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【概述】
痛風（gout）是人體嘌呤代謝異常所致的一組綜合征，高尿酸血癥（hyperuricemia）是其病變發展中的一個階段。根據發病原因，可分為原發性痛風（primary gout）和繼發性痛風（secondary gout）兩種類型。
【病因與發病機制】
1．原發性痛風
（1）遺傳因素：臨床所見，痛風有明顯的家族遺傳傾向，痛風患者親屬合并無癥狀高尿酸血癥的檢出率明顯高于非痛風患者。痛風與其他具有遺傳傾向的代謝性疾病（肥胖、高血壓、高脂血癥、糖尿病等）關系密切。已查明導致尿酸生成過多的嘌呤代謝中引起酶的活性改變有酶基因突變的遺傳基礎。如次黃嘌呤-鳥類嘌呤磷酸核糖轉移酶（HGPRT）基因68位鳥嘌呤（G）轉為胸腺嘧啶（T）的點突變，使該酶活性降低30％，引起遺傳性痛風。
（2）環境因素：暴飲暴食、酗酒、食入富含嘌呤食物過多是痛風性關節炎急性發作的常見原因。社會經濟狀況的改善，肥胖、高血壓等代謝疾病患病率增加，也使痛風的患病率增加。
2．繼發性痛風
（1）引起體內尿酸生成過多的病因：血液系統疾病，如白血病、淋巴瘤進展期，尤其是化療后，真性紅細胞增多癥等；其他系統惡性腫瘤化療后，嚴重外傷、擠壓傷、大手術后。
（2）引起腎臟尿酸排出減少的病因：重癥高血壓、子癇致腎血流量減少，影響尿酸的濾過；任何原因引起的腎功能衰竭；先天性腎小管功能異常，范可綜合征，巴特綜合征等；影響腎小管分泌尿酸的代謝異常，如乙醇中毒，饑餓過度，酮癥酸中毒，乳酸酸中毒等可引起血液中有機酸含量增多抑制腎小管尿酸的分泌；一些藥物可引起高尿酸血癥，如乙胺丁醇。
（3）影響血液尿酸濃度變化的因素：長期用利尿劑治療、重度腎前性脫水，使血液濃縮、增加血液尿酸濃度。
【病理】
嘌呤代謝中，經鳥糞嘌呤和次黃嘌呤轉換生成黃嘌呤，再經黃嘌呤氧化酶轉變為尿酸；尿酸在尿酸酶的作用下進一步代謝，終產物為氨和二氧化碳。人類因無尿酸酶存在，故體內尿酸是嘌呤代謝的終產物，人體尿酸主要由內源性組織核蛋白、核酸分解而來，次要來源于含嘌呤成分的食物。一個正常人，在低嘌呤低蛋白膳食條件下，每天產生500~l000mg尿酸。尿酸的排出主要經過腎臟，血清尿酸經腎小球濾出，在近曲小管幾乎全部被吸收，再由遠曲小管主動分泌一部分尿酸隨尿排出體外，約占人體尿酸排出量的3/4。另約1/4經腸道排出，因腸道內有很多含有尿酸酶的細菌生長，可分解尿酸為氨和二氧化碳排出體外。中國健康人血尿酸平均值在男性為268~488/μmol/L，女性為178~387 μmol/L，高于500 μmol/L為高尿酸血癥，尿中每日尿酸排出≥3600 μmol/L（≥600mg/d）為高尿酸尿。
任何原因引起體內組織細胞核酸分解、釋放過多或攝入含嘌呤食物過多造成尿酸生成過量，亦或因腎臟病變及影響腎血流量或抑制腎小管尿酸分泌等因素使尿酸排出受限，均可導致高尿酸血癥。血中尿酸沉積在關節軟骨、韌帶、滑膜、皮下軟組織、腎臟中，可引起組織的炎性反應和異物反應，尿酸在腎臟、皮下軟組織沉積可形成痛風結石，影響組織結構改變和臟器的生理功能。痛風早期無明顯的病理解剖學變化，晚期病變以痛風石的沉積和受累組織的破壞以致變性壞死為特征。痛風石在多關節的沉積甚至破潰繼發細菌感染導致截指（趾）、截肢是痛風致殘的主要原因。尿酸中腎小管周邊及腎間質沉積引起的痛風性腎病導致腎功能衰竭，常為痛風威脅生命的嚴重并發癥。
【診斷要點】
 臨床表現
1．原發性痛風 有明顯的家族遺傳傾向，好發于中老年人，初發病時年齡可自十幾歲到80歲，發病高峰為30~50歲，約95％為男性，5％女性常為絕經期后發病。根據病情進展特征，痛風可分為4個臨床階段。
①無癥狀性高尿酸血癥（asymptomatic hyperuricemia）：高尿酸血癥的發生常十分隱襲，初期為間斷出現，逐漸呈持續性，無臨床癥狀，多于體檢或因其他病就診時無意發現，由此階段轉為痛風性關節炎的期間有多長難以估測，有的患者數十年一直停留在此階段而不發展，也有患者直接轉為痛風性腎病。天津醫科大學總醫院對40~93歲1416名干部和知識分子進行血尿酸測定，檢出高尿酸血癥213人（15.04％），男女檢出率無差異，其中僅2名男性有痛風癥狀。
②急性痛風性關節炎（acute gouty ar-thritis）：此為痛風最具有特征且多見的癥狀，起病急驟，在數小時之內受累關節即可出現明顯的紅腫、熱痛，常于夜間發作，因關節劇痛而醒，關節局部因疼痛不能觸摸，甚至不能蓋床單，活動受限。以足部第一跖趾為最好發部位，其次為手足的其他小關節、踝、膝、腕、肘、肩關節。初期多為單關節病變，兩側交替發生，后期可為多關節病變同時或先后出現。暴飲暴食、飲酒過量、勞累、感染、外傷、手術、創傷、關節周圍受壓，鞋履不適等均可為誘發因素。急性發作癥狀多持續周余，然后逐漸緩解。關節局部紅腫消退后，可有皮膚發癢，脫皮、色素沉著。發作期全身癥狀可有發熱、乏力、脈率加快、頭痛等。服用秋水仙堿可使受累關節的紅腫、熱痛很快減輕。
③痛風間歇期（intercritical gout）：痛風間歇期是指2次急性痛風性關節炎發作的間期，時間長短各異，短則數周，長則數十年，偶爾一些患者第1次急性關節炎后再無發作，多數為由長至短。間歇期病情相對平穩，多無臨床癥狀，亦稱為靜止狀態。部分患者可有原受累關節活動后不適，休息后可緩解。仍可有高尿酸血癥，受飲食及治療情況影響，血尿酸水平不穩定。
④慢性砂礫性痛風（chronic tophaceousgout）：長期高尿酸血癥未能糾正，尿酸鹽結晶可廣泛沉積于關節軟骨、滑膜、韌帶、皮下、腎臟，逐漸形成尿酸鹽結石，重則影響沉積組織的生理功能，主要見于下述3種情況。其中部分已形成的結石尿酸得到控制后，尚能消融，縮小，甚至完全消失，此為痛風性結石較為特殊的轉歸。
皮下痛風石結節：由尿酸鹽結晶沉積于皮下形成，好發于耳輪、關節周邊（趾、指間關節，膝關節，肘關節，腕關節等），結節大小不等，芝麻大小至1~2cm大結節，邊界不規則，質硬、表淺部位呈黃白色與周邊組織界限分明的結節，無觸痛，但如合并細菌感染可有周邊組織紅腫、壓痛，多有破潰口。針刺取出結石成分或破潰分泌物鏡檢為尿酸鹽結晶。
慢性痛風性關節炎，反復多次急性關節炎發作引起的關節組織纖維化及痛風石在關節軟骨、滑膜、韌帶的沉積，使病變關節逐漸破壞變形，失去運動功能。趾、指間關節、踝、膝、腕關節易受累。
慢性痛風性腎病和腎結石：尿酸鹽結晶在腎臟的沉積有2種型式，包括尿酸分泌排泄不足引起的腎小管外尿酸鹽沉積（髓質間質，腎小管內尿酸濃度正常）及腎小管內尿酸濃度過高不能及時排出而滯留的腎小管內尿酸鹽沉積，慢性尿酸性腎病可在這兩種尿酸腎內沉積形式的病變基礎上發生，多數繼反復發作的急性痛風性關節炎之后，少數可在僅有長期高尿酸血癥的基礎上發生；另有個案報道，從無高尿酸血癥但罹患痛風性腎病的病歷。患者可表現為逐漸加重的夜尿增多，乏力、腰背酸痛等非特異性癥狀，后期進入腎病綜合征或氮質血癥期，逐漸出現終末期腎病相關表現。
2．繼發性痛風 在發生高尿酸血癥前多為繼發病的臨床特征。除因先天性腎小管功能異常和慢性腎功能衰竭所致繼發性痛風起病緩慢外，多起病較急。以高尿酸血癥和大量尿酸鹽在腎小管內沉積引起急性腎功能衰竭為多見，血尿酸濃度可>1mmol/L，尿尿酸明顯增多，尿沉渣中可見大量尿酸鹽結晶，偶可見鏡下或肉眼血尿。患者可有尿痛、腰背痛，惡心、嘔吐，少尿或無尿等癥狀。測定患者尿素氮、肌酐均可進行性升高，尿中尿酸/肌酐比值>1有助于診斷。
實驗室檢查
1．血清尿酸測定多>420 μmol/L，少數正常，繼發性痛風可>1 mmol/L。
2．尿尿酸測定 如存在高尿酸血癥，同時尿尿酸≥3600 μmol/24h，提示腎臟排尿酸無障礙，高尿酸血癥來源于體內尿酸生成過多；否則為腎臟排尿酸功能不足。
3．尿常規 測定尿pH、尿蛋白、尿糖，了解尿液酸化情況及有否其他病變。
4．其他 血常規（除外血流系統疾病）、肝腎功能、血脂，了解合并疾病情況。
影像學檢查
1．X線 受累關節早期無明顯X線變化，晚期可見尿酸鹽在近關節骨端沉積，骨質破壞形成類鉆孔圓形透光區，純尿酸性腎結石X線不顯影，混合有鈣鹽時，可顯影。
2．B超 早期腎臟無變化，晚期腎臟體積多有增大，呈彌漫性損害，以髓質區為重。
3．心電圖 合并冠心病可有相應的圖形改變。
其他檢查
痛風石、關節腔液體成分的定性：針刺或切除皮下痛風結石取出結石驗證成分，或皮下結石破潰溢出的分泌物在偏震光顯微鏡下呈針狀尿酸鹽結晶，有助于確診。有積液的急性關節炎可抽取關節積液鏡檢，查見針狀結晶可為診斷依據。
鑒別診斷
1．急、慢性痛風性關節炎的鑒別 需與類風濕性關節炎相鑒別。類風濕性關節炎女性多見，以晨時癥狀為重，常為兩側對稱性關節受累，發作較急性痛風性關節炎為慢，秋水仙堿治療無效。晚期類風濕性關節炎可致關節變形、強硬，需和慢性痛風性關節炎鑒別，關節周邊結石活檢有助區分，類風濕關節炎患者血尿酸不高。
2．痛風石的鑒別 痛風石需與一般腎結石鑒別，后者腎內為鈣鹽結石，X線片可顯示結石影像。原發性甲狀旁腺功能亢進癥引起腎結石也為鈣鹽結石，常合并血鈣升高、血磷降低和堿性磷酸酶升高而無高尿酸血癥，在鑒別診斷時需注意除外。
3．痛風性腎病的鑒別 有痛風性關節炎和痛風石病史，后發生的痛風性腎病診斷明確，但約有1/5的痛風患者前期病變隱襲，以尿酸石在腎臟沉積出現腎絞痛、尿酸性砂礫樣尿為首次就診癥狀，鑒別時有痛風病家族史、高尿酸血癥均為重要依據，從尿中獲取結石成分鏡檢確認為尿酸結石意義大，尤對個別血尿酸正常者意義重大。
【并發癥】
（3）并發癥的治療
①痛風石，痛風石的治療主要基于飲食治療及應用降尿酸藥物，可聯用促尿酸排出劑和別嘌呤醇，長期堅持，并保持尿pH在6.5左右，防止腎內痛風石的再形成。成功的控制血尿酸水平，可使部分患者痛風石逐漸縮小，甚至完全消失，部分患者病情不再加重。皮下痛風石破潰需注意加用抗生素，防止繼發感染。
②慢性痛風性關節炎：治療以控制血尿酸濃度，促進體內沉積的尿酸鹽排出為原則，在飲食治療及多飲水、堿化尿液的基礎上，根據血尿酸水平選擇降尿酸藥物。保護受累的關節不受意外損害，適當進行功能鍛煉，避免關節變形和強直。
③痛風性腎病的冶療：仍以低嘌呤膳食及多飲水、堿化尿液為基礎治療，降低尿酸不宜選用促尿酸從腎臟排出的藥物，首選別嘌呤醇。腎結石過大造成尿路梗阻者，宜手術治療，保持尿道通暢，減少上尿路、腎臟的病變。合并腎盂腎炎和尿道炎者，宜選用適當抗生素及時控制感染。腎臟病變到腎功能衰竭、尿毒癥期者，與一般腎功能衰竭處理相同。
【治療概述】
藥物治療
1．止痛、減少組織炎癥反應
（1）秋水仙堿：為秋水仙球莖中提取的一種生物堿，有阻止細胞有絲分裂的作用，可抑制炎性細胞的趨化和減少炎癥因子釋放，對于急性發作的痛風關節炎具有獨特的抗炎消腫效用，可在短短數小時內緩解癥狀。不良反應主要為胃腸道反應。治療急性痛風關節炎首次劑量為1.0mg，以后每2h 0.5mg，總量不宜超過6mg（首日內）。在胃腸道反應開始出現，但尚未發生腹瀉、嘔吐時，應及時停藥，次日開始按0.5~1mg/d，維持治療1~2周，胃腸道反應重者可不用。預防復發的劑量為0.5 mg/d。該藥不影響血清尿酸水平。
（2）非甾體抗炎藥：該類藥物目前品種較多，不僅可口服亦可局部外用或納肛。主要通過抑制組織對尿酸沉積的炎性反應減輕痛風急性關節炎發作時的局部軟組織紅腫、熱痛及全身反應，對血清尿酸水平多無影口向。
消炎痛，片劑25~50mg，3~4/d，口服，注意胃腸道反應，有消化道出血傾向者忌用。消炎痛栓劑50~100mg，納肛，每晚1次，胃腸道反應小，易于耐受。1％消炎痛乳膏劑，紅腫關節外涂。
布洛芬緩釋膠囊，0.2~0.4g，3~4/d，作用維持時間較長，對腎功能無明顯影響，胃腸道反應較輕。
扶他林片劑25mg 3/d；栓劑50mg，納肛1/晚；注射劑75mg/支，肌注，1/d；l％扶他林乳膠劑，紅腫關節處外涂。該藥有輕度胃腸道反應，肝、腎功能受損或有消化道潰瘍史者慎用。
（3）解熱鎮痛藥：保泰松片劑，有強烈的抗炎作用，對尿酸的排泄有輕度促進，用于痛風急性關節炎發作歷史較長，常用劑量為0.2g，4/d。因其能引起體內水鈉滯留，在體內代謝慢，對骨髓有抑制作用，可引起粒細胞減少和貧血，胃腸道反應大，故近來隨著非甾體抗炎藥的發展已趨于二線用藥。
（4）腎上腺糖皮質激素：在急性痛風關節炎發作癥狀特別嚴重，或對秋水仙堿不耐受者，可合用潑尼松（口服，10mg，2~3/d，癥狀緩解后逐漸減量）、地塞米松（靜脈給入，2~5mg/d，連續2~3d可改口服，或換用潑尼松），以減輕組織的炎性反應。
2．降低血尿酸藥
（1）丙磺舒（probenecid）：該藥可抑制腎小管對尿酸鹽的再吸收，從而增加尿酸從腎臟的排出，適用于血尿酸高，尿尿酸排量<3.6mmol/d（<600mg/d）的痛風患者。用藥后因增加腎小管中尿酸的排出，需注意堿化尿液，避免管內尿酸結石的發生。該藥的不良反應為皮疹、白細胞減少等過敏反應，個別人可有發熱，發生率<5％。
（2）亞磺酸匹拉宗（sulfinpyrazone）：為保泰松的衍生物，可抑制腎小管對尿酸鹽的再吸收，比丙磺舒作用強。100mg，口服，3~4/d。國外報道，長期服用對消除痛風結石效果顯著，可適用于對丙磺舒過敏的痛風患者。
（3）苯溴馬隆（痛風利仙，benzbroma rone，narcaricin）：為苯丙呋喃類衍生物，通過抑制近端腎小管對尿酸的重吸收而促進尿酸的排泄，不阻撓嘌呤核苷酸的代謝。因在血中維持時間較長，僅需每日口服1次，50~100mg，即可達到治療劑量。主要通過胃腸道排出（肝內代謝，膽汁排出），適用于尿尿酸排量<3.6mmol/d的痛風患者，也可用于肌苷輕度升高的早期腎功能不全的痛風患者，偶有胃腸道反應，患者耐受性較好。
（4）別嘌呤醇：為黃嘌呤氧化酶抑制劑，可抑制次黃嘌呤轉變為黃嘌呤再轉為尿酸，從而減少了尿酸的合成；適用于自身尿酸生成過多的原發或繼發痛風患者。治療劑量為口服100~200mg，2~3/d，癥狀改善或血尿酸降至正常后可逐漸減為維持量50~100mg/d，不良反應有過敏性藥物熱和藥疹，因對肝臟和骨髓有毒性作用，服用后需監測肝功和血常規。
（5）碳酸氫鈉：為體內酸堿度調節劑，適用于尿pH<6.0的痛風患者，以升高尿pH到6.0~6.6之間，使尿液中的尿酸絕大多數處于游離狀態，易于隨尿排出體外。尤其在急性痛風性腎病，顯著高尿酸血癥或服用促進尿酸排泄藥物時，需伍用碳酸氫鈉，以防腎小管內尿酸鹽結石的形成。用藥劑量取決于尿pH值的情況，并根據尿pH值的變化調整用量，保持尿pH在6.5左右。
在應用降尿酸藥物時，需注意短期內血尿酸下降幅度不宜過大，以免導致血尿酸濃度與組織內尿酸濃度差明顯增大，誘發痛風關節炎再次急性發作。可同時合用秋水仙堿或非甾體抗炎藥，防止關節炎急性發作。
飲食治療
飲食治療目的：減少嘌呤的攝入，提供合理膳食，促進尿酸排出。
（1）低嘌呤飲食：為減少體內尿酸來源，痛風患者每日蛋白質供給量為1.5g/kg體重，每日食入嘌呤含量100~150mg，可進食谷類、蔬菜、水果、雞蛋、牛奶和適量植物油，不食用富含嘌呤的食物，如野味、動物內臟、鵝肉、海魚、肉禽、貝殼、魚及魚湯、香菇、龍須菜、菠菜、菜花、芹菜、青葉菜、扁豆、豌豆等。痛風間歇期，血尿酸控制好者可食少許肉類。食物嘌呤含量參見表16-15。
（2）多飲水：以清水為主，飲水量以保證每日尿量>2升為宜。
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