醫療事故鑒定不屬于醫療事故，司法鑒定卻認定醫院應承擔賠償責任，患者你怎么看？

前      言

發生醫療糾紛以后，有三條通往醫療糾紛鑒定的道路：第一條，通過向衛生局遞交醫療事故技術鑒定申請書，由衛生局委托市醫學會組織臨床醫學專家進行醫療事故技術鑒定，不服市醫學會的鑒定結論，還可以向衛生局申請到省醫學會進行再次鑒定；第二條，醫患雙方共同委托市醫學會組織臨床醫學專家進行醫療事故技術鑒定或者共同委托司法鑒定機構進行醫療過錯司法鑒定；第三條，起訴到法院，向法院遞交醫療過錯司法鑒定申請書，由法院委托司法鑒定機構進行醫療過錯司法鑒定。第一條路程序簡單，費用低，但結果可能不理想。第二條路需要醫方同意并配合，但大部分醫療糾紛都不是在很融洽的氣氛中解決的，因此這條路很少有人走得通的。第三條路是患方的最后一條路，不走這條路，就無法認定醫方的過錯和責任。那么同一個案子在醫療事故鑒定和醫療過錯司法鑒定中，得出的鑒定結論是否唯一，是否相互矛盾？醫療事故鑒定和醫療過錯司法鑒定那個更有利于患者呢？下面我們來看看以下案例。

案例簡介

孕婦，彭某（劉某之母），女，32歲，因“停經31+4周，發現臀位2月，陰道流血1十天，陰道流液2小時”于2012年12月29日入住四川某醫院，入院診斷“1、G5P1+3 31+4周宮內孕LS活胎先兆早產；2、胎膜早破：3、低置胎盤；4、臀位；5、臍帶纏繞”。孕婦入院后完善相關檢查，經保胎、促胎肺成熟、預防感染等治療，2013年1月3日00:40（孕產婦護理記錄單記載）孕婦陰道流血150ml，醫方給予吸氧、復查NST，上調硫酸鎂滴數等處理。因陰道仍有活動性出血，醫方考慮出血不能有效控制，急診在全麻下行“經腹子宮下段剖宮產術”，以LOT位娩出一活女嬰（劉某），身長43cm，體重1950g，Apgar評7-8-10分，羊水清，量800ml，臍帶長約50cm，無繞頸繞體。產婦術后予以宮縮、補液等治療，1月10日出院。

患兒，劉某，因“早產后氣促26分鐘”于2013年1月3日收NICU病區治療，診斷“1、新生兒呼吸窘迫綜合征；2、早產兒（適于胎齡兒）：3、新生兒窒息（輕度）；4、新生兒貧血?”予以保暖、心電監護、使用肺表面活性藥物、呼吸支持、糾正貧血、抗感染、營養腦細胞等治療，1月21日出院。出院診斷：1、新生兒呼吸窘迫綜合征；2、新生兒貧血：3、早產兒腦病；4、新生兒病理性黃疸；5、早產兒（適于胎齡兒、低出生體重兒）；6、新生兒窒息（輕度）；7、呼吸暫停。

患兒出院后繼續在該院進行康復治療，共產生康復治費22560元，該費用由醫方進行墊付。患兒先后到四川省八一康復中心、四川省人民醫院、四川大學華西第二醫院檢查和治療，被診斷為：腦先天發育不良、腦性癱瘓、智力障礙等。

醫療事故技術鑒定

2014年8月及2015年6月本病例分別經成都醫學會、四川省醫學會進行醫療事故技術鑒定，認為：產婦系低置胎盤，孕期有發生大出血的可能。入院后醫方未及時行血型檢查及合血；當發生大出血后對產婦失血量的估計欠準確，是醫方存在的不足。患兒出生前存在一過性的胎心改變，但出生后無缺血缺氧性腦病的表現，故醫方的上述不足與患兒目前腦功能不全之間無因果關系。患兒腦性癱瘓多與早產、宮內發育、遺傳等因素有關，無證據表明該患兒發生腦癱與患兒母親發生失血性休克有因果關系。鑒定結論均為：不屬于醫療事故。

醫療過錯司法鑒定

患兒家長對該鑒定結論不服，遂于2015年9月起訴至法院。審理中，患方申請對醫方的醫療行為是否存在過錯、過錯與損害后果之間的因果關系、過錯參與度及后續治療費進行司法鑒定，法院予以準許，并委托北京明正司法鑒定中心進行鑒定。該中心作出的《司法鑒定意見書》分析說明包括：1.產婦入院后，醫方給予完善相關檢查及給予硫酸鎂抑制官縮、地塞米松促胎肺成熟、預防感染等治療符合診療規范，并向患方履行了病情告知義務，征得患方簽字表示理解。但對于該患者存在的低置胎盤孕期有發生大出血的分娩風險，醫方未及時行血型檢查及合血，準備不足，存在過錯，該過錯與該患者病情進展至失血性休克后行剖宮產術及新生兒出現呼吸窘迫綜合征、新生兒貧血之間存在一定的因果關系；2.根據該患兒的病史、臨床癥狀和體征，結合有關輔助檢查結果，考慮其腦性癱瘓及引起的智力障礙等損害后果與孕母所患低置胎盤、胎膜早破引起失血性休克，進而導致患兒早產、低出生體重兒引起腦發育不良有關，其自身發育因素是導致其發生腦性癱瘓的根本性原因。鑒定意見為：醫方在對產婦的診療過程中存在對其低置胎盤的分娩風險準備不足的醫療過錯，該過錯與患兒的損害后果之間存在輕微因果關系。

庭審中，鑒定人陳述，醫方對產婦的診療過程中存在的準備不足的醫療過錯，該過錯對患兒腦性癱瘓的損害后果不是直接因果關系，但存在一定的影響。

法院認定

經過鑒定，應當認定被告作為醫療機構，其對原告的診療活動存在過錯，結合醫療侵權行為的歸責原則為過錯責任原則，故被告應當對原告承當賠償責任。結合鑒定意見及原告自身發育因素，本院酌定被告對原告承擔10%的賠償責任。

案例評析

以上案例為何在兩次醫療事故技術鑒定中均認為“不屬于醫療事故”，而在醫療過錯司法鑒定中卻認定醫方存在過錯，應當承擔賠償責任？究其原因，我們可以從多方面去探討，比如醫療事故技術鑒定中出現的上級鑒定下級，同行鑒定同行，老師鑒定同學，同學鑒定同學，同學鑒定老師，前同事鑒定現朋友，朋友鑒定朋友等等一系列的熟人社會之間的相互鑒定，其結果難以保證鑒定的公正性。本文僅從醫療事故技術鑒定和醫療過錯司法鑒定的鑒定思路入手，討論為何會出現這種不同的鑒定結論。

首先區分兩個概念，即醫療事故和醫療過錯：

醫療事故（medical malpractice)指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。

醫療過錯（medical error，或medical negligence)指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規的情形。

從兩個概念的定義可以看出，醫療事故的認定標準比醫療過錯的認定標準嚴格得多。事故一般指造成死亡、傷殘、疾病或者其他損失的意外情況，通常是非常嚴重的。也就說，能夠認定為醫療事故的案例，其損害后果都是比較嚴重的。從醫療事故的定義來看，“違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規”是原因，即存在醫療過錯，且由此造成了患者較為嚴重的人身損害，醫療過錯與人身損害之間存在直接而明顯的因果關系。而醫療過錯強調過錯，即強調“違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規”，次重因果關系。

從鑒定思路上說，醫療事故技術鑒定首先是確定損害結果。我們看到的鑒定報告結論都是：本例屬于*級*等醫療事故，醫方承擔*責任，即等級在前，責任比例在后。根據《醫療事故分級標準（試行）》“本標準中醫療事故一級乙等至三級戊等對應傷殘等級一至十級”的規定，確定了醫療事故等級就可以確定傷殘等級了。第二，再審查醫方的醫療行為是否“違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規”；第三，如醫方存在“違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規”的情形，再判定醫方的醫療過錯與患者損害結果之間是否存在直接而明顯的因果關系。第四，如存在直接而明顯的因果關系，那么再判定醫方的醫療過錯在患者損害結果中屬于何種程度的因素：醫療行為是導致患者損害結果的直接原因（無其他因素參與），即醫方承擔全責；醫療行為是導致患者損害結果的主要因素，即醫方承擔主責；醫療行為是導致患者損害結果的次要因素，即醫方承擔次責；醫療行為是導致患者損害結果的誘發因素，即醫方承擔輕微責任。醫療事故技術鑒定中沒有平等責任。

醫療事故鑒定走的是正向思維鑒定道路，不做假設，不倒推。鑒定專家站在醫務人員當時、當地、現有的醫療設備、現有的醫療技術、人員，現有的患者的診療信息進行正向推理，將自己置身于當時的救治現場，來審核當事醫務人員的醫療行為是否符合診療規范、常規。概括的說就是：鑒定專家你在當時的那種情況下，你會怎么做？你會怎么去避免這個結果？

而醫療過錯司法鑒定中，鑒定人是嚴格按照申請人申請的鑒定項目進行鑒定，常規的鑒定項目是：過錯、因果關系、參與度，一般使用遞進的表述方式表述：醫方對患者的診療行為是否存在過錯？如存在過錯，醫方的過錯醫療行為與患者的損害后果之間是否存在因果關系？如存在因果關系，醫方的過錯醫療行為對患者的損害后果的參與度是多少？如《鑒定申請書》中只申請鑒定“過錯、因果關系、參與度”，那么就不會鑒定傷殘等級。

醫療過錯司法鑒定雖然在鑒定結論表述上使用的是遞進的“三段論”結構，但是其鑒定思維卻是逆向推理思維，從損害結果倒推醫療過錯、因果關系。大部分醫療過錯司法鑒定是根據尸檢報告、病歷、片子等倒推醫生存在哪些醫療過錯。醫療過錯司法鑒定通常的邏輯假設是：如果醫生做了***，那么患者的結果就會更好或者是如果醫生不做***，那么患者的結果就會更好。然后鑒定人再從醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規中去找“做或者不做***”的依據，找到了依據就可以認定醫方的醫療過錯。至于因果關系的認定，鑒定人采用的是“排除法”，即醫方的醫療過錯不能排除與患者的損害后果有關（或者確定醫療過錯與損害后果無關），則應當認定醫方的醫療過錯與患者的損害后果有因果關系，只是會將過錯參與度（責任比例）適當下調。在沒有充足的證據認定醫方承擔全責、主責等較高責任比例的情況下，依據醫方的醫療過錯適當認定醫方承擔一定程度的責任，這種鑒定思路體現的是“照顧弱勢群體”的思想。

再回到以上案例，患兒先后到四川省八一康復中心、四川省人民醫院、四川大學華西第二醫院檢查和治療，被診斷為：腦先天發育不良、腦性癱瘓、智力障礙等，司法鑒定人認為“其自身發育因素是導致其發生腦性癱瘓的根本性原因”，“醫方對產婦的診療過程中存在的準備不足的醫療過錯，該過錯對患兒腦性癱瘓的損害后果不是直接因果關系，但存在一定的影響”，這種準備不足的醫療過錯是否必然導致或在一定程度上導致了患兒腦性癱瘓的損害后果？筆者認為這兩者之間是沒有明顯的因果關系的，換句話說就是這種準備不足的醫療過錯不會導致患兒腦性癱瘓。因為在其他醫院檢查的診斷結果是“腦先天發育不良、繼發腦性癱瘓、智力障礙”，并不是疾病意義上的“腦癱”，而是因為患兒31⁺⁴周就早產，腦還沒有發育成熟就出生了，其腦功能肯定沒有足月兒（38--42周）成熟，繼發腦性癱瘓、智力障礙是在所難免的，后期通過康復訓練可以恢復一部分腦功能。所以成都醫學會、四川省醫學會的醫療事故鑒定結論：“不屬于醫療事故”并沒有問題。而北京明正司法鑒定中心作出的《司法鑒定意見書》認為“醫方在對產婦的診療過程中存在對其低置胎盤的分娩風險準備不足的醫療過錯，該過錯與患兒的損害后果之間存在輕微因果關系”，也沒有問題，為啥呢？因為不能排除這種準備不足的過錯會在一定程度上加重患兒的腦性癱瘓。不能排除就要認定醫療過錯、因果關系，要認定一定的責任。因此從本案例來看，雖然醫療事故技術鑒定與醫療過錯司法鑒定最后得出了“無責”與“有責”這兩種看似矛盾的不同結論，但實際上是體現了兩種鑒定體系不同的鑒定思路。

作為案件代理策略來說，可以嘗試首先進行醫療事故鑒定，如鑒定為醫療事故就可以定性醫方有責任，則再行進醫療過錯司法鑒定就可以爭取提高責任比例，但也不絕對能提高。醫療事故鑒定結論為不屬于醫療事故的，還可能通過醫療過錯司法鑒定認定醫方應承擔賠償責任。在醫療事故鑒定結論為不屬于醫療事故后，作為醫方的代理人還是應向醫方提示：如再次進行醫療過錯司法鑒定還是有可能被認定醫方需承擔賠償責任的風險。