醫療事故鑒定與相關鑒定

在實踐中人們經常混淆醫療事故鑒定與法醫學鑒定、行政鑒定和醫療事故過錯鑒定，為了更好地理解和運用醫療事故鑒定，有必要在這里設專章理清它們之間的相同點、不同點和各自的適用范圍。

一、醫療事故鑒定與法醫學鑒定

醫療事故鑒定與法醫學鑒定之間是什么關系？二者是前者包含后者還是后者包含前者，抑或是二者可以相互取代？在司法實踐中無論是爭議當事人還是裁判者對此都有許多困惑，有必要從理論上闡清。

法醫學是研究與法律有關的醫學問題并加以解決的一門科學。法醫學不僅為刑事、民事訴訟服務，也為立法咨詢、醫療、環保、人身保險以及工傷事故、災害賠償等服務。法醫學的作用是通過法醫鑒定人及其他具有專門知識的人員（如醫生）對人身、尸體及其與人體有關的生物學檢材的檢驗鑒定來完成的，通過法醫學檢驗鑒定文書的形式表達出來[1 ]。因此，法醫學鑒定是指由法醫學鑒定人運用法醫學和醫學的理論與技術，對與法律有關的醫學問題所進行的鑒別和判斷。              

傳統的法醫學鑒定的范圍主要集中在人身傷害的鑒定（重傷、輕傷或輕微傷等）、死因鑒定、無名尸的個人識別、損傷程度鑒定、血痕及精液斑鑒定等等，不對案件的性質進行判定。我國《刑事訴訟法》第120條規定：“對人身傷害的醫學鑒定有爭議時需要重新鑒定或者對精神病的醫學鑒定，由省級人民政府指定的醫院進行”。也就是說法醫鑒定部門不得受理有關人身傷害案件的傷情的重新鑒定和精神病的司法鑒定，這也是醫學鑒定與法醫學鑒定范圍差別之一。醫學鑒定是法醫學鑒定的前提和基礎，法醫學鑒定是在醫學鑒定基礎上法律的適用和提高。

但在醫療糾紛急劇增加時代，法醫學鑒定已經沖破了傳統的鑒定范圍[2] ，涉足醫療事故鑒定。對醫療行為有無過錯，是否不可避免，其不良后果有無因果關系，參與度多大，不良后果的損或傷程度等進行判定。在《條例》實施之前，大有法醫學鑒定取代醫療事故鑒定委員會鑒定之趨勢。

持贊同觀點的人認為：與醫療事故鑒定委員會的鑒定比較，醫療糾紛的法醫學鑒定有著其無法比擬的優勢[3]。首先，醫鑒委作的鑒定結論，僅提及是否構成醫療事故，這樣的鑒定結論司法機關無法使用，法醫學鑒定恰恰彌補了這個不足；其次，醫療糾紛的法醫學鑒定是為法律服務的，與醫鑒委鑒定的服務對象不同，后者是按照《辦法》的有關規定，對構成醫療事故的醫療單位及醫務人員進行行政處罰的依據，而非司法機關審理案件的依據。再次，現有情況之下，醫鑒委不是自然人，不需承擔責任，醫學專家們僅有醫學知識而法律知識欠缺，且與醫療機構有利害關系，因此，他們出具的鑒定結論與法醫學鑒定結論有明顯不同的證據地位，而且認為法醫學鑒定在各類醫療糾紛的鑒定方面積累了豐富的經驗[4] ，法醫們不僅有著醫學知識和法律知識，而具有豐富的鑒定經驗，醫療糾紛的法醫學鑒定有著不可替代的作用，現有狀況下，法醫是承擔這項工作的最佳人選。

持反對觀點的人則認為，法醫鑒定是從純粹技術的角度解決傷殘定級，致傷致死的原因等問題，而現代醫學模式已不再是純生物模式，而是生物心理、社會醫學模式，不是法醫學涵蓋的，法醫學的優勢只在發揮其在研究和解決涉及法律的人身死亡和機體病殘、生理狀態、人身認定等事實上的優勢。至于在某一條件下醫院的醫療行為是否妥當，醫務人員的業務技術水平及醫療行為，不良后果能否預見和避免，是否存在主觀過錯等方面則無能為力[5]。

《條例》實施后，在訴訟中也出現了醫學會組織的專家組的鑒定與法醫學鑒定何為醫療事故鑒定法定鑒定部門的爭論，也同樣存在法醫鑒定代替醫療事故鑒定的情形，甚至有人認為：法醫鑒定主要解決兩個問題，一是醫療行為是否有過錯；二是醫療行為和醫療行為的不良后果有無因果關系，新《條例》中醫療事故技術鑒定書內容包括了上述內容，這與法醫鑒定要解決的問題完全相同[6] 。

為解決上述爭論，最高人民法院以法釋[2003]20號下發了“關于參照《醫療事故處理條例》審理醫療糾紛民事案件的通知”，其中第二條明確規定，“人民法院在民事審判中，根據當事人的申請或者依職權決定進行醫療鑒定的，交由《條例》規定的醫學會組織鑒定。因醫事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》組織鑒定”。該解釋從根本上杜絕了法醫鑒定組織對醫療事故的鑒定。換句話說，法醫學鑒定不能取代醫學會組織的醫療事故鑒定。

因此，筆者認為，醫療事故鑒定與法醫學鑒定是兩類不同性質的鑒定，其鑒定的種類、內容、程序等不盡相同，法醫學鑒定不能涵蓋醫療事故鑒定，更不能取代醫療事故鑒定，反之亦然。二者的相同之處僅在于鑒定內容上有一定重合，如醫療事故鑒定中的醫療事故一級乙等至三級戊等對應傷殘等級一至十級[7] 。

二、醫療事故鑒定與行政鑒定

醫療事故鑒定是不是一種行政鑒定？行政鑒定中是否包含醫療事故鑒定？二者哪一個外延更廣？這些問題實務性很強，值得探討和研究。

所謂行政鑒定是指行政主體在行使行政管理職權過程中，遇有專門性問題，委托所屬的鑒定機構或法律、法規設立的鑒定機構進行的鑒定[8]。

其特征是：

1、啟動的主體是行政管理部門；

2、啟動鑒定的權限來自法律、法規的授權；

3、限于在行使行政管理職權過程中遇有專門性問題；

4、目的是為行政事務的解決提供科學依據。

從行政法角度講，行政鑒定屬于行政確認的范疇。所謂行政確認是指行政主體依法對行政相對人的法律地位、法律關系或有關法律事實進行甄別，給予確定、認定、證明（或否定）并予以宣告的具體行政行為[9]。行政確認的形式主要有確定、認定、證明、鑒證、鑒定、批準、登記等，確認的內容為兩個方面，即法律事實和法律關系。

對于特定法律事實的確認，是行政確認中數量大、涉及范圍廣、內容也比較復雜的部分，主要有技術鑒定（如醫療事故鑒定，交通事故鑒定、計量鑒定、商標鑒定、環保監測、鑒定，標準化鑒定等。）衛生檢疫、公證、撫恤性質和等級鑒定等[10 ]。由此可見，在行政確認行為中，大多數屬技術鑒定，這種技術鑒定（行政鑒定），其本身并不直接規定行政相為人的權利義務，但鑒定的結論卻決定并影響行政相對的權利義務。許多情況下，是首先有行政鑒定行為，然后根據此作出有關處理決定，因此有許多學者將行政確認行為，稱為“準行政行為”。但盡管如此，行政主體在行政鑒定中并無或很少有自由裁量的余地，只能嚴格按法律規定和技術規范進行鑒定。

有學者認為行政鑒定的鑒定結論具有雙重性，即行政行為的屬性和一般訴訟證據的屬性：它本身是行政執法部門行使管理職權，實施行政管理的手段，鑒定結論的出具和應用具有一定的行政行為，同時在行政訴訟中又是一般的證據，法院通過庭審查證屬實以后，作為認定案件事實的證據[11 ]。

筆者認為，若衛生行政管理部門在行使行政管理職權過程中，委托醫學會組織的專家組所作的醫療事故鑒定，應當屬于行政鑒定，因為這種鑒定完全符合行政鑒定的法律特征，即啟動的主體是衛生行機關，啟動鑒定的權限來自《條例》的授權，是在行使行政管理職權過程中遇有醫學方面的專門性問題，目的是為行政事務的解決提供科學依據[12]。

從《條例》的規定看，醫療事故鑒定的啟動其中之一就是由衛生行政部門交由鑒定。這種交由鑒定又分兩種情況：一種是接到醫療機構關于重大過失行為的報告，對需要進行醫療事故鑒定的，另一種接到爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請后，對需要進行醫療事故鑒定的。在這兩種情況下，以衛生行政管理部門名義啟動的醫療鑒定應當是行政鑒定，是衛生行政部門據此進行行政處理和行政調解的依據。人民法院委托醫學會進行的鑒定則是司法鑒定，與衛生行政部門委托進行鑒定的區別僅在于發生領域不同，但就所委托的鑒定機構及其相應的程序并無不同。

因此，筆者認為，行政鑒定是比醫療事故鑒定更加寬泛的一個概念，是行政主體在行使行政管理職權過程中，涉及有專門性問題，委托所屬鑒定機構或法律、法規設立的鑒定機構進行的鑒定。醫療事故鑒定可以是行政鑒定，也可以是司法鑒定，在醫患雙方共同委托醫學會鑒定時又是自行鑒定。只是由于提出的主體或發生領域的不同而不同。

三、醫療事故鑒定與醫療過錯鑒定

我們知道，醫療事故鑒定中有一項重要的內容就是認定醫方的醫療行為是否存在過失，而醫療過錯鑒定的內容之一是認定醫療行為是否存在過錯。顯然，二者在鑒定內容上存在一定的重合。那么，《條例》實施以后醫療事故鑒定是否就可以取代醫療過錯鑒定了呢？是不是凡涉及醫療侵權的案件只需提起醫療事故鑒定就可以解決問題？還是當事人可以在二者之間進行選擇？此外，醫療事故鑒定、醫療過錯鑒定和司法鑒定的關系如何？這便是本節所要解決的問題。

醫療過錯鑒定是指人民法院受理醫療損害賠償民事案件中，依職權或應醫患任何一方當事人的請求，委托具有專門知識的人對患者所訴醫療損害結果與醫療方過錯有無因果關系等專門性問題進行分析、評定和判斷，從而為訴訟案件的公正裁判提供科學依據進行的一項科學訴訟活動[13] 。

一般認為，醫療侵權的民事責任構成具有四個要件：損害事實、違法行為，因果關系和主觀過錯[14]。由于醫療行為的特殊性、復雜性，四個構成案件及其相互之間的關系，都需要借助醫療過錯鑒定，才能認定醫療侵權的民事責任，因此，醫療過錯鑒定的重要性不言而喻。

筆者認為，醫療過錯鑒定與醫療事故鑒定之間的關系可歸納如下：

首先，醫療過錯鑒定的范圍比醫療事故鑒定更廣泛。醫療過錯包括醫療故意和醫療過失兩個方面，而依據新《條例》第2條的規定，醫療事故只包括醫療過失，而不含醫療故意。

其次，醫療過錯鑒定的決定權、委托權和組織監督權均由人民法院行使，因此，醫療過錯鑒定的本質是司法鑒定。而醫療事故鑒定只有在人民法院依職權或者根據當事人申請，由法院委托醫學會組織鑒定時，才能稱其為司法鑒定。但衛生行政機關委托醫學會組織醫療事故鑒定時，稱為行政鑒定，雙方當事人共同委托醫學會組織醫療事故鑒定時，稱為自行鑒定。可見，醫療事故鑒定發生在不同的領域，有著不同的稱謂，而醫療過錯鑒定只能是司法鑒定。

再次，醫療過錯鑒定的主體比醫療事故鑒定的主體更廣。醫療事故鑒定的主體只能是醫學會組織的專家組，而醫療過錯鑒定的主體含醫學會組成的專家組，但不限于此，可能是法醫學鑒定組織或其它法律、法規設立的鑒定機構。

最后，醫療過錯鑒定結論只能作為認定醫療侵權民事賠償責任證據之一種，而醫療事故鑒定結論含此，但不限于此，后者還可以是認定醫療事故行政責任的證據之一。

如上所述，筆者認為，醫療過錯鑒定本質上是司法鑒定，司法鑒定與醫療事故鑒定主要有以下不同:（1）啟動的程序不同司法鑒定的啟動，根據目前我國法律和相關司法解釋的規定，一般是應當事人的申請或法院依職權啟動，而醫療事故鑒定的啟動，依據《條例》第20條的規定，可由雙方當事人共同委托和衛生行政部門委托兩種方式。當事人一方不能單獨向醫學會提出醫療事故鑒定申請，醫學會也不會受理醫療事故鑒定。而法院決定交由醫學會鑒定時，就成為司法鑒定，而非醫療事故鑒定。（2）鑒定的組織者不同司法鑒定的組織者是司法鑒定機構，而醫療事故鑒定的組織者為醫學會。（3）鑒定的監督機制不同司法鑒定的監督主要有行政監督和司法監督。行政監督，是指司法行政機關對司法鑒定人及其所在機構的監督管理，也含鑒定機構對鑒定人的監督，而司法監督主要是通過庭審中對鑒定結論的審查，鑒定人出庭質證、對質等方式來進行，包括對鑒定人資質、鑒定程序、鑒定內容真實性等審查。而醫療事故鑒定的監督主要有以下幾個方面，一是醫學會對鑒定專家資格審查的事前監督；二是衛生行政部門對鑒定文書的審查；三是上級醫學會進行的再次鑒定，四是在訴訟中由法庭進行的審查。（4）鑒定人員的組成不同司法鑒定是由司法鑒定機構具備是司法鑒定人資格的人組成。而醫療事故鑒定對鑒定人則有特殊的要求，根據《條例》第21條、第23條的規定，省、市兩級醫學會分別組建轄區范圍內的醫學專家庫，由雙方當事人從專家庫中隨機抽取。（5）鑒定的內容不同司法鑒定的內容廣泛的多，包括醫療事故鑒定，但遠不限于此。此外，如上所述，司法鑒定在鑒定的主體，鑒定結論對民事、行政責任的認定上也存在諸多不同。

（以上根據本人碩士學位論文“醫療事故鑒定若干法律問題研究”整理）               

 參考文獻