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摘要 本文從“脾為死陰”的角度入手，主要探討了脾陰與脾氣，以及脾陰與脾陽胃陽之間的關系，著重討論脾氣和脾陽胃陽對脾陰虛治療的重要作用，并指出從脾陰可論治其它臟腑的疾病，期以明確脾陰虛的本質和論治特點。
關鍵詞 脾陰 脾氣 脾陽 脾陰虛論治
1對脾陰虛的認識
1.1脾陰及脾陰的功能
《靈樞·本神篇》曰：“脾藏營”[1]，《瀕湖脈學》釋:“營者陰血也”[2]，《靈樞·營衛生會篇》曰：“營出于中焦”，“中焦如漚” [1]，內經之意，脾臟乃藏營陰之場所。《素問·五運行大論篇》就稱脾“其性靜兼，其德為濡” [1]，《素問·平人氣象論》亦認為：“藏真濡于脾” [1]，濡者，濡潤也，內經精辟地指出了脾臟以滋養滋潤臟腑為其主要功能的生理和作用。《素問·玉機真臟論篇》亦云：“脾脈者土也，孤臟以灌四旁”，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺” [1]認為由胃輸精氣于脾，脾氣升精，而后散精氣歸于肺，最后隨肺臟輸布精氣至四肢，以達到濡潤臟腑組織的作用，體現了脾陰作為“性靜兼，德為濡”臟腑的生理作用。《素問·示從容論篇》云：“四支懈墮，此脾精之不行也。”[1]認為四肢懈怠失用由脾精不能行散所致，強調脾陰濡潤四肢的重要作用。
后世有關脾陰的論述主要始于金元四大家之一的朱丹溪，他于《局方發揮》中云：“脾土之陰受傷，轉輸之官失職，胃雖受谷不能運化，故陽自升陰自降，而成天地不交之否” [3]，他認為脾陰受傷則脾作為轉輸之官升提之功喪失，胃作為受納之腑降濁之力不行，指出了脾陰的受傷對脾之運轉輸布和胃受納水谷運化功能的重要影響。
明·萬密齋于《養生四要》中說到：“受水谷之入而變化者，脾胃之陽也。散水谷之氣而成營衛者，脾胃之陰也。”[4]明確地提出了脾胃陽氣變化水谷以成津液；脾胃之陰轉輸津液以成營衛，布于四肢，分別闡述脾胃之陽和脾胃之陰不同的職責和功能。
明·繆仲淳是提倡顧護脾陰的大家，他認為“脾胃為后天元氣” [5]，針砭時弊提出了“脾陰不足”之說，認為脾之陰陽不要偏廢，創滋脾名方資生丸，他在《先醒齋醫學廣筆記》中說到：“陰即血與精也，濡潤之物耳”，“胃氣弱則不能納，脾陰虧則不能消”[5]，提出了脾陰作為至陰之臟，藏陰津精血，為胃行津液化營血，具有“藏營”、“統血”、“散精”的功能。
清·唐容川于《血證論》云：“脾潤則長養臟腑”，他指出：“調理脾胃，須分陰陽。李東垣后，重脾胃者但只宜補脾陽，而不知滋養脾陰。脾陽不足，水谷固不化；脾陰不足，津液不能融化水谷，譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水亦不熟也。”[5]生動形象地描述了除了東垣之脾陽不足所引起的后天失養，脾陰不足亦不能腐化水谷的病理特征和病機特點。唐氏眼見時人補脾胃而不分陰陽，精辟地提出了水谷的運化，除脾陽之外，還須依賴脾陰的資助。
綜上所述，對脾陰的認識由來已久：脾陰乃脾之營也，行使著濡潤臟腑四旁，散精于四肢的重要生理功能。脾陰與脾陽（氣）相輔相成，共同完成脾主運化、升清、統血的功能。
1.2 脾陰虛的臨床表現和診斷
《靈樞·五邪》曰：“邪在脾胃，則病肌肉痛。陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑。”[1]內經明確指出脾胃陰氣不足，則出現肌肉痛，脾胃熱，善饑等癥狀。
元·朱震亨曰：“脾土之陰受傷……遂成脹滿” [3]，認為脾陰受傷，運化功能失職則成腹脹嗔滿的病癥。吳瑭亦云：“噦，脾陰病也……泄而腹滿甚，脾陰病重也。”[7]吳氏指出脾陰虛之輕癥則見噦，脾陰虛重癥則見泄瀉和腹滿等。清·林佩琴認為“脾胃陰虛”則脾陰助運化水谷之功受損，“則不饑不食”。 [8]唐容川則認為：“其血走泄胃中，為唾而出，是脾之陰分受病，而失其統血之常也。”[6]唐氏認為，脾陰因血走泄胃中，通過唾液而出，然后失去其統血的功能，可知，平時喜吐唾液是脾陰的一個重要臨床表現，亦是造成脾陰虛的成因之一。蒲輔周則指出：“脾陰虛，手足煩熱，口干不欲飲，煩滿，不思食。”[9]
明·周慎齋：“肝脈弦長，脾脈短，是為脾陰不足”，“脈或大、或小、或浮、或數、或弦、或澀，變易不常，知其脾陰虛而脈失信也。”[10]指出了脾陰虛的脈證為肝脈弦長，脾脈短，或脈變幻不常。脾陰虛，故脾脈短；肝臟體陰而用陽，脾陰不能濡潤肝臟則肝陽偏亢故見弦長；“脾陰足自能灌溉諸臟腑” [11]，脾陰虛，故而脈即現變幻無常。
綜上可以看出，脾陰虛可引起脈象變幻無常，或脾脈短肝脈弦長，或脈數；而且會導致肌肉痛，脾胃熱而善饑，或腹滿，不饑不食，易噦，易泄，常有手足煩熱，口干不欲飲，喜吐唾液等臨床癥狀。可見脾陰虛證主要表現為兩方面的癥狀，一是濡潤功能失職，一是運化功能的失健。
1.3 脾陰虛的治法及存在的問題
根據中醫治療原則，脾陰虛者當以滋陰養脾法治之，然綜觀歷代醫家對脾陰虛的治法，少有獨用甘潤滋脾法，常治以甘淡實脾，或溫中益陰，或升提散陰，或清燥養陰，或以滋脾陰反佐溫藥等為其治法。此現象的出現主要是由于脾陰虛單獨出現甚少，而多與陽氣不足兼見。正因為脾陰虛多以兼證形式出現，也就容易造成臨證時對脾陰虛診斷的疏忽。深究其因，乃由脾陰之特性所決定。李東垣于《脾胃論》中云：“脾為死陰，受胃之陽氣能上升水谷之氣于肺”[12]，東垣認為脾臟之陰多為死陰，需賴胃陽之溫煦方能行其脾陰功能。筆者認為“死陰”之臟的脾陰，不僅與東垣所述之胃陽有關，更賴脾氣和脾陽的溫煦、升提運化之功方能發揮其生理作用。
2 脾陰與脾陽（氣）、胃陽的關系
2.1 脾陰與脾氣的關系
《靈樞·營衛生會篇》云：“營出于中焦”[1]，《素問·玉機真臟論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺”[1]，可以看出脾陰由中焦水谷精微化生，脾氣主升提散布精氣之功，《靈樞·本神篇》曰：“脾藏營”[1]，因此，脾陰可以說是脾氣的物質基礎，由脾氣所化生，并在脾氣的布散升提作用下濡潤其它臟腑，正所謂“藏真濡于脾”[1]。若脾氣虛無力以升提布散，則脾陰生化失源，即不能代脾臟發揮其“孤臟以灌四旁”[1]的作用。因此臨床上，脾陰虛多兼雜脾氣虛。
2.2脾陰與脾陽的關系
“陽化氣，陰成形”[1]，脾陰是脾臟功能活動的物質基礎，脾氣由脾陽蒸化脾陰而生。脾氣實際上包涵了脾陽、脾陰兩方面的功能，而脾氣健旺，是脾陰脾陽互相協調的結果。脾陽不足，無力蒸化脾陰，則脾氣衰少，勢必形成脾之陰氣不足；脾陽不足，脾中陰津亦失于溫化，則生理之津液變為病理之水濕，致脾陰虛與脾濕并見。正如唐容川所言：“水陰不滋，則水邪亦不能去”[6]，清·葉天士亦云：“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰始安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也。”[13]葉氏以脾胃臟腑之喜惡為基，不僅指出了作為太陰濕土的脾陰必須受脾陽的運化溫煦，也提出了脾陰為脾臟行使“性靜兼，德為濡”，濡潤臟腑，安撫脾陽甚至諸臟之陽的生理功能。可以看出，脾陽虛可導致脾陰虛，而脾陰虛亦可造成脾陽燥動。因此臨床上脾陰虛，多與脾陽虛或脾陽偏亢兼見，現脾之陰陽兩虛證和脾陽偏燥證。
2.3 脾陰與胃陽的關系
李東垣亦云：“夫脾者陰土也，至陰之氣主靜而不主動；胃者陽土也，主動而不息”,“脾為死陰，受胃之陽氣能上升水谷之氣于肺”[12]，東垣重視脾陽而不唯脾陽論，他認為，脾陰主靜，胃陽主動不息；脾陰乃死陰，須受胃陽之氣溫化方能轉輸精氣于肺。“今脾無所稟，不能行氣于臟腑……雖言脾虛，亦胃之不足所致耳”，“胃既病，則脾無所稟受，脾為死陰，不主時也，故亦從而病焉。”[12]，指出了脾臟虛亦是由胃之不足所引起，若胃病則脾無所稟受亦病。總結可以看出李氏以重脾胃陽氣為主，認為無陽則陰死，胃病則脾亦病。東垣主要論述是胃陽對于脾陰的重要作用，他認為胃陽虛可致脾陰不足，反之，胃陽偏盛，亦可制約脾運和消耗脾陰，而產成胃強脾弱之胃熱脾陰虛證，如《靈樞·五邪》篇所描述的病癥：“邪在脾胃，則病肌肉痛，陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑”[1]。
從以上三點可以看出，脾陰作為脾臟的物質基礎，是受脾氣的化生、升提和脾陽胃陽的溫煦才能發揮其作用的，脾陰虛證的出現常常建立在脾氣虛和脾胃陽氣不足的基礎之上。此外,脾氣的運化功能有賴于脾陽、脾陰的共同作用,故脾陰的不足必致脾運失職,脾氣衰少,所以說脾陰虛的基本特點是脾陰氣不足。
3 從脾胃陽氣角度論治脾陰虛
從以上論述可知，脾陰虛單獨出現甚少，多與脾氣、脾陽虛或胃熱證兼見。因此脾陰虛證當從脾胃陽氣的角度論治。以下通過對歷代醫家論治脾陰虛的主要治法的分析和理解，以探明脾陰虛的論治規律。
3.1 益氣養陰（甘淡滋脾）
補脾陰總予甘淡、性平、質潤補而不燥之品，如山藥、扁豆、蓮肉等，而臨床上脾陰虛多兼脾氣不足，故而在用藥上常加補氣之品如黃芪、黨參、茯苓、甘草之物，如繆希雍的資生丸，方用山藥、蓮肉、芡實、薏苡仁、扁豆以潤脾滋陰，參、苓、術、草四君健脾益氣，山楂、神曲、麥芽消食助運，予桔梗、藿香、陳皮、砂仁、白蔻仁芳香理氣悅脾，少許黃連清脾消滯，全方潤中寓健，補而不滯，益氣養陰，脾氣旺則津自生，脾陰亦生。此外，吳澄的中和理陰湯、胡慎柔的慎柔養真湯等均是在滋補脾陰的同時加入了健脾益氣之品。《岳美中老中醫治療老年病的經驗》中載:“養脾陰則以慎柔養真湯(黨參、黃芪、白術、石蓮子、山藥、麥冬、白芍、甘草、五味子,方見《慎柔五書》) 為好。可見益氣養陰法是治療脾陰虛證的基本治法。
3.2 溫陽益陰
《內經》云：“陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也”[1]，脾陰與脾陽也是互根互用相互依存的。臨床上，脾陰虧虛，一方面因脾陰自身不足，另一方面亦由于脾陽不足不及溫化，致使脾陰生化失源而出現陰陽兩虛之證。溫中益陰法即是基于此而提出的。《金匱》用小建中湯主治“虛勞里急，悸、衄、腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥”[14]之病證，此之脾陰虧虛證，乃因脾陽不能溫煦，脾陰生化失源，外不能營養肌肉四肢而見四肢酸痛、手足煩熱，內不能滋養臟腑而見里急，悸、衄、腹痛，津液不潤，經絡失榮。仲景重用芍藥合飴糖佐大棗以養脾陰益營血，予生姜、桂枝溫通經脈，寓陽于陰，炙甘草甘潤補脾益中氣，調和諸藥，則脾陰滋而營血充足，脾陽健而溫煦升發，血脈暢通，脾陰四布，諸證皆消。
溫中益陰之古方眾多，諸如宋·陳無擇的六神散、明·張介賓的補陰益氣煎及理陰煎。此類方大都在健脾方上加入滋養脾陰和溫運脾陽的藥物，使滋而不膩，脾胃健則受而能化，守而能運，以達到脾之陰陽雙補的效果，其立法均宗仲景小建中湯溫中益陰之意。
3.3升提散陰
《靈樞·本神》曰：“陰虛則無氣”[1]，正所謂“脾主升清”[1]，“脾氣散精”[1]，故滋補脾陰須注意升提，李東垣提出：“氣少則津液不行”[12]。明·薛己亦指出：“脾土之陰受傷，轉運之官失職，不能輸化，故下氣也”[15]，認為脾陰虛轉運之官失職而見下氣，則脾土不能運化。清·傅山亦根據“陰虛下陷”的病機創制了升陰湯，方在重用山藥熟地山茱萸以補脾陰的基礎上，予茯苓白術健脾益氣，再加入少量升麻以升提脾氣，健脾氣以生升提之源，升脾陰以潤上涸之燥，津布則脾陰自能濡潤臟腑，乃深諳升提散陰之補脾陰之大法也。
3.4 清燥救陰
脾陰虛亦可因燥火煎熬津液所致，而兼見陰虛虛火上炎之勢，故而在補脾陰的同時應隨證酌加清燥之法，以救護陰津，滋陰降火。早在《金匱·五臟風寒積聚病篇》便有用麻子仁丸治療脾約證，“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之”[14]，胃氣強為胃熱盛，趺陽脈澀為脾陰不足，脾氣為胃熱所制約而成脾約。仲景用麻子仁為主藥補脾陰潤腸祛燥，通利大便，配杏仁潤肺以宣通上焦，提壺揭蓋，芍藥以滋脾陰和營緩急，再入大黃、枳實、厚樸小承氣之意以消胃滯除胃熱，行氣通便；以蜜和丸，取蜜和潤之意。借下法以除胃熱，潤胃腸以滋養脾陰，胃熱除則脾氣伸，胃燥祛則脾陰生，脾約自除。此乃用清胃燥之法以救護脾陰之法，正如清·王泰林所言：“補藏陰為治本之緩圖，清郁熱乃救陰之先著。”[16]精辟地指出救臟陰必須先行清燥熱的大法。后世醫家多宗仲景麻子仁丸創制了許多方劑，如李東垣的潤腸丸，危亦林的五仁丸，唐宗海的清燥養營湯等。
4 從脾陰論治其它臟腑
清·唐容川于《血證論》云：“脾潤則長養臟腑”。[6]脾居中宮，執中央以運四旁，即賴脾陰以濡養五臟六腑，四肢百骸。脾陰充足，則能潤肺金、充心血、養肝木、滋腎水。陳修園亦云“脾陰足，自能灌溉諸臟腑”[11]，強調了脾陰在人體臟腑中的滋潤起主導作用。今筆者以方論證，論述如何從滋養脾陰來論治其它臟腑病證。
早在《金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》就有“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”[14]，本病雖見于肺，實源于脾胃，虛熱肺痿之治，清養肺胃實屬首要，仲景以甘寒之麥門冬、甘潤之大棗粳米滋養脾陰，參草補助中氣，少佐半夏降逆下氣，全方滋養脾陰，補土生金，仲景謹遵內經之“脾氣散精，上歸于肺”[1]之大法從脾陰論治肺痿，滋養中焦化生之源，從脾陰滋養肺陰，肺痿自除，實乃見病識源。正如《血證論》言：“蓋土之生金，全在津液以滋之”，[6]正是培土生金之意。
《金匱》之“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數欠伸”[14]，乃因肝陰不足，虛熱燥擾所致，肝為將軍之官，體陰而用陽，須由脾輸脾之營陰津液于肝，肝陰得以濡潤，肝陽才得以斂涵。仲景用甘麥大棗湯，方用甘淡性平之小麥、大棗滋脾益陰，甘草補脾益氣，補脾陰以養肝陰，正所謂“脾潤則長養臟腑”[6]，通過養脾陰來潤澤諸臟，臟陰足而郁證自消，臟燥自愈，此乃扶土抑木之法。
又如，仲景用薯蕷丸主治“虛勞諸不足，風氣百疾”[14]，李時珍于《本草綱目》中云：“山藥入手足太陰，補其不足，清其虛熱。”[17]張錫純亦稱山藥“能滋陰又能利濕，能潤滑又收澀，是以能補肺腎兼補脾胃”[18]，仲景以滋養脾陰之要藥薯蕷為君，以地黃、芍藥、麥冬、阿膠、大棗大隊滋養脾陰之藥大補脾胃之陰，佐以干姜、桂枝溫補脾陽之物，陰陽雙補，以柴胡桔梗為舟楫載藥上行，脾陰足則他臟得濡，脾陽足則脾陰得散，正氣得養，虛勞自愈，百疾乃除。此乃培土以灌四臟之法也。
5 小結
綜上所述，脾陰虛是臨床上客觀存在的，相對于其它臟腑有其獨特的意義，脾陰是脾行使功能活動的基本物質，在脾氣的升提運化和脾陽胃陽的溫煦作用下行使其功能，因此在治療上除養脾陰外，又多用寓陽于陰，升提散陰，益氣養陰和清燥救陰之法。“脾居中央，灌溉四旁”，脾陰不足，危及四臟，故可通過補脾陰論治其它臟腑陰虛證。通過以上的論述，希望可以拋磚引玉，以茲更有效地指導臨床。
致謝語 經過幾個月的準備和努力，我如期地完成了畢業論文。在撰文過程中，我的指導老師——朱紅梅老師給了我莫大的支持和耐心的幫助。由于本人基礎不佳，對專業知識的掌握和理解方面尚有很大的欠缺，給老師的指導帶來很多的困難，在此請允許我表達對朱老師衷心的感謝和深深的敬意。
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