骶管注射療法在基層疑難病中的應用愛愛醫網 q w |(j S!}
,H Y I } _ `304249骶管注射療法在基層疑難病中的應用
F ^ J h ] j1W&i ]304249 ------全國著名疑難病專家 楊同福愛愛醫網%e3D7E${8J/[ ? x
骶管注射療法簡介及骶管生理解剖愛愛醫網;XC:^!Z)] K E(w AS7L;x
骶管注射療法起源于外科麻醉一法，即將一定劑量的局麻藥注射于骶裂孔內，以阻滯骶神經，使下腹部、盆腔、會陰部產生區域性麻醉，局部肌肉松弛，手術無痛，臨床叫做骶管阻滯麻醉，簡稱"骶麻"。
*G A e j4?*MA&H304249 近些年來，應用骶管療法治療腰腿痛已被廣大基層醫生所熟悉，習慣稱做骶管療法，或簡稱為"骶療"，隨著專科特色療法的發展和創新，應用骶管技術治療疑難病癥的病種也越來越擴大，治療效果也越來越好。為使骶管療法在臨床發揚廣大，現綜合報告一些骶管療法治療疑難病的方法和體會，愿與同道切磋交流共勉共進。愛愛醫網 y*c R7P!j0U P2O-T
骶管及其與周圍組織的解剖生理：
p ^ U8y(i E H y304249 骶管系指人體脊椎管中的硬脊膜外腔在骶骨段的延遲部分，上起自第五腰椎，下至于尾骨，其位于骶骨中間的骨性管道中。
cO F2B [0b304249 骶骨呈一個上寬下尖的三角形，由五個骶椎骨融化而成，嵌夾在骨盆與 骨之間，其兩側稱為骶髂關節。骶骨的上端與第五腰椎，下端與尾骨相接，分別成為腰骶關節和骶尾關節。骶骨的前面光滑平整，緊鄰盆腔內臟組織。骶骨后面凹凸不平表面粗糙，緊鄰皮下組織和皮膚。在骶骨的中線呈一縱行骨性管道，為脊椎官腔，上半部分有蛛網膜下腔，下半部分為硬脊膜外腔（即骶管）。在骶尾關節上，相當于第4、5骶骨水平中線處有一裂口叫骶裂孔，中醫學稱腰俞穴，它與左右髂后上嵴成為一個等邊三角行，三角形的下角是骶裂孔穿刺定位的重要依據。穿刺定位時先以左手中指尖觸及尾骨頂端沿骶骨中線向上觸壓，在距尾骨頂端4-8cm處可觸及一凹陷，其上兩側方各有一豆狀突起的"骶角"，兩骶角之間即為骶裂孔。楊氏定位法為：在臀后裂紋上1cm 處有一凹陷即是穴（骶裂孔）。
9g#f%K I n304249 骶裂孔外覆蓋著一層1-2cm厚的骶尾韌帶,穿刺時經過皮膚皮下組織骶尾韌帶,即可進入骶管腔內,深約2cm骶骨孔的大小和形態變異很大，其直經為0.2-1cm，一般呈V或◇形。骶裂孔畸形占10%，骶裂孔閉合占5%，位置也有高低之分，所以在治療前做病人體查時。注意骶裂孔位置的檢查，并做好思想準備。骶管的容積也大小不等，平均為20-30ml，若注射液的溶積超過30ml，藥液可沿硬膜囊腔向上延伸和向四周擴張，受其影響面加深加大。骶管腔大量液體輸入應注意其副作用。
&\$C X u6G;E304249 骶骨背面中線處為骶椎骨棘突的融合體，呈一上高下小的骨性突起，稱為骶中嵴，骶中嵴兩側各有4個骶孔，在骶骨前面的叫骶前孔，在骶骨后面的叫骶后孔，中醫學叫做"八髎穴"。骶孔內分別向骶前、骶后有骶神經穿出，骶神經是一對脊神經和交感神經的混合神經，臨床也常配合骶療法治療常見疑難病癥。骶后孔穿刺的位置是：骼后上嵴近中線1cm，再向上1cm為第一骶后孔（S1孔）；S孔的正下方1.5cm,處為第二骶后孔（S2孔）；骶裂孔的骶角向外1cm,再向上1cm為第四骶后孔（S4孔）；S4孔與S2孔之間為第三骶后孔（S3孔）。愛愛醫網 x V k g'n;d ?
第二骶后孔水平相當于蛛網膜下腔的終端，是骶裂孔穿刺深度的限制水平線，可以稱做為"紅色警戒線"，若超過此線有誤入蛛網膜下腔的可能。自骶裂孔至蛛網膜下腔的距離平均為4.7cm,最短為1.9cm,所以特別對身材短小的病人作骶管穿刺，其深度要嚴格掌握和認真操。
` c6M A { y304249 骶管解剖顯示，在骶管腔周圍及兩側有腰骶部動、靜脈和豐富的血管交通支，滿至皮膚，深至會陰、盆腔之深部，與其它動、靜脈會師。在骶管之前壁、側壁有馬尾神經終系和交感神經，兩者為一種混合性神經其主要分支有骶叢神經、尾叢神經、陰部神經、骶孔神經臂皮神經和坐骨神經（S1\2\3支）等，多數伴隨動脈分布，遍及腰骶、會陰、盆腔、直腸、膀胱、子宮、附體、前列腺、生殖器和皮膚。骶管內注入藥物一部分被周圍組織吸收入血進入血循環，絕大部分經骶管壁滲透浸潤作用腰骶段血管、神經和附近組織器官及皮膚下神經叢。祖國醫學認為，經腰俞穴或八寥穴治療效應具有清熱利濕，活血化瘀，強腰健腎，調經活絡通調二便和內生殖功能等作用。在臨床上能治療腰骶部疼痛、泄瀉、便秘、陽痿、早泄、遺精、遺尿、前列腺炎、月經不調、小腹脹痛、赤白帶下、婦人不孕、脫肛、癲癇、下肢痿痹、腰骶部皮膚病等癥。現代醫學研究，骶管注射療法，可以根據病情不同，選用不同的特效藥物，組合不同的方劑，配料不同比例和溶積液可以起脊神經阻滯或交感神經雙相調節作用，不僅具有阻斷疼痛的神經傳導，緩解疼痛癥狀，擴張局部血管，改善血液循環，清除病水腫和炎癥，治療一切炎癥或非炎癥性疾病，還具有調節內分泌，調節植物神經，增強受體功能，營養神經、修復組織損傷，治療諸多功能性疾病。愛愛醫網 S/C y!S9P E2z/m+G
臨床應用
.{ y g L,H2| b D/z304249 1 手術麻醉上的應用
._ @/| a @!| O304249 適用于肛門、直腸、會陰、尿道及外生殖器等部位的手術麻醉。愛愛醫網2` Y E y;n
方藥:
(b X T k v Z9]9Y F c304249 Ａ、1-1.5%利多卡因20-30ml。
'p Z,T5h T A N:] G304249 Ｂ、2%利多卡因15ml*0.5%。布比卡因3ml，生理鹽水加至20-30ml。愛愛醫網 R+B3^ V m;{#P K o T M;K
Ｃ、2%利多卡因15ml，1%丁卡因2ml，腎上腺素2滴，生理鹽水加至20-30ml。骶管注射后，囑患者仰臥位或坐位，15分鐘后即可手術。麻醉維持時效1-3小時。
9X b5O;f F h304249 2 治療低位腰椎病變疼痛癥愛愛醫網-q|3E%u c
例如低位腰椎間盤突出癥、骨質增生、椎管狹窄癥、腰骶筋膜痛、坐骨神經痛以及腰椎脊髓損傷后下半身麻木、截癱病等。愛愛醫網 o)o r Q K6J%d X s
方藥：復方鎮痛液20ml，（內含2%利多卡因10ml，曲安奈德20mg，vitB6100mg，vitB121mg，生理鹽水加至20ml）。配方加減：
(O(o ^ x [5e R)_5[304249 Ａ、疾病急性期加用地塞米松5mg。
J7X n a K R t i304249 Ｂ、局部水腫壓迫神經根癥狀明顯者加用玻璃質酸酶1500U。
W q8d+]:{ @*m p304249 Ｃ、慢性疼痛期酌情加用654-2/10mg，或川穹嗪注射液2ml。
g N p)h H$cI k304249 Ｄ、對皮質激素過敏者，換用脈絡寧5-10ml。愛愛醫網"Y c M)X"k-q9p v
Ｅ、疼痛較重者也可加用芬太尼0.05mg。
+} u }&F"`M5t304249 一般的說，以上用量以身高定量為宜。身高160cm一次用量20ml，每增高或減低10cm，即增加或減少用量2ml。一般要求5-7天注射一次，連用5次為一療程。每療程最后一次注射，可換用長效激素康尼克通40mg，治療時效一個月左右。愛愛醫網 w z H R)\
作用機理：方藥中局麻藥利多卡因可迅速阻斷神經系統的傳導，有明顯鎮痛作用；曲安萘得和地塞米松是兩種慢效長效和速效短效的糖皮質激素藥有顯著的抗炎、消腫、脫敏作用，兩者合用更有利于急、慢性組織損傷修復，玻璃質酸酶具有促進滲液吸收，減少組織液滲出功效，可以迅速消腫。緩解神經根受壓癥狀，同時兼有防止組織粘連作用；慢性疼痛癥在復方鎮痛液中加用活血化瘀或擴血管藥，有利于改善血液循環，增強其它藥物效應，促使組織修復，但要注意骶管是人體重要腔隙結構，不要盲目亂加藥物。 愛愛醫網"b N J [ x4t9X5K2j c*q
3 治療高位腰椎病變疼痛癥
/~ _ J#m6P6M304249 例如高位腰椎間盤突出癥，骨質增生、椎管狹窄癥，椎旁肌損傷引起的疼痛癥。
z6\$V K%S [ M)Q304249 Ａ、單次穿刺連續注射法及方藥：愛愛醫網7x%G4w R j Y
2%利多卡因5ml，生理鹽水5ml；曲安萘得2ml，生理鹽水8ml；脈絡寧5ml，生理鹽水5ml；2%利多卡因5ml，生理鹽水5ml；
9p"e+{ l:G n lS `304249 以上四組藥物分別用注射器依次推注，推注速度一般開始較快，20ml后減慢推注速度。注藥后囑病人平臥或側臥休息30分鐘（患側在下）。
W*[ e E Q-i O T304249 Ｂ、大劑量液體滴入法：愛愛醫網 R D C0m a
2%利多卡因10ml，地塞米松10mg，654-2/10mg，生理鹽水加至200ml。2%利多卡因10ml，維生素B1200mg，維生素B122mg，地塞米松30mg，低分子右旋糖苷30ml，生理鹽水加至200ml。滴速要求先快后慢，即開始每分鐘100滴，5分鐘后點滴60滴/分鐘，20分鐘后點滴40滴/分鐘。在滴入過程中，注意觀察病人反應，不要過分強調滴液速度。一般病人7-10天治療一次，4次為一療程。
#A u` ^ O E$R304249 作用機理：大劑量液體滴入療法。也叫骶管沖擊療法，國外稱為"液體刀療法"。近年來，臨床治療高位腰椎間盤突出癥取得滿意效果。它是利用骶管解剖特征，注入大劑量液體，向頭部擴散其壓力，具有水沖擊液體剝離，懸浮復位的功能，迫使突出的椎間盤重新復位。本組藥物還具有消炎、消腫、止痛、營養神經、修復組織創傷等功效。愛愛醫網%S O X!d r:O1N(g _$_
在臨床工作中，注意掌握藥液劑量最好在150ml，最多不超過200ml；滴入速度不要過快，以免引起顱內壓，皮質激素用量不要再隨意加大，盡量不用混懸制劑，為防止腰骶部疼痛，可先在骶管內注入0.5%不比卡因3m
Z1WV K0U j c304249 4、治療晚期癌腫痛、慢性疼痛和術后痛
f:? r k8w/W304249適用于腰骶部、會陰部、直腸、盆腔、肛門、子宮、內外生殖器器官的中晚期癌腫疼痛，或某些病變、損傷、創傷后引起的慢性疼痛，或某些手術后疼痛。因其疼痛遷延，治療也需要長期應用，可采用經骶裂孔穿刺置入硬膜外導管法，妥善無菌保留，根據疼痛性質、程度和病人對藥物敏感、耐受程度，選用不同組方藥物，定時或按需注入鎮痛藥物。
j-~%C$h c1| i304249 方藥：愛愛醫網 O b6E'\'[$`"V v
（1）2％利多卡因5ml，0.75％布比卡因3ml，亞甲蘭注射液10mg，持續鎮痛時間3~10h。
i0x e t)v v$^"O'D304249 （2）2％利多卡因5ml，嗎啡2~4mg，持續鎮疼時間6~48h。愛愛醫網 _(P2H4e Y0y1l(W4W-H
（3）2％利多卡因5ml，杜冷丁20~30mg，持續鎮痛時間4~40h。愛愛醫網 z Q [(S ~-Z e ^ ^
（4）2％利多卡因5ml，芬太尼0.05mg，持續鎮痛時間2~8h。
E6| Y | R304249 （5）氯胺酮20~40mg，持續鎮痛時間2~96h。愛愛醫網9J;k8a y _ k | W5P
用法：以上各組藥物臨用前加生理鹽水至10ml，骶管注入。愛愛醫網0^ f l5} b I4s Y2L9W
作用機理：主要是選用強效麻醉性鎮痛藥注入骶管后，直接或間接作用于脊髓后角的阿片受體，以出現節段性鎮痛區域。由于用量小，不易出現毒副作用，但要注意麻醉鎮痛藥的耐藥性和成癮性，可以根據情況交替應用。
'Y Z.x0N l q:Z2{6i304249 5、治療椎間盤突出癥“溶核療法”
g-Q3K a#J k b304249 除中央型腰間盤突出者均可首選盤外溶核法。經骶裂孔穿刺，應用16號鈍針頭或硬膜外穿刺針置入硬外導管于病變椎間盤平面處，先注入局麻藥無誤入蛛網膜下腔后，注入膠原酶稀釋液，臥床休息12h。臨床治療效果滿意。愛愛醫網 ^ w K%y r J L k
骶管置管時必要時將導管帶上鋼絲在X線放射監視下操作，并在治療前常規先做局麻藥注射試驗，確定無脊麻癥象方可治療。硬外導管要嚴格無菌保管，嚴防污染和醫源性感染，選用導管防止老化、斷裂或遺留于體內。
^4u L A0H s5S u H'B304249 6、骶管療法特別適用于有疼痛感較重者
4b @ S Z E [ U+f304249 方藥：
N R i2R8P D R304249 （1）復方鎮痛液20ml。愛愛醫網 k H#F2V w h)d l [ I
（2）伴有急性炎癥者加用地塞米松5mg；局部壓痛明顯者加用慶大霉素8萬u；伴有尿路梗阻癥狀者或肛門指診前列腺腫大明顯者加用玻璃質酸酶1500 u；病程較長者加用當歸或川芎嗪。愛愛醫網4A ` ^%g)Z t R z
作用機理：復方鎮痛液加用抗生素可以治療前列腺有菌或無菌性炎癥，加用擴血管藥和玻璃質酸酶可活血化瘀、軟堅散結、消腫收斂，采用骶管注射療法，可使藥效直達病所，達到腺體內注射同揮效果，若配合直腸內敷藥療法效果更佳。治療期間應囑病人常規性休息，忌食辛辣食物和飲酒，節制性生活等。愛愛醫網 N0h&c W*m \2] Q E |
7、治療直腸脫垂
7L3` }(`2U S2m304249 方藥：復方鎮痛液加肌昔100mg，654.2 10mg，0.75％布比卡因3ml，生理鹽水加至30ml，每周1次，同時囑咐病人每日堅持提肛肌收縮鍛煉。
$x5C,z Y e2H304249 8、治療陽痿早泄、性功能低下：愛愛醫網 j*g S r8D.}8a
8.1 用于精神性陽痿，方藥：
/m b n%w3D9x G5f D304249 （1）硝酸士的寧2mg、當歸2ml、維生素B12 500vg 生理鹽水加至10 ml ；愛愛醫網 I R h B j
（2）加蘭他敏12mg，罌粟鹼30 mg 、生理鹽水加至10 ml。
1P ^ ]"}3t3r i304249 8.2用于腦病、體弱、腎虛性陽痿，方藥：愛愛醫網 E!? a l0V
2%利多卡因5ml、 維生素B1 50mg， 維生素B6 50mg， 維生素B12 500 vg、A.T.P40mg，CoA100u，細胞色素丙15mg（皮試后），地塞米松 5mg，生理鹽水加至20ml。 愛愛醫網$I9^)C z ~ n$k,?&F(s [
8.3 作用機理： 精神性陽痿屬于非器質性病理。方藥應用士的寧，對脊髓有選擇性興奮作用，臨床常用量應限制在2mg/日; 加蘭他敏可改善感覺神經和運動神經障礙癥狀；加用罌粟鹼作骶管注射，直接或間接作用于外生殖器血液系統，迫使陰莖海綿體動脈窒擴張，潴血而使陰莖有效地勃起。臨床治療時要求，在骶管注射后給于外生殖器按摩和性刺激，20分鐘后即可進行性生活。第（3）方藥主要用于年老體弱、脾腎陽虛，或患有大腦、小腦疾病，但無脊神經和性器官疾病的患者，經以上方藥治療5次以后均有不同程度好轉，必要時還可給于性欲增強劑和性刺激誘導。
/}6w J ?&D$B304249 9、治療婦女急、慢性盆腔炎
| M E7K.e304249 9.1 用于急性盆腔炎治療，有必要在全身性治療基礎上加用骶管療法。
2a k D9J v U Q K304249方藥：2%利多卡因10ml，0.375%布比卡因5ml,慶大霉素8萬U,曲安奈德20ml地塞米松5mg ，生理鹽水加至20ml。愛愛醫網*m b%x+@ p v!c&D ^ b8B t
用于慢性盆腔炎治療
B H$C"f k304249 方藥： 2%利多卡因5ml、0.5 %布比卡因3ml、曲阿安奈德20mg、苯海拉明20mg、維生素B6 50mg、維生素B12 1mg、654-II `10mg、生理鹽水加至20ml。愛愛醫網6X i#u \'T y;k
9.2 用于慢性盆腔炎、附件炎、盆腔積液愛愛醫網0G-E ] b$} o q/f u.A
方藥：2%利多卡因10ml 康尼克通40mg， 玻璃質酸酶1500U， 維生素B6 100 mg 、維生素B12 1mg ，生理鹽水加至20ml，20天注射1次，3 次為一療程。
W(J8Q p J7c304249 10、治療遺尿癥
$y H"E2s/E-U304249 10.1 適用于5歲以上兒童，不能自主排尿，排除氣質性病因者。
S ^ e j:i B F304249 方藥：利多卡因3 mg/kg 、曲安耐德0.6mg/kg、新思的明0.01mg/kg、維生素B1 100mg、生理鹽水加至3~15ml。
2C,s S k5t K P304249 10.2 用于中老年癡呆癥，腦血管疾病障礙性遺尿癥。
@ x3t J x n4p(G304249 方藥 ：(1) 硝酸士的寧2mg ，地塞米松5mg，維生素B1 100mg，維生素B12 1mg，生理鹽水加至15ml 。
;v T w H G$k W304249 (2) 納洛酮0.2~0.4mg，胞二磷膽鹼125~250mg，罌粟鹼15~30mg ，生理鹽水加至15 ml，
h U7L U,b2d$W W!g o304249 骶管療法治療遺尿癥同時，對于兒童性遺尿癥應結合精神療法，成年人腦血管障礙性遺尿癥應結合其他腦血管病治療和細胞再復活療法治療。臨床治療時請注意，不宜隨意加用局麻藥，但可先用1%利多卡因5ml做骶管穿刺成功試驗，以防誤入蛛網膜下腔，10分鐘后再注入治療性藥物。愛愛醫網 U'K$Z z&r r*a:d
11、 治療尿道綜合癥 愛愛醫網 {1w"V%p t ~
主要癥狀包括尿急、尿頻、尿痛、下腹部脹滿，但多次尿培養均陰性，可能為盆腔底部尿道括約肌痙攣，甚至水腫， 協同失調所至， 本癥多見于成年人，男女均可發生，目前有人將男性病人稱為神經性尿頻癥，女性病人稱為假性前列腺疾病。治療方藥：
h ? C O [8v7X Y8u x304249 2%利多卡因5ml，0.75%不比卡因3ml，地塞米松5mg，當歸2 ml，654-2 10mg，生理鹽水加至15ml，每日或隔日注射1次， 3～5次為一療程，臨床可加用消炎痛25～50mg，一日三次口服，以提高療效，縮短療程。愛愛醫網 k P E4?6f w
11.1 治療大小便失禁、尿道、肛門括約肌障礙
[ o*f+J K e'Z'U } O ~304249 方藥：納洛酮0.4mg，罌粟鹼30mg， 地塞米松5mg，生理鹽水加至15 ml。骶管內注射，5天一次，同時可配合納洛酮0.4～0.8mg， 選用申脈、膀胱俞、委陽、足三里、長強等穴位封閉，治療次數視病清而定。愛愛醫網9s'T)M2M7i3e
11.2 治療痛經
C6N8] \8q.j(i304249 來月經前1～2天預防性治療：2%利多卡因5ml，0.5%布比卡因3ml，杜冷丁20～30mg，生理鹽水加至15ml。
{+j Y L'? X-D4G d s \304249在月經期應用：2%利多卡因5ml，新思的明0.5mg，川芎嗪40～80mg，生理鹽水加至15ml。愛愛醫網 J4E ?/W+{/W A6A$U/| g
11.3無痛性分娩的應用
:r;U l a5i0v u3@ K E n3B A304249 主要應用于第二產程, 當產婦有了規律宮縮痛，不自主排尿排便時，立即肌注阿托品0.5mg，再做肛內指檢，當宮口開至6～7cm（初產婦）或3～4cm（經產婦）時，即經骶裂孔穿刺注入1%利多卡因10～30ml。
.s9z l1y)p*O;B*} i304249 12 治療腰骶部、會陰部、肛門部皮膚病，瘙癢癥，局限性牛皮癬，濕疹、疥瘡等
3Z G}(Z V304249 方藥：
12.1 復方鎮痛液20ml。
T"| P,~ g4A5i;v304249 12.2 活動期加用慶大霉素、地塞米松、654-2、玻璃脂酸酶等，5天一次，5次一療程。愛愛醫網 C0M9z*w#F u
靜止期應用康尼克通、胎盤、脈絡寧等。20天注射一次， 1～3次為一療程。
