雜談經方(六)

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雜談經方(六)

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17防己黃芪湯
金匱防己黃芪湯，白術甘草加棗姜；
益氣祛風利水良，表虛風水風濕康。
《金匱要略》治療水氣病的原則是腰以上腫發汗，腰以下腫利小便。防己黃芪湯即是一張治療腰以下腫的利小便代表方?！锻馀_》以之治“腰以上和，腰以下當腫及陰，難以屈伸”。即是以下半身浮腫，腰以下酸重為特征。當然，腰以下腫也包括膝關節、踝關節的腫脹。另外，還可以見到腳重，爬樓梯拖不動腿的情況。然而，對于本方主治的認識卻又不能停留在上述的層次，還應探求體質上的特點。就體質而言，本方證多見于虛胖體型，其人多肌肉松軟，觸之如盛水的皮囊；皮膚多黃，上半身多易出汗，而下半身皮膚干燥。其人多為悠閑者，或為養尊處優之人，或為大病恢復期養病之人。因為體內水分容易外滲，故而平時容易多汗、浮腫、身重。整個人如同一塊吸滿水的海綿，一動就有水液外流。由于多汗與水腫，病人多伴有小便不利。掌握了這種體質特點對于辨別方證是大有幫助的。為了更好地認識本方主治，很有必要與其他方作鑒別。就體型而言，防風通圣散與大柴胡湯也多用于肥胖之人，但那是實胖，是腹壁肥厚，按之有力的壯實。而本方所主則是虛胖，是水胖。桂枝湯也主脈浮、汗出惡風，但卻無浮腫身重，也無小便不利，而且多見于白瘦之人。牡蠣澤瀉散也主“腰以下有水氣”，但多為“大病差后”，出汗也不及本方證多。麻黃劑也主水腫，但多為全身性的，至少是側重于上半身，屬于腰以上腫當發汗的范疇。本方以黃芪固表止汗，主肌表之水；以防己、白術利水于內，以杜外滲之源。不惟治標，久服也能改善體質。請多指教!18葛根湯
葛根湯：葛根四兩  麻黃三兩，去節  桂枝二兩，去皮  芍藥二兩  生姜三兩，切  甘草二兩，炙  大棗十二枚，擘上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，余如桂枝法將息及禁忌。
葛根湯由桂枝加葛根湯再加麻黃而成。傳統的觀點是將葛根湯作為發汗解表劑，針對那些項背強急的感冒來使用的。落枕和頸椎病使用的機會也很多，這是基于葛根主治“項背強兀兀”而運用的。但并非對所有的頸椎病都可以運用本方，只是對于那些體形肥胖大便不實的病人才能取效滿意。那么，“項背強兀兀”又該如何理解？就部位而言，頭連項，背及腰，“項背強兀兀”可以認為是從頭部到腰部之間的酸痛不適，乏力沉重。事實上病人自己不可能說“項背強兀兀”的。再者，“項背強兀兀”很有可能是古代的方言。在日本，葛根湯是作為感冒藥來使用的，其運用之廣恰似國人感冒服用板藍根一樣。臺灣生產的明通治傷風顆粒，實質上也是本方。雖然葛根湯是治感冒的常用方，但臨床上總以苔薄白，咽喉不紅為重要參考?；ǚ郯Y等過敏性疾病也可以見到鼻塞流涕，類似于感冒，本方同樣可以試用。
葛根湯還是一張提神劑，是抗疲倦良方。對于那些開出租車的“的哥”“的姐”們，他們出現的思睡、注意力不集中、經常哈欠連天，精神不振，面部似有浮腫貌者，我常施與此方，可使精力充沛。在日本，考生們也常服本方來增加精力以便于通宵達旦地開夜車。據日本朋友平馬直樹先生說，他的老師大冢敬節先生晚年診病，常飲此方以提神。現代藥理研究表明：葛根湯具有顯著的擴張腦血管作用，可使腦血管阻力下降，腦血流量增加。麻黃也有興奮中樞神經的作用，可興奮大腦和皮層下中樞，引起精神興奮。

19當歸芍藥散
當歸芍藥散：當歸三兩  芍藥一斤  茯苓四兩  白術四兩  澤瀉半斤  川芎半斤上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。（《金匱要略》）
在中國，四物湯是婦科代表方。但在日本，當歸芍藥散卻是被譽為“婦人的圣藥”。本方由三味血藥與三味水藥組成，以藥測證，當有血液的運行失調和由此引發的水液停留?！督饏T要略》載“血不利則為水，名曰血分”說的就是這種情況。婦人易于下血過多，故而血虛是本，血不利則為水，故水停是標。本方即是以歸芍芎調血，以苓術瀉利水，是標本同治。就臨床表現來講，血虛而見體質不佳，面色蒼白或黃腫；腹痛綿綿，喜溫喜按；月經量少、色淡、質稀。水停則見經期水腫、妊娠水腫、羊水過多以及特發性水腫；又可見帶下量多，清稀如水，甚至有盆腔的積液。這種狀態可能與內分泌失調造成毛細血管擴張通透性增加有關。當歸芍藥散可以看作是半張膠艾湯與半張五苓散的合方。與膠艾湯相比而無出血證，與五苓散相比又無水氣上逆。雖血行不利卻無有形之瘀，故不用桂枝茯苓丸；雖有水停卻因于血，故不可單純利小便，以免旋利旋生。
臨床使用當歸芍藥散最多的是治療女性月經不調而導致的黃褐斑、眼袋加深、晨起的面部浮腫、下午下肢浮腫、脫發等?？赡苤倬耙矝]有想到，當歸芍藥散成為21世紀中國人的美容方。

20澤瀉湯
澤瀉湯：澤瀉五兩  白術二兩上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。（《金匱要略》）
澤瀉湯在《金匱要略》中主治“心下有支飲，其人苦冒眩。”就其描述來看，類似于今天的美尼爾氏綜合征，即內耳眩暈癥。其實，經方家對此方證早就有詳細的認識。比如《類聚方廣義》載“支飲眩冒癥，其劇者，昏昏搖搖，如居暗室，如居舟中，如步霧里，如升空中，居屋床褥，如回轉而走，雖瞑目斂神，亦復然，非此方不能治。”此等描述即是美尼爾氏綜合征，因此本方可視為內耳眩暈癥的高效方。本病是內耳淋巴積水和迷路水腫引起的內耳功能損害，既有眩暈、惡心、嘔吐等前庭位置覺的障礙，又有耳鳴、進行性耳聾等聽覺的損害，從性質上來說也屬于廣義的痰飲病范疇。由此引申，對于中耳炎引起的外耳道流淌清稀分泌物，本方也同樣可以運用。
應當指出，主眩的方劑很多，要區別運用。比如苓桂術甘湯也主眩，但所主是起立時身體動眩，平臥時則緩解，具有明顯的體位性特征。本方則不受體位影響，平臥時也因為頭眩而不敢睜眼與轉頭。前者以起則欲倒的頭眩為主，后者以視物旋轉的眼旋為主。五苓散也主眩，但其證有口渴與小便不利。這兩個方子都含有桂枝，都有氣上沖的特點。還應該明白，本方雖是治療美尼爾氏綜合征的高效方，但并非是唯一處方。吳茱萸湯、旋復代赭湯、小半夏及小半夏加茯苓湯、還有上述的兩張桂枝類方，都有運用的機會，臨證要仔細鑒別。

21越婢湯
越婢湯：麻黃六兩  石膏半斤  生姜三兩  甘草二兩  大棗十五枚上五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。（《金匱要略》）
越婢湯在《金匱要略》中是治療“風水”之方。“風水”類似于現代醫學的急性腎小球腎炎的初期以及慢性腎炎的急性發作期，臨床所見以頭面周身浮腫，小便不利，脈浮為特征。發病前多有受涼感冒史，或遭雨淋濕，緊接即發熱、浮腫。因此，可以認為本方所主是見有表證的水腫。急性腎小球腎炎是由水鈉潴留所致，屬于高血容量性水腫，常伴有繼發性的高血壓。藥理研究表明，麻黃含有麻黃堿和偽麻黃堿，前者有發汗作用，后者則有利尿作用。越婢湯重用麻黃達６兩，既發汗，又利水，是“開鬼門”與“潔凈府”的代表方。值得一提的是，本方麻黃與石膏配在一起，呈現的作用則以利尿為主，服后通常尿量大增，效果可以與西藥的“速尿”相媲美，但解表之功確是速尿所不及。由于本方的強大利尿作用可以使血壓下降，因此不必擔心麻黃的升壓作用。是否該用某藥，除了該藥本身的效應外，還要考慮組成方劑后的群體效應，脫離方劑談論藥物是失之偏頗的；更要結合具體的病證來考慮，脫離病證來談論方藥同樣是毫無意義的，恰如脫離鎖來配鑰匙一樣。就本方的利尿降壓功用而言，麻黃的升壓作用實在是不值一談。當權衡作用和副作用時，應當抓住主流而非支流。水腫見于許多疾病，但又各具特征。比如心臟病的水腫多出現在下身，而且伴有心悸、喘促；肝性的水腫又以腹水為多見；特發性水腫則有周期性特點。本方所主的水腫為全身性，血容量高和心功能好是用方的必備條件。防己黃芪湯也主汗出、水腫，但所主是下半身；五苓散也主水腫、小便不利，但所主有口渴與上沖；真武湯所主的水腫多伴有顯著的寒癥；大青龍湯所主的“溢飲”則是無汗而煩疼。越婢湯除了用于腎炎水腫外，關節風濕病、過敏性皮膚病、流行性紅眼病等也有運用的機會，但那又屬于古方新用的范疇了，其方證的具體指征也該另當別論了，另外，加味也是必要的，如連翹、黃柏、山梔等，是本人常用的。
(未完)

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