要點。此外，還要注意在證候群中的可疑癥狀與"獨處藏奸"的癥狀，則虛實真假更無遁形了

三、證候真假

2.真實假虛：即大實之證，可能會出現虛假的虛證表現。《顧氏醫鏡》：“聚積在中，按之則痛，色紅氣粗，脈來有力，實也；甚則默默不欲語，肢體不欲動，或眩暈昏花，或泄瀉不實，是大實有羸狀”。這是一側腹部有實邪積聚之病例，嚴重時會出現虛假的虛象。雖默默不語但語必聲高有力，不同于虛證之語聲低微。少氣懶言，雖不欲動，但動輒有力、動之反舒，不似虛證，動則加??；雖泄瀉不實，但瀉后多感腹部反舒，不似虛證，泄后更加神倦無力；而且脈必有力，舌質蒼老，舌苔厚膩。故其靜然少動等均為假虛之象，其機理是實邪壅盛，阻遏氣機，而外呈不足之象。

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